Fragen für die Facharztprüfung

Gleichgewichtssinn

Sprechen Sie über die Operationsschritte einer Exstirpation der Glandula submandibularis!

Antwort: Die Exstirpation der Glandula submandibularis erfolgt in der Regel in Allgemeinnarkose. Der Patient wird mit leicht überstrecktem, zur Gegenseite gedrehtem Kopf gelagert. Bei Bedarf kann ein Fazialismonitoring durchgeführt und die Elektroden dafür in die Gesichtsmuskulatur eingestochen und fixiert werden. Der Hautschnitt wird mittels Hautmarker vorgezeichnet und diese Region zur Minimierung von Blutungen mit einem Lokalanästhetikum mit Adrenalinzusatz unterspritzt. Die Hautinzision erfolgt 2 Querfinger unterhalb des Unterkiefers, etwa 4–5 cm lang bis zum Vorderrand des M. sternocleidomastoideus. Nach Möglichkeit sollte der Schnitt in hier meist schon vorhandene Faltenlinien gelegt werden. Nach Durchtrennung von Kutis, Subkutis und Platysma wird die Drüse dargestellt.

Am Hinterrand der Drüse wird die Vena facialis aufgesucht, unterbunden und nach kranial von der Drüse abpräpariert. Die Arteria facialis wird am Oberrand der Drüse neben der V. facialis aufgesucht und möglichst drüsennah ligiert. Die ligierten Gefäßstümpfe werden nach oben geschlagen und so der Ramus marginalis (der beide Gefäße kreuzt) geschont. Zur zusätzlichen Schonung des Ramus marginalis sollte möglichst wenig Zug oder Druck (Cave: scharfer Haken oder Wundsperrer) auf diesen Bereich ausgeübt werden. Bei postentzündlichen Veränderungen mit erschwerter Präparation oder bei Tumoren der Gl. submandibularis kann das Fazialismonitoring zur Kontrolle der Nervenfunktion bei der Präparation hilfreich sein.

Die Drüse wird vom Hinterrand kommend aus der Submandibularloge stumpf ausgelöst. Der M. digastricus wird dargestellt und die A. facialis an ihrem Eintritt in die Drüse ligiert.

Durch stumpfe Präparation wird die Drüse im Bereich des Vorderrandes vom M. mylohyoideus gelöst. Kranial des M. digastricus stellt sich der N. hypoglossus dar.

Nach vorwiegend stumpfem Auslösen der Drüse in Richtung Mundboden wird der Ausführungsgang identifiziert. Am Gang in Richtung Mundboden wird der N. lingualis dargestellt. Der Nerv kann durch das Mobilisieren der Drüse vorverlagert sein und sollte vor Durchtrennung des Ganges sicher identifiziert werden. Der Ausführungsgang wird dann abgeklemmt, die Drüse abgesetzt und der Gang unterbunden. Bei Sialolithiasis sollte vor Unterbindung der Gang bimanuell im Bereich des Mundbodens palpiert werden, um im Gang verbliebene oder verlagerte Steine nicht zu übersehen. Bei Bedarf kann der Gang auch endoskopiert werden.

Nach Legen einer Redondrainage erfolgen die Naht des Platysmas, die Subkutan- und Hautnaht sowie ein leichter Druckverband.