Entwicklung und Implementierung einer ernährungsmedizinischen Strategie zur optimierten Versorgung von Patienten mit Mangelernährung in einem Großklinikum

Zusammenfassung

Hintergrund Mangelernährung bei hospitalisierten Patienten ist ein relevantes Problem unterschätzten Ausmaßes mit negativen Auswirkungen auf das Überleben und den Behandlungserfolg bei einer Vielzahl von chirurgischen Krankheitsbildern. Zwischen dem in Leitlinien definierten Versorgungsanspruch und der klinischen Realität besteht oftmals eine Diskrepanz. Hauptursache ist die mangelhafte Etablierung ernährungsmedizinischer Strukturen als integraler Bestandteil der Regelversorgung im klinischen Alltag. Die notwendige Weiterentwicklung dieser Strukturen ist durch knappe Ressourcen, aber möglicherweise im Einzelfall auch durch mangelndes Problembewusstsein erschwert, sodass Praxisrelevanz und Machbarkeit im Hinblick auf die örtlichen Gegebenheiten die entscheidenden Kriterien für eine nachhaltige Verbesserung sind.

Methoden Dargestellt wird am Beispiel eines Großklinikums, welche institutionellen und prozeduralen Maßnahmen zur Implementierung einer ernährungsmedizinischen Gesamtstrategie durchgeführt werden mussten. Es wird in die zugrunde liegende ernährungsmedizinische Methodik eingeführt sowie anhand von 4 Projekten die konkrete Implementierung im klinischen Alltag veranschaulicht.

Ergebnisse Mit der hier vorgestellten Systematik konnten an einem Großklinikum innerhalb eines Jahreszeitraumes die Strukturen geschaffen werden, um Malnutrition im stationären Setting zu erfassen, eine ernährungsmedizinische Komplexbehandlung durchführen zu können und durch fortlaufende und zukünftige Projektinitiativen die Ernährungssituation hospitalisierter Patienten fortlaufend zu verbessern.

Zusammenfassung Die hier dargestellte, am Universitätsklinikum Bonn erfolgreich eingeführte ernährungsmedizinische Gesamtstrategie kann als Modellerfahrung für Kliniken dienen, die eine Verbesserung der ernährungsmedizinischen Versorgungslage und damit der Behandlungsqualität bei ihren Patienten erwirken wollen.

Abstract

Background Malnutrition in hospitalised patients is an important and underestimated problem, with a negative impact on outcome and survival – not only in surgical patients. There is a discrepancy between optimal treatment as defined in relevant guidelines on clinical nutrition and the clinical reality. The Main reason for this discrepancy is the lack of established structures for nutrition medicine as an integral part of clinical routines. The necessary structural development is impaired mainly by the lack of resources, but in isolated cases also by the lack of appreciation of the problem. Therefore, practicability and feasibility with regard to local conditions are pivotal for sustainable improvement in a nutrition strategy in hospitalised patients.

Methods We describe the institutional and procedural measures taken at a tertiary referral centre to implement a nutrition medicine strategy. The underlying nutrition medicine methodology and definitions are introduced and practical implementation at our centre is illustrated by four examples of ongoing projects.

Results Using the described systematics, structural changes were implemented at our centre within one year that allowed malnutrition screening, the treatment of patients with complex nutritional care and improvements in the nutritive status of hospitalised patients by ongoing and future project initiatives.

Summary The successfully implemented structural change at the University Hospital of Bonn described here may serve as a modular example for other hospitals striving to improve clinical nutrition and outcome in hospitalised patients.

Schlüsselwörter

Mangelernährung - Ernährungsmedizin - Outcome - Frailty - Prähabilitation

Key words

malnutrition - nutrition medicine - outcome - frailty - prehabilitation

Publication History

Article published online:
21 June 2021

• Literatur

• 1 Deutsche Gesellschaft für Ernährung. 14. DGE-Ernährungsbericht Vorveröffentlichung Kapitel 2. Bonn 2019. Im Internet (Stand: 26.04.2021): https://www.dge.de/fileadmin/public/doc/ws/dgeeb/14-dge-eb/14-DGE-EB-Vorveroeffentlichung-Kapitel2.pdf
• 2 Garth AK, Newsome CM, Simmance N. et al. Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet 2010; 23: 393-401 DOI: 10.1111/j.1365-277X.2010.01058.x.
• 3 Tumorzentrum München. Hauner H, Martignoni M. Ernährung in der Onkologie. Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Germering bei München: W. Zuckschwerdt; 2018
• 4 Davis JL, Selby LV, Chou JF. et al. Patterns and Predictors of Weight Loss After Gastrectomy for Cancer. Ann Surg Oncol 2016; 23: 1639-1645 DOI: 10.1245/s10434-015-5065-3.
• 5 Suzuki S, Kanaji S, Yamamoto M. et al. Controlling Nutritional Status (CONUT) Score Predicts Outcomes of Curative Resection for Gastric Cancer in the Elderly. World J Surg 2019; 43: 1076-1084 DOI: 10.1007/s00268-018-04889-6.
• 6 Bozzetti F, Gianotti L, Braga M. et al. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007; 26: 698-709 DOI: 10.1016/j.clnu.2007.06.009.
• 7 Zhang B, Najarali Z, Ruo L. et al. Effect of Perioperative Nutritional Supplementation on Postoperative Complications-Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg 2019; 23: 1682-1693 DOI: 10.1007/s11605-019-04173-5.
• 8 Burden S, Todd C, Hill J. et al. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; (11) CD008879 DOI: 10.1002/14651858.CD008879.pub2.
• 9 Pirlich M, Schütz T, Norman K. et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-572 DOI: 10.1016/j.clnu.2006.03.005.
• 10 Mrdutt MM, Papaconstantinou HT, Robinson BD. et al. Preoperative Frailty and Surgical Outcomes Across Diverse Surgical Subspecialties in a Large Health Care System. J Am Coll Surg 2019; 228: 482-490 DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.12.036.
• 11 Herbert G, Perry R, Andersen HK. et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2019; (07) CD004080 DOI: 10.1002/14651858.CD004080.pub4.
• 12 Weimann A, Braga M, Carli F. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650 DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.
• 13 Weimann A, Breitenstein S, Breuer J. et al. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES, der AKE, der DGCH, der DGAI und der DGAV. Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e155-e197 DOI: 10.1055/s-0033-1359887.
• 14 Adiamah A, Skořepa P, Weimann A. et al. The Impact of Preoperative Immune Modulating Nutrition on Outcomes in Patients Undergoing Surgery for Gastrointestinal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg 2019; 270: 247-256 DOI: 10.1097/SLA.0000000000003256.
• 15 Lang P-O, Michel J-P, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009; 55: 539-549 DOI: 10.1159/000211949.
• 16 Neuman HB, Weiss JM, Leverson G. et al. Predictors of short-term postoperative survival after elective colectomy in colon cancer patients ≥ 80 years of age. Ann Surg Oncol 2013; 20: 1427-1435 DOI: 10.1245/s10434-012-2721-8.
• 17 Hall DE, Arya S, Schmid KK. et al. Association of a Frailty Screening Initiative With Postoperative Survival at 30, 180, and 365 Days. JAMA Surg 2017; 152: 233-240 DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4219.
• 18 Lin H-S, Watts JN, Peel NM. et al. Frailty and post-operative outcomes in older surgical patients: a systematic review. BMC Geriatr 2016; 16: 157 DOI: 10.1186/s12877-016-0329-8.
• 19 de Hert S, Staender S, Fritsch G. et al. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery: Updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2018; 35: 407-465 DOI: 10.1097/EJA.0000000000000817.
• 20 Statistisches Bundesamt. Bevölkerung im Wandel: Annahmen und Ergebnisse der 14. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden: Statistisches Bundesamt; 2019. Im Internet (Stand: 26.04.2021): https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressekonferenzen/2019/Bevoelke-rung/pressebroschuere-bevoelkerung.pdf?__blob=publicationFile
• 21 Maike Fedders. Kodierung der Mangelernährung (ME) und der künstlichen Ernährung im G-DRG-System 2015 und Möglichkeiten der Transformation in additive Erlöse. Im Internet (Stand: 17.01.2021): https://www.adka.de/index.php?eID=dumpFile&t=f&f=1245&token=e0d3931427c2066b37520ac5f0a1942c659357b1
• 22 DIMDI – OPS Version 2019 (15.08.2019). Im Internet (Stand: 26.04.2021): https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2019/block-8-97…8-98.htm
• 23 Vorstand des Universitätsklinikums Bonn. Geschaeftsbericht_UKB_2019–2020-07-02. Im Internet (Stand: 26.04.2021): https://www.ukbonn.de/C12582D3002FD21D/vwLookupDownloads/Geschaeftsbericht_UKB_2019-2020-07-02.pdf/$FILE/Geschaeftsbericht_UKB_2019-2020-07-02.pdf
• 24 Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L. et al. Managing the patient journey through enteral nutritional care. Clin Nutr 2006; 25: 187-195 DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.013.
• 25 Valentini L, Volkert D, Schütz T. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: 97-111 DOI: 10.1055/s-0032-1332980.
• 26 Gibbs J, Cull W, Henderson W. et al. Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity: results from the National VA Surgical Risk Study. Arch Surg 1999; 134: 36-42 DOI: 10.1001/archsurg.134.1.36.
• 27 Campillo B, Paillaud E, Uzan I. et al. Value of body mass index in the detection of severe malnutrition: influence of the pathology and changes in anthropometric parameters. Clin Nutr 2004; 23: 551-559 DOI: 10.1016/j.clnu.2003.10.003.
• 28 Santilli V, Bernetti A, Mangone M. et al. Clinical definition of sarcopenia. Clin Cases Miner Bone Metab 2014; 11: 177-180
• 29 Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J. et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019; 48: 16-31 DOI: 10.1093/ageing/afy169.
• 30 Lee K, Shin Y, Huh J. et al. Recent Issues on Body Composition Imaging for Sarcopenia Evaluation. Korean J Radiol 2019; 20: 205-217 DOI: 10.3348/kjr.2018.0479.
• 31 Norman K, Stobäus N, Gonzalez MC. et al. Hand grip strength: outcome predictor and marker of nutritional status. Clin Nutr 2011; 30: 135-142 DOI: 10.1016/j.clnu.2010.09.010.
• 32 Schlüssel MM, dos Anjos LA, de Vasconcellos MT. et al. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: a population-based study. Clin Nutr 2008; 27: 601-607 DOI: 10.1016/j.clnu.2008.04.004.
• 33 Flood A, Chung A, Parker H. et al. The use of hand grip strength as a predictor of nutrition status in hospital patients. Clin Nutr 2014; 33: 106-114 DOI: 10.1016/j.clnu.2013.03.003.
• 34 Sato S, Nagai E, Taki Y. et al. Hand grip strength as a predictor of postoperative complications in esophageal cancer patients undergoing esophagectomy. Esophagus 2018; 15: 10-18 DOI: 10.1007/s10388-017-0587-3.
• 35 Mahalakshmi VN, Ananthakrishnan N, Kate V. et al. Handgrip strength and endurance as a predictor of postoperative morbidity in surgical patients: can it serve as a simple bedside test?. Int Surg 2004; 89: 115-121
• 36 Cooper R, Kuh D, Hardy R. Objectively measured physical capability levels and mortality: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c4467 DOI: 10.1136/bmj.c4467.
• 37 Arends J, Bertz H, Bischoff S. et al. S3-Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (DGEM) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE). Aktuel Ernahrungsmed 2015; 40: e1-e74 DOI: 10.1055/s-0035-1552741.
• 38 Khalil SF, Mohktar MS, Ibrahim F. The theory and fundamentals of bioimpedance analysis in clinical status monitoring and diagnosis of diseases. Sensors (Basel) 2014; 14: 10895-10928 DOI: 10.3390/s140610895.
• 39 Wirth R, Miklis P. Die Bioelektrische Impedanzanalyse in der Diagnostik der Malnutrition. Phasenwinkel korreliert mit Parametern des Ernährungsstatus geriatrischer Patienten. Z Gerontol Geriatr 2005; 38: 315-321 DOI: 10.1007/s00391-005-0330-x.
• 40 Norman K, Stobäus N, Pirlich M. et al. Bioelectrical phase angle and impedance vector analysis–clinical relevance and applicability of impedance parameters. Clin Nutr 2012; 31: 854-861 DOI: 10.1016/j.clnu.2012.05.008.
• 41 Kyle UG, Genton L, Pichard C. Low phase angle determined by bioelectrical impedance analysis is associated with malnutrition and nutritional risk at hospital admission. Clin Nutr 2013; 32: 294-299 DOI: 10.1016/j.clnu.2012.08.001.
• 42 Grundmann O, Yoon SL, Williams JJ. The value of bioelectrical impedance analysis and phase angle in the evaluation of malnutrition and quality of life in cancer patients–a comprehensive review. Eur J Clin Nutr 2015; 69: 1290-1297 DOI: 10.1038/ejcn.2015.126.
• 43 Norman K, Stobäus N, Zocher D. et al. Cutoff percentiles of bioelectrical phase angle predict functionality, quality of life, and mortality in patients with cancer. Am J Clin Nutr 2010; 92: 612-619 DOI: 10.3945/ajcn.2010.29215.
• 44 Kyle UG, Bosaeus I, de Lorenzo AD. et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23: 1430-1453 DOI: 10.1016/j.clnu.2004.09.012.
• 45 Yu B, Park KB, Park JY. et al. Bioelectrical Impedance Analysis for Prediction of Early Complications after Gastrectomy in Elderly Patients with Gastric Cancer: the Phase Angle Measured Using Bioelectrical Impedance Analysis. J Gastric Cancer 2019; 19: 278-289 DOI: 10.5230/jgc.2019.19.e22.
• 46 Barbosa-Silva MCG, Barros AJD. Bioelectric impedance and individual characteristics as prognostic factors for post-operative complications. Clin Nutr 2005; 24: 830-838 DOI: 10.1016/j.clnu.2005.05.005.
• 47 Mullie L, Obrand A, Bendayan M. et al. Phase Angle as a Biomarker for Frailty and Postoperative Mortality: The BICS Study. J Am Heart Assoc 2018; 7: e008721 DOI: 10.1161/JAHA.118.008721.
• 48 Mueller C, Compher C, Ellen DM. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35: 16-24 DOI: 10.1177/0148607110389335.
• 49 Biesalski HK, Grimm P, Nowitzki-Grimm S. Taschenatlas Ernährung. 8. Aufl.. Stuttgart: Thieme; 2020
• 50 Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R. et al. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34: 335-340 DOI: 10.1016/j.clnu.2015.03.001.
• 51 Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE), Österreichische Gesellschaft für Ernährung (ÖGE), Schweizerische Gesellschaft für Ernährung (SGE). Hrsg. D-A-C-H-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 2. Aufl., 4. aktualisierte Ausgabe. Bonn: Deutsche Gesellschaft für Ernährung; 2018
• 52 Harris JA, Benedict FG. A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proc Natl Acad Sci U S A 1918; 4: 370-373 DOI: 10.1073/pnas.4.12.370.
• 53 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O. et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336 DOI: 10.1016/S0261-5614(02)00214-5.
• 54 Kondrup J, Allison SP, Elia M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-421 DOI: 10.1016/S0261-5614(03)00098-0.
• 55 Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. et al. What is subjective global assessment of nutritional status?. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13 DOI: 10.1177/014860718701100108.
• 56 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64 DOI: 10.1016/j.clnu.2016.09.004.
• 57 Kluthe R, Dittrich A, Everding R. et al. Das Rationalisierungsschema 2004 des Bundesverbandes Deutscher Ernährungsmediziner (BDEM) e.V., der Deutschen Adipositas Gesellschaft e.V., der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin (DAEM) e.V., der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) e.V., der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e.V., des Verbandes der Diätassistenten – Deutscher Bundesverband (VDD) e.V. und des Verbandes der Diplom-Oecotrophologen (VDO E) e.V. Aktuel Ernahrungsmed 2004; 29: 245-253 DOI: 10.1055/s-2004-828365.
• 58 Hauner H, Beyer-Reiners E, Bischoff G. et al. Leitfaden Ernährungstherapie in Klinik und Praxis (LEKuP). Aktuel Ernahrungsmed 2019; 44: 384-419 DOI: 10.1055/a-1030-5207.
• 59 Nilsen P, Seing I, Ericsson C. et al. Characteristics of successful changes in health care organizations: an interview study with physicians, registered nurses and assistant nurses. BMC Health Serv Res 2020; 20: 147 DOI: 10.1186/s12913-020-4999-8.
• 60 Ko FC. Preoperative Frailty Evaluation: A Promising Risk-stratification Tool in Older Adults Undergoing General Surgery. Clin Ther 2019; 41: 387-399 DOI: 10.1016/j.clinthera.2019.01.014.
• 61 Wagner D, DeMarco MM, Amini N. et al. Role of frailty and sarcopenia in predicting outcomes among patients undergoing gastrointestinal surgery. World J Gastrointest Surg 2016; 8: 27-40 DOI: 10.4240/wjgs.v8.i1.27.