Kommentar zu Posteriorer lumbaler Facettengelenkersatz bei Spondylolisthese

Die Fusion der Lendenwirbelsäule bei degenerativer Olisthesis und Spinalkanalstenose scheint nicht mehr alternativlos zu sein. Man kann auch durch eine alleinige Dekompression zufriedenstellende Ergebnisse erreichen [1]. Es ist aber mit einer höheren Rate an Reoperationen gegenüber zusätzlich fusionierten Patienten zu rechnen [1] [2]. Wer auf eine ausgedehnte Dekompression nicht verzichten und eine dadurch bedingte Instabilität vermeiden will, kann das Segment alternativ auch dynamisch stabilisieren [3]. Dynamische Systeme versprechen eine günstigere Kraftverteilung auf benachbarte Segmente.

Trotz langjähriger Erfahrung haben sich dynamische Systeme aber bisher nicht durchgesetzt. Zu groß ist die Sorge vor einer Implantatelockerung. Darüber hinaus ist eine Korrektur der Olisthesis mittels dynamischer Systeme nicht bzw. nur sehr eingeschränkt möglich. Das kann wiederum zu einem suboptimalen sagittalen Alignment führen. In anderen Studiengruppen konnte man einen Lordoseverlust nach OP mit dem TOPS beobachten [4]. Allerdings gibt es kaum Studien hoher Qualität mit ausreichend Probanden, welche die Inzidenz der Anschlussdegeneration oder Materiallockerung auch langfristig sauber herausgearbeitet hätten.

Ein Implanateversagen wird im Wesentlichen in den ersten zwei Jahren nach OP beobachtet. In der vorliegenden Studie waren aber nur in 2,9% der Fälle implantate-bedingte Revisionen notwendig; deutlich seltener als in der Fusionsgruppe (6,3%). In der multizentrischen Dynorfuse-Studie konnte eine Materiallockerung in nur 3,1% der Fälle innerhalb eines Untersuchungszeitraums von 24 Monaten festgestellt werden und unterschied sich ebenfalls nicht wesentlich von der Fusionsgruppe [3]. Dynamische Systeme scheinen also zu weniger Materiallockerungen zu führen als erwartet. Da sie aber über Jahre funktionieren müssen, bleibt die Rate an Materialversagen über einen langen Zeitraum ein spannendes Thema. Zudem werden auch beim Einsatz dynamischer Systeme in rund 50% der Fälle nach 2 Jahren knöchern durchbaute Facettengelenke beobachtet [5], sodass langfristig ähnliche Effekte auf die Nachbarsegmente wie nach einer Fusion zu erwarten sind. In der vorliegenden Studie wurden Röntgen-Bilder und keine CT-Kontrollen angefertigt. Daher bleibt eine zuverlässige Einschätzung eines Lockerungssaums eingeschränkt. Klinisch relevante Materialprobleme beobachtete man aber offenbar in nur wenigen Fällen.

Die biomechanisch günstigere Kraftverteilung der Facettenersatzsysteme verspricht eine zuverlässige Alternative zur Fusion, und die Ergebnisse der vorliegenden Studie liefern ermutigende Ergebnisse. Patienten, die unter einer Claudicatio spinalis leiden, können durch die Dekompression und Versorgung mit dem TOPS mindestens genauso gut profitieren wie durch eine TLIF. Obwohl eine Industrie-gesponsorte Studie einen bekannten Bias-Faktor mit sich bringt, sind die multizentrischen Daten dieser FDA-Implantate-Studie nicht von der Hand zu weisen. Die fehlende oder unzureichende Korrektur eines Olisthesis und die daraus folgende Wirkung auf das komplexe Gesamtgefüge Wirbelsäule, die langfristige Inzidenz des Materialversagens und der tatsächliche Einfluss auf die Anschlussdegeneration/-erkrankung müssen in der Zukunft genau beobachtet werden.

Publication History

Article published online:
24 October 2023

• Literatur

• 1 Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW. et al. Decompression with or without Fusion in Degenerative Lumbar Spondylolisthesis. N Engl J Med 2021; 385: 526-538 DOI: 10.1056/NEJMoa2100990. (PMID: 34347953)
• 2 Ghogawala Z, Benzel EC, Heary RF. et al. Cervical spondylotic myelopathy surgical trial: randomized, controlled trial design and rationale. Neurosurgery 2014; 75: 334-346 DOI: 10.1227/NEU.0000000000000479. (PMID: 24991714)
• 3 Meyer B, Thomé C, Vajkoczy P. et al. Lumbar dynamic pedicle-based stabilization versus fusion in degenerative disease: a multicenter, double-blind, prospective, randomized controlled trial. J Neurosurg Spine 2022; DOI: 10.3171/2022.2.SPINE21525.
• 4 Pinter ZW, Freedman BA, Nassr A. et al. A Prospective Study of Lumbar Facet Arthroplasty in the Treatment of Degenerative Spondylolisthesis and Stenosis: Results from the Total Posterior Spine System (TOPS) IDE Study. Clin Spine Surg 2023; 36: E59-E69
• 5 Fay LY, Huang W-C, Chang C-C. et al. Unintended facet fusions after Dynesys dynamic stabilization in patients with spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2018; 30: 353-361