Glukosemessung mit CGM und nichts anderes?

Als wir gebeten wurden, eine Ausgabe zum Thema Glukosemessung zu gestalten, war uns sofort klar, dass dabei ein beliebig umfangreiches Heft entstehen könnte. Schließlich hat die Glukosemessung einen enormen Einfluss auf die Therapie, insbesondere auf die von mit Insulin behandelten Patienten. Aber bei genauerer Überlegung, was derzeit in diesem Bereich aktuell am interessantesten sein könnte, stellte sich das kontinuierliche Glukosemonitoring (CGM) als die derzeit wesentlichste Methode heraus. Es ist nicht etwa so, dass die Blutglukoseselbstmessung (SMBG) keine interessanten Aspekte bieten würde. Die SMBG hat eine große Entwicklung hinter sich, sie ist zweifellos eine Erfolgsstory und hat einen Paradigmenwechsel in der Diabetologie gebracht! Jedoch ist hier ein weitgehend zufriedenstellender Entwicklungsstand erreicht.

Und beim CGM? Der aktuelle Entwicklungszustand ist hier vielleicht mit dem Stand zu beschreiben, den die Blutglukosemessung hatte, als es den Reflolux-Teststreifen gab. Das war der Ausgangspunkt einer stürmischen Entwicklung. Das CGM hat sicher sogar ein noch größeres Entwicklungspotenzial, welches durch seinen großen Einfluss auf das Diabetesmanagement noch verstärkt wird. Immerhin dient das CGM nicht allein der Therapieunterstützung, sondern auch der Therapiesteuerung: als essenzieller Bestandteil bei der automatisierten Insulinabgabe in AID-Systemen (automatic insulin delivery) und als Datenlieferant für Therapie-Entscheidungssysteme. Das CGM ist damit ein Treiber der Digitalisierung und es bringt ebenfalls einen Paradigmenwechsel in der Diabetologie. Die vollständige Erfassung der Glukosedaten liefert Parameter zur Auswertung, die ein umfassenderes Bild der Glukoseregulation zulassen, als es vor dem CGM bekannt war. Ein Parameter wie der Anteil der Zeit im Zielbereich („Time in Range“ (TiR)) kommt damit in die Position eines Zielparameters.

„Der König ist tot, es lebe der König“ – dass mit der Datenvielfalt von CGM der HbA_1c als Goldstandard infrage gestellt wird, ist naheliegend. Die TiR unbedingt als Alternative zum HbA_1c zu sehen ist zumindest kontrovers zu diskutieren. Immerhin ist der HbA_1c eine vom CGM unabhängige Messmethode. Zu beachten ist aber auch, dass es eine Menge Diskussionen um die Limitierungen des HbA_1c-Wertes gibt. Warum soll die TiR nun gerade mit einem Parameter korreliert werden, dessen Limitierungen den Diabetesexperten bewusst sind? Sicher ist es eine Motivation, Bekanntes weiter fortzuführen. Aber was heißt das in diesem Fall? Eine gute Korrelation zum HbA_1c wird positiv wahrgenommen, eine schlechte Korrelation sagt aus, dass der HbA_1c nicht stimmt? Es ist also Vorsicht geboten die beiden Parameter als Alternative zueinander zu sehen. Eher sollten sie gemeinsam betrachtet werden. Es ist gut, für die tägliche Praxis Parameter zu haben, die schnell zu erhalten und zu interpretieren sind. Vereinfachung ja, Versimplifizierung nein, denn auch in der Medizin gilt es, einem wissenschaftlichen Anspruch gerecht zu werden, auch in der Alltagsroutine der Patientenbetreuung.

Eine ähnliche Thematik findet sich bei dem AGP, dem ambulanten Glukoseprofil. Es unterstützt wirkungsvoll die schnelle Interpretation von Glukoseprofilen aus CGM-Daten. Der medizinische Betreuer bekommt sofort einen ersten Überblick. Doch daraus muss er eine Hypothese ableiten und die Entscheidung darüber, ob diese richtig ist oder nicht, bedarf einer tiefgreifenderen Betrachtung, also der Analyse weiterer Darstellungen in der Software. Das ist nun wegen des AGP nicht mehr sehr zeitaufwendig, aber trotzdem oft notwendig. Bleibt man bei der Hypothese stehen, deklariert diese schon als These, so können daraus Fehleinschätzungen entstehen. Dann wäre die gewünschte Vereinfachung ebenfalls eine Versimplifizierung. Der umfassende Informationsgehalt der CGM-Profile würde der irrtümlichen Einfachheit geopfert. Über alle diese Themen berichtet nun das vorliegende Heft.