Tratamento fisioterapêutico no trismo radioinduzido após câncer de cabeça e pescoço: relato de caso

Descritores:

Neoplasias de cabeça e pescoço/radioterapia - Trismo - Fisioterapia - Qualidade de vida

Keywords:

Head and neck neoplasms/radiotherapy - Trismus - Physical therapy Modalities - Quality of life

INTRODUÇÃO

O câncer de cabeça e pescoço (CCeP) compreende os tumores malignos que se manifestam na cavidade oral (lábios, língua, assoalho bucal e palato duro), faringe (orofaringe, hipofaringe e nasofaringe), laringe, porção cervical do esôfago, seios paranasais, glândulas salivares, tireoide, paratireoide e pele. Em relação às areas acometidas, 40% ocorrem na cavidade oral, 15% na faringe, 25% na laringe e o restante nas demais éreas.[(1)] A maioria dos casos de CCeP são do tipo carcinoma epidermoide.[(2)]

A nível mundial, o CCeP é considerado um problema de saúde pública[1],[3]. Além de representar altas taxas de incidência e prevalência, também é responsável por baixos indices de sobrevida.([3],[4])

O desenvolvimento do CCeP resulta de fatores ambientais e genéticos, tendo como principais fatores de risco o tabagismo, o etilismo e o papilomavirus humano (HPV). Além disso, é mais predominante no sexo masculino e na populaçâo idosa.[(2)]

Em função da sua localização anatômica, as neoplasias de cabeça e pescoço podem desencadear alterações importantes em relação à alimentação, comunicação e convívio social dos pacientes e consequentemente transtornos psicológicos e alterações nas atividades diarias e qualidade de vida.([1],[3],[4])

Embora existam progressos nas terapias oncoló-gicas, o tratamento para neoplasias ainda é fundamentado em cirurgia (CR), radioterapia (RT) e quimioterapia (QT), podendo estas serem utilizadas de forma associada ou isoladamente.([1],[3],[5])

A RT, por sua vez, prejudica o sistema estomatog-nático de maneira bastante significativa. Os danos dos raios ionizantes acometem a mucosa oral, as glândulas salivares, os ossos maxilares, a articulação temporomandibular (ATM), a dentiçâo e a musculatura mastigatöria e acessória da cabeça e pescoço. ([3]) Além disso, a RT pode causar efeitos adversos como a dermatite, mucosite, disgeusia, xerostomia, osteorradionecrose, caries de radiaçâo e trismo.[(5)]

O termo trismo é geralmente descrito como uma contração dos músculos mastigatórios, que incluem masseter, temporal ou pterigoideos que tem por consequência uma diminuição da abertura bucal.[(3)] O trismo radioinduzido, é proveniente da fibrose dos músculos mastigatórios, quando estes estão inclusos na área irradiada e sua incidência varia entre 38% e 42%.[(6)] Pacientes com câncer de nasofaringe representam o maior nümero de casos devido à região irradiada. O surgimento de trismo esta asso-ciado ao campo irradiado e a dose de RT aplicada. Além disso, condições como irradiação prévia e traumas articulares anteriores também são consideraveis. Surge de maneira lenta e insidiosa, sendo que os sintomas podem se manifestar durante o tratamento radioterápico, ou mais comumente após, podendo persistir por toda a vida.[(3)] A ocorrência deste sintoma prejudica significativamente a qualidade de vida do paciente, influenciando de maneira negativa nas suas atividades de vida diarias como morder, mastigar, falar e rir.[(6)]

O tratamento do trismo decorrente de condições oncológicas é mais complexo, apresentando uma eficácia menor do que em pacientes que possuem trismo por outras circunstâncias. Por conta disto, é fundamental o tratamento precoce, visando melhores resultados.[(3)] Frequentemente são prescritas terapias de exercicios que podem ter carater tanto curativo, quanto preventivo. Em casos resistentes ao tratamento conservador, podem ser realizados procedimentos cirúrgicos que diminuem a altura da mandíbula, visando uma maior abertura bucal.[(6)]

O papel da fisioterapia nas disfunções causadas pelo CCeP é evitar a perda da funcionalidade, diminuir a dor oncolögica, minimizando assim possíveis deformidades e motivando o paciente a continuar com o tratamento.[(1)] Em relação ao trismo, a fisioterapia exerce uma função essencial atuando através de técnicas de cinesioterapia, com o intuito de promover a funcionalidade e a coordenação articular através de movimentos ativos e passivos, alongamentos, fortalecimento e propriocepção; de massoterapia, visando a liberação de fibras musculares e pontos de tensão, diminuindo a dor e proporcionando melhora da circulação sanguínea com movimentos lentos de toque, deslizamento e rotação; e da eletrotermofototerapia, a fim de promover uma melhora do relaxamento muscular e da circulação sanguínea, redução da rigidez articular e analgesia.[(3)]

O trismo decorrente de tratamentos oncológicos em pacientes com CCeP necessita de uma maior abordagem metodológica.[(3)] Diante do exposto, faz-se importante a pesquisa acerca do tema, principalmente no que diz respeito à população oncológica, que compreende caracteristicas peculiares à doença. O objetivo do presente estudo é verificar os efeitos do tratamento fisioterapêutico em um paciente com trismo radioinduzido. O estudo é do tipo relato de caso devido à dificuldade de se obter um numero amostral maior que se enquadrasse nos critérios solicitados.

DESCRICÃO DO CASO

O paciente foi rastreado através do sistema do Instituto do Căncer (INCAN) do Hospital Pompéia e após foi contatado e convidado, via telefone, a participar de uma avaliação fisioterapêutica (APÊNDICE A). O sujeito foi informado sobre os objetivos do estudo e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), concordando em fazer parte da pesquisa.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Cenecista de Bento Gonçalves conforme o parecer número 2.233.251 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Pompéia, conforme parecer número 2.289.524.

Paciente, sexo masculino, 64 anos de idade, ex-ta-bagista e ex-etilista, aposentado, institucionalizado, com diagnóstico de carcinoma epidermóide de base de lingua. Em relação ao estadiamento do tumor do sistema de Classificação de Tumores Malignos (TNM), classifica-se como T3N2bM0, onde T3 = tumor com mais de 4 cm em sua maior dimensão; N2b = metástase em linfonodos homolaterais múltiplos, nenhum deles com mais de 6 cm em sua maior dimensão; M0 = ausência de metástase à distância. Realizou CR de pelviglossomandibulectomia em outubro de 2016, onde fez uso de sonda nasogâstrica (SNG) por um dia e sonda nasoenteral (SNE) por 21 dias. Como forma de tratamento, realizou RT por um período de 1 mês e 16 dias, totalizando 33 frações, com dose de 66 Gray (Gy), modalidade teleterapia 3D, em campo de regiâo cervical. Como complicações do tratamento radioterapêutico apresentou xerostomia, mucosite grau II, dermatite grau I, hipogeusia, fibrose e trismo.

Para a avaliação, foram coletados dados do prontuário do paciente, bem como entrevista com o mesmo. A avaliação foi realizada 6 meses após o término da RT. O paciente foi avaliado em relação às variáveis dor, através da Escala Visual Analógica (EVA), qualidade de vida através do Questionério de Qualidade de Vida da Universidade de Washington[(7)] (Anexo 1) e medida de abertura bucal méxima através de um paquímetro analógico da marca Mister^®. Para avaliação da abertura bucal foi solicitado ao paciente que se posicionasse sentado, com os ombros relaxados e a cabeça na linha média, e realizasse a abertura máxima da boca, repetindo o processo por três vezes para que fosse calculada a média de amplitude de movimento final. O paquímetro foi posicionado no incisivo central inferior esquerdo e no rebordo gengival superior, considerando que o paciente possuía o arco superior edêntulo.

Os atendimentos foram realizados na instituição de longa permanência em que o sujeito reside, devido a indisponibilidade de deslocamento até o Instituto do Câncer (INCAN) do Hospital Pompéia, com duração de 50 minutos, totalizando 10 sessões, no período de setembro e outubro de 2017.

O tratamento fisioterapêutico baseou-se em alongamentos passivos dos musculos esternocleidomastoideo, trapézio superior, extensores suboccipitais, escalenos anterior, médio e posteriores, masseteres, pterogoideos laterais e mediais, digástricos e parte superior dos músculos temporais, técnicas de massoterapia, exercícios mandibulares ativos de abertura e fechamento, lateralização direita e esquerda e protrusão e retração, e ativo assistidos com o auxílio de depressores de língua ([Figura 1]) e Pat-Bite ([Figuras 2] e [3]). Além disso, foi indicado ao paciente que simulasse o movimento de mascar goma por 15 minutos diariamente, uma vez que o mesmo não possuia os dentes superiores, impossibilitando a mastigação da mesma.

Figura 1 Depressor de língua.

Figura 2 Pat-Bite.

Figura 3 Paciente fazendo uso do Pat-Bite durante a intervenção fisioterapêutica.

Na avaliação pré-intervenção o paciente apresentou como queixa principal dor para mastigar alimentos sólidos e limitação de ADM para bocejar. Em relação a EVA, o paciente apresentou dor grau 4, referindo como local o lado direito do pescoço. Sobre a qualidade de vida, manifestou inicialmente uma pontuação de 75 pontos no quesito dor e classificou sua qualidade de vida geral nos últimos sete dias como média, conforme o Questionário da Universidade de Washington. No tocante a amplitude de abertura bucal, apresentou na primeira avaliação uma média de 30,06 milímetros (mm). No que se refere a introdução de depressores de língua, no primeiro atendimento o paciente suportou a introdução de 15 palitos.

Ja na avaliação pós-intervenção, o paciente ainda apresentava como queixa principal a dor para mastigar alimentos sölidos e passou para dor grau 0 em relação a EVA ([Figura 4]). No questionario de qualidade de vida, aumentou a pontuação para 100 no quesito dor e classificou sua qualidade de vida geral nos últimos sete dias como boa ([Figura 5]). No que se refere a amplitude de abertura bucal, apresentou na reavaliação uma média de 40,16mm ([Figura 6]), além de aumentar o numero de depressores de língua para 19 palitos. Os resultados relacionados a abertura bucal, dor e qualidade de vida são apresentados na [tabela 1].

Figura 4 Diferença na comparação das avaliações iniciais e finais na dor (EVA).

Figura 5 Diferença na comparação das avaliações iniciais e finais na Dor (Questionario da Universidade de Washigton).

Figura 6 Diferença na comparação das avaliações iniciais e fi nais na ADM de abertura bucal (mm).

Tabela 1 Mensuração dos resultados obtidos pré e pós-intervenção

Variáveis	Avaliação pré-intervenção	Avaliação pós-intervenção
Qualidade de vida (Dor)	75 pontos	100 pontos
Dor (EVA)	4	0
ADM abertura bucal	30,06mm	40,16mm

Para as análises foram consideradas as avaliações iniciais e finais, bem como o percentual de melhora nas variáveis avaliadas. Por se tratar de um relato de caso, a analise dos dados foi descritiva, tendo em vista a impossibilidade de se realizarem análises estatísticas.

DISCUSSÃO

Em relação às variáveis sócio demográficas, os resultados do presente estudo vão ao encontro da literatura já existente, que descreve uma maior incidência de CCeP entre o sexo masculino, com predominância em indivíduos entre a sexta e sétima década de vida.[(8)] Hábitos sociais como consumo de álcool e tabagismo também foram encontrados nesta pesquisa. O paciente do estudo declarou-se como ex-etilista e ex-tabagista, entretanto, foi tabagista e etilista por 34 anos, o que intensifica o fumo e o álcool como um importante fator de risco para CCeP, já evidenciado na literatura.[(9)]

No que se refere ao tipo de tumor, a literatura[9] traz que o tipo histológico mais comum é o carcinoma de células escamosas, o mesmo tipo de câncer do paciente em estudo. Além disso, num estudo realizado por Caetano et al.[(8)], com 32 pacientes, onde 7 apresentaram trismo, a localização mais afetada pelos tumores foi a língua, o que também se iguala ao caso do paciente em pauta.

Um estudo de Bragante et al.,[(10)] demonstrou não haver diferenças estatisticamente significativas entre a variação da medida de abertura bucal e os estádios do tumor. Esse dado entra em conflito com os achados de Gonçalves [(11)], que encontrou diferenças estatisticamente significativas sobre a associação do estadiamento tumoral e da abertura bucal, mostrando que pacientes com tumores em estádios avançados (T3/T4) apresentaram maiores índices de trismo. O paciente em estudo apresentou estádio T3 em relação à dimensão tumoral, o que corrobora com o estudo de Gonçalves.[(11)]

O tratamento radioterapêutico é considerado uma das terapêuticas com melhor êxito na recuperação do CCeP, onde muitos pacientes são expostos a altas doses de RT. Deve ser realizada em um intervalo de tempo que possibilite a restauração dos tecidos entre uma sessão e outra, o que possibilita a recessão das células para as fases radiossensíveis do ciclo celular e que promova a reoxigenação das células tumorais que persistem durante o tratamento. A RT deve ser empregada durante um curto período de tempo, de forma a evitar metástases tumorais.[(12)]

A grande maioria dos pacientes submetidos à RT curativa de CCeP recebe uma dose total entre 50 e 70 Gy.([10],[11]) De acordo com Nagaraja et al.[(13)], uma dose maior que 55 Gy para os músculos da mastigação está relacionada com uma incidência de trismo de 47%. O tratamento radioterapêutico realizado pelo sujeito da pesquisa está em conformidade com os estudos, uma vez que foi realizado em um período curto de tempo, totalizando 33 frações, com uma dose total de 66 Gy.

O avanço tecnológico no tratamento radioterapêutico tem aumentado a sobrevida dos pacientes com tumores, evidenciando a importância de se levar em consideração o impacto da RT sobre aspectos funcionais e estéticos. Entre os sintomas estão a mucosite, dermatite, xerostomia, hipogeusia, osteorradionecrose, fibrose e trismo.[(10)]

O paciente em questão, comprova os efeitos da RT supracitados, tendo em vista que desenvolveu todos os estes sintomas após o tratamento, exceto a osteorradionecrose.

O termo trismo é definido por uma limitação dos movimentos mandibulares, causada por fibrose nos músculos temporais, masseter e pterigoideo medial, quando estes estão no campo de radiação.[(13)] Os valores de referência utilizados para determinar a presença de trismo são contraditórios na literatura. Alguns estudos([11],[13],[14]) consideram como trismo valores de abertura bucal <35mm. Já Bragante[(15)] refere que valores de abertura bucal <40-45mm independente da condição dentária também são aceitáveis.

O critério para presença de trismo considerado nesta pesquisa não ponderou diferenças entre pacientes dentados e não dentados, usando como parâmetro valores <35mm para determinação do sintoma.

O paciente estudado, apresentou na primeira avaliação uma média de abertura bucal de 30,06mm, aumentando este valor para 40,16mm na avaliação pós-intervenção fisioterapêutica. Para a mensuração da amplitude de abertura bucal, o paquímetro foi posicionado no incisivo central inferior esquerdo e no rebordo gengival superior, conforme estudo já realizado.[(8)] Considerando os valores descritos na literatura,([11],[13],[14]) pode-se dizer que o paciente atingiu valores de normalidade para abertura bucal.

Para Bragante et al.[(10)] existem divergências aceitáveis em relação ao tempo de surgimento do trismo, sugerindo que o sintoma pode manifestar-se durante o tratamento radioterapêutico, sendo os pacientes submetidos a baixas ou altas doses de irradiação ou meses após o término da terapia. Em pesquisa realizada por Pauli et al.,[(14)] verificou-se que a incidência mais alta de trismo foi encontrada seis meses após o tratamento.

Apesar de pouco evidenciada na literatura, a fisioterapia é considerada a base para o tratamento e prevenção do trismo radioinduzido, incluindo técnicas de massoterapia, alongamentos ativos e passivos, além do uso de dispositivos terapêuticos, atuando na liberação de aderências, recuperando os movimentos por meio de uma maior abertura bucal. A fisioterapia atua com o propósito de prevenir e restaurar contraturas musculares, restaurar a mobilidade e a coordenação e recompor a ADM de mandíbula, pescoço e cintura escapular.[(15)]

Quando não relacionado à oncologia, o trismo é tratado através de técnicas que incluem movimentos ativos, alongamentos passivos, contração e relaxamento, distração temporomandibular, massagem intra e extra oral, eletroterapia e termoterapia. Entretanto, ao se tratar de pacientes oncológicos, alguns destes recursos não são cabíveis ao tratamento. A eletroterapia e o calor superficial, por exemplo, são recursos contraindicados em tecidos com sensibilidade e suplemento sanguíneo inapropriados, como os tecidos irradiados, visto que podem causar isquemia e necrose[15]. Em contrapartida, Dias et al.,[(12)] afirma que a aplicação de Estimulação

Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) pode ser utilizada com o intuito de aliviar a dor. Segundo este mesmo autor, para redução de quadro álgico, o TENS deve ser aplicado em baixa frequência, sendo capaz de liberar endorfinas e atuar no sistema da via dolorosa, permitindo desta forma que o paciente tenha mais facilidade na execução dos movimentos.

O tratamento do presente estudo, baseou-se em técnicas já prescritas anteriormente na literatura,([12],[15]) sendo realizados alongamentos passivos e exercícios mandibulares ativos. Além disso, foram utilizados dispositivos terapêuticos como os depressores de língua e o Pat-Bite, que estão entre as ferramentas terapêuticas mais citadas na literatura.[(15)] A escolha de não utilizar o recurso da eletroterapia no paciente em relato, baseou-se nas considerações feitas no estudo de Bragante.[(15)]

Outros recursos ainda podem ser utilizados concomitantes ao tratamento fisioterapêutico, como o uso de goma de mascar e cones de borracha.[(15)] Por se tratar de um paciente não dentado, impossibilitando o uso da goma de mascar, o presente tratamento optou por realizar a simulação dos movimentos de mascar goma durante 15 minutos diariamente.

Sobre o uso de depressores de língua para tratamento do trismo, o paciente em estudo suportou a introdução de 4 unidades entre o início e o término do tratamento, totalizando 19 palitos, evidenciando uma melhora em sua abertura bucal. O mesmo fato ocorreu em estudo feito por Dias et al.,[(12)] que em seu relato de caso, apresentou um aumento de 3 unidades entre a primeira e a décima sessão de tratamento, concluindo com 8 palitos. A diferença entre o número de depressores é devido à gravidade dos casos.

Pacientes oncológicos desenvolvem constantemente significativa dor durante o curso da doença. Desta forma é relevante avaliar e mensurar esta condição. A EVA é uma escala unidimensional que avalia a intensidade dolorosa através de uma linha reta na qual o ponto inicial significa ausência de dor e o ponto final, dor máxima.[(11)] Na presente pesquisa, o paciente apresentou inicialmente dor grau 4, relatando a lateral direita do pescoço como local. Após intervenção fisioterapêutica, reduziu este grau para 0. Estes resultados diferem dos encontrados no relato de caso de Dias et al.,[(12)] onde a paciente apresentava grau 0 de dor na avaliação pré-intervenção, porém sua dor aumentava para 8 durante a execução dos exercícios fisioterapêuticos, reduzindo para 4 após o uso do TENS.

O paciente de que se fala, apresentou dor moderada conforme a classificação da EVA, o que reforça os resultados encontrados por Gonçalves,[(11)] onde a maioria dos pacientes estudados apresentaram dor com a mesma classificação.

A restrição de abertura bucal dificulta atividades de vida diária como higiene oral, fala, mastigação e digestão dos alimentos, além de mudar a aparência facial e induzir a depressão e ansiedade, afetando consideravelmente a qualidade de vida do paciente.[(14)] Uma forma de avaliar este impacto é através do questionário da Universidade de Washington,[(7)] que é considerado um dos questionários mais sucintos, de fácil compreensão e rápida aplicação.[(11)] No presente estudo, o paciente apresentou uma melhora na pontuação do questionário, especificamente na categoria dor, além de modificar a classificação de qualidade de vida geral de média para boa. Entretanto, no estudo de Gonçalves,[(11)] os pacientes apresentaram melhora nos escores de diversas categorias, e não somente no critério dor.

Através do tratamento fisioterapêutico proposto percebe-se na prática do atendimento ao paciente com trismo radioinduzido, ainda que em forma de relato de caso, um importante ganho de mobilidade mandibular, diminuição de dor e melhora da qualidade de vida. Apesar dos benefícios expostos nesta pesquisa, faz-se necessário novas estudos com amostragens maiores.

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