48-jähriger Patient mit Schwarzverfärbung des Stuhls

Teerstuhl, Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt.

Zeichen der oberen Gastrointestinalblutung:

• Hämatemesis

• Meläna

• Zeichen des hämorrhagischen Schocks

Blutungen oberhalb des Treitz-Bandes führen zu einer Schwarzverfärbung des Stuhls

Rasches Auffinden der Blutungsquelle und Blutstillung.

Die Hauptkomplikationen der oberen gastrointestinalen Blutung, die das Leben des Patienten gefährden, sind der hämorrhagische Schock und die Aspirationspneumonie durch Blutung und Erbrechen. Hieraus ergibt sich die Reihenfolge der Primärversorgung:

• hämodynamische Stabilisierung

• Aufrechterhaltung einer suffizienten Atmung

• Identifizierung der Blutungsquelle und Blutstillung

• Verhinderung der Rezidivblutung

Auffinden der Blutungsquelle in 95 %, endoskopische Blutstillung in 90 % der Fälle.

Obere Gastrointestinalblutung:

• endoskopische Identifizierung der Blutungsquelle in 95 %

• endoskopische Blutstillung in 90 %

• Cave: Rezidivblutung (Gefahr besonders hoch bei spritzender arterieller Blutung und sichtbarem Gefäßstumpf).

Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni.

Häufigkeit der Ursachen der oberen Gastrointestinalblutung:

• Ulcus duodeni und ventriculi 50 %

• Varizen 15 – 20 %

• Ösophagitis 5 – 10 %

• Mallory-Weiss-Syndrom < 5 %

• seltenere Ursachen: Erosionen, Angiodysplasien, Ulcus Dieulafoy, Hämangiom, Neoplasma

Herzfrequenz über 100/min, systolischer Blutdruck unter 100 mmHg, kühle Akren, kalter Schweiß, Eintrübung.

Die typische Symptomatik kann maskiert werden durch Betablocker, vasovagale Bradykardie und einen vorbestehenden Hypertonus.

Frühzeitige Anlage zweier großlumiger Venenzugänge, Volumengabe, Blutabnahme für die „Notfallroutine“: Blutgruppe, Kreuzblut, Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte.

Fortsetzung der Vorbereitung zur Endoskopie, Intubation, dann Endoskopie.

Indikationen zur Intubation vor Endoskopie bei oberer Gastrointestinalblutung:

• manifester hämorrhagischer Schock

• somnolenter Patient

• nicht kooperationsfähiger Patient

Operationsindikation stellen, Chirurgen benachrichtigen, die Operation hat in dieser Situation Vorrang vor der Endoskopie.

Operationsindikation bei oberer Gastrointestinalblutung:

• nicht beherrschbarer Schockzustand

• Rezidivblutung bei bekanntem Ulkus an der Hinterwand des Bulbus duodeni

• Rezidivblutung bei hohem Lebensalter und Komorbidität

• Rezidivblutung bei hoher initialer Blutungsaktivität

Medikamentöse Behandlung, Ballonsonden, Injektionen, Clips, thermische Verfahren, Ligaturen, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS).

Blutstillungsverfahren:

• Bei Ösophagusvarizen und Fundusvarizenblutung:

  • medikamentös: Terlipressin plus Nitrat

  • Ballontamponade

  • endoskopische Therapie: Ligatur

  • TIPS

  • Operation

• Bei Ulkusblutung:

  • medikamentöse Behandlung: Protonenpumpenhemmer (als alleinige Behandlung ungeeignet)

  • endoskopische Verfahren: Injektion von Adrenalin, physiologischer Kochsalzlösung, Polidocanol, Fibrinkleber; Hämoclips

  • thermische Verfahren: Laser, Elektrokoagulation, Argonplasmakoagulation

Die Forrest-Klassifikation.

Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung:

• Stadium I: aktive Blutung

• Stadium Ia: pulsierende Blutung

• Stadium Ib: Sickerblutung

• Stadium II: Blutungsstigmata ohne aktive Blutung

• Stadium IIa: Stadium sichtbarer Gefäßstumpf

• Stadium IIb: aufsitzendes Koagel

• Stadium IIc: Hämatin auf dem Ulkusgrund

• Stadium III: Ulkusgrund ohne Blutungsstigmata

Behandelt werden die Stadien I–IIa. Ein aufsitzendes Koagel wird abgespült, wenn dann eine aktive Blutung gesehen wird oder ein Gefäßstumpf, wird endoskopisch behandelt. Wenn das Koagel nicht abspülbar ist oder nach dem Abspülen ein Hämatinbelag sichtbar ist, wird nicht behandelt.

Ligaturbehandlung.

Die Ligaturbehandlung ist die Methode der Wahl bei blutenden Ösophagusvarizen.

Der obere Gastrointestinaltrakt, Magen und Duodenum.

90 % aller gastrointestinalen Blutungen liegen im Ösophagus, Magen und Duodenum.

8 – 9 % sind im Kolon lokalisiert.

Nur 1 – 2 % liegen im Dünndarm.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt.

Hierbei wird über einen transjugulären Zugang ein Shunt zwischen Lebervene und Pfortader hergestellt.

Intensivstation.

Indikation zur Aufnahme auf eine Intensivstation bei Ulkusblutung:

• aktive Blutung

• Gefahr einer Rezidivblutung

• hämodynamische Instabilität

• portale Hypertension

• relevante Komorbidität

• Gerinnungsstörung

Medikamentöse Behandlung, Ligaturbehandlung, Sklerosierungsbehandlung, TIPS, Shuntanlage.

Die Therapie der Wahl zur Prävention der Rezidivblutung besteht in der Gabe von Betablockern oder einer Ligaturbehandlung. Als Alternative steht die Sklerosierung zur Verfügung. Nur bei Versagen dieser Behandlungen sollte die TIPS- oder Shuntanlage erwogen werden.

Betablocker.

Invasive Verfahren (Sklerosierungsbehandlung oder Ligaturbehandlungen) werden zur Prävention der Erstblutung nicht durchgeführt, der Nutzen ist nicht belegt.

Nein.

Der Wert einer alleinigen Behandlung mit PPI ist nicht belegt. Diese wird trotzdem zusätzlich vorgenommen. Bei Helicobacter-Nachweis wird eine Eradikationsbehandlung durchgeführt, hierdurch kann das Risiko der Rezidivblutung deutlich gemindert werden.