Bei starken chronischen Schmerzen hat sich die Gabe von starken Opioiden als Therapie
der Wahl bewährt. Niedrig dosierte Stufe-3-Opioide bieten dabei den Vorteil, dass
weniger Nebenwirkungen zu erwarten sind als bei hoch dosierten Analgetika der WHO-Stufen
1 und 2. Jetzt steht mit Jurnista® 4 mg ein niedrig dosiertes Hydromorphon-Präparat
in OROS®-Galenik zur Verfügung, das sich in besonderem Maße für den frühen Einstieg
in die Therapie mit starken Opioiden eignet.
Das WHO-Schema, das aus dem Jahre 1990 stammt, sollte nicht als Dogma gesehen werden,
es kann allenfalls als Leitschnur dienen, erläuterte Dr. Johannes Horlemann, Allgemeinmediziner
und Schmerztherapeut aus Kevelaer. Das liegt nicht nur daran, dass es ursprünglich
für Tumorpatienten entwickelt wurde. Inzwischen besteht breiter Konsens, dass auch
bei Schmerzen nicht-maligner Genese Opioide der WHO-Stufe 3 indiziert sein können,
die in niedriger Dosierung den Stufe-2-Opioiden vorzuziehen sind, so Horlemann.
Verträglichkeit von Stufe-3-Opioiden
Verträglichkeit von Stufe-3-Opioiden
Für die Stufe-3-Präparate spricht vor allem ihre bessere Verträglichkeit im Vergleich
zu hoch dosierten Analgetika geringerer Wirkstärke: Es entfallen nicht nur die bekannten
NSAR-Organtoxizitäten am Magen-Darm-Trakt oder den Nieren, sondern es treten auch
deutlich seltener zentralnervöse Nebenwirkungen auf als unter hoch dosierten Stufe-2-Opioiden.
Letztere stoßen darüber hinaus bei starken Schmerzen schnell an ihre Grenzen, weil
die Dosistitration zumindest im ambulanten Bereich nach oben limitiert ist, wie Horlemann
ausführte. Entsprechend steigt die Therapiezufriedenheit der Patienten, wenn sie von
einem Stufe-1- oder -2-Präparat auf das Stufe-3-Opioid Hydromorphon umgesetzt werden,
wie eine aktuelle Studie an 64 Patienten ergab [1].
OROS®-Hydromorphon, das stärkste retardierte Stufe-3-Opioid zur einmal täglichen Einnahme,
zeichnet sich innerhalb seiner Klasse durch eine besonders gute Verträglichkeit aus,
berichtete Dr. Michael Küster, Schmerztherapeut aus Bonn (Tab. [1]). Charakteristische Opioid-Nebenwirkungen wie Obstipation, Übelkeit oder Erbrechen
werden unter Langzeittherapie in weniger als 10% der Fälle beobachtet, wie eine Sechsmonatsstudie
an 113 Patienten mit chronischen Rückenschmerzen ergab [2].
Durch die OROS®-Galenik (Orales Osmotisches System) mit ihrer kontrollierten Wirkstoffabgabe
bei einmal täglicher Einnahme wird ein gleichmäßiger Plasmaspiegel über 24 Stunden
erreicht. Dies ermöglicht eine dauerhafte effektive Analgesie, so Küster. Die einmal
tägliche Einnahme kann morgens unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen, was die Compliance
fördert.
Höherdosierung ohne Substanzwechsel
Höherdosierung ohne Substanzwechsel
Für die Praxis bedeutet die neue 4-mg-Wirkstärke von Hydromorphon zusätzliche Flexibilität
in der Therapie, erklärte Dr. Rainer Drews, Hilden. Zum einen erleichtert sie den
Therapieeinstieg, etwa bei Patienten mit Schmerzen des Bewegungsapparates. Als Beispiel
führte Drews die Osteoporose an: Die Patienten können auf das Stufe-3-Opioid eingestellt
werden, damit begleitende Therapien, wie zum Beispiel Krankengymnastik durchgeführt
werden können.
Mithilfe der 4-mg-Tablette wird darüber hinaus eine feinere Titration möglich, so
der Orthopäde und Schmerztherapeut. Die Therapie könne früher mit einem wirksamen
und nebenwirkungsarmen Opioid begonnen und im Verlauf der Schmerzstärke angepasst
werden, ohne dass bei unzureichender Wirksamkeit ein Substanzwechsel erforderlich
würde.
Als Vorteil von Hydromorphon führte Küster zudem an, dass das Stufe-3-Opioid weitestgehend
per Glucuronidierung und kaum über das hepatische CYP450-System abgebaut wird, sodass
sich ein günstiges Interaktionsprofil ergibt. Da beim Abbau - anders als etwa bei
Morphin - keine analgetisch aktiven Metaboliten entstehen, ist auch bei Leber- und
Nierenfunktionsstörungen nicht mit einer Kumulation zu rechnen.
Geeignet bei Multimedikamentpatienten
Geeignet bei Multimedikamentpatienten
Insbesondere bei multimorbiden und älteren Patienten, die häufig unter Polymedikation
stehen - sogenannte Multimedikamentpatienten - lassen sich diese Eigenschaften vorteilhaft
nutzen. Wie bedeutsam dies ist, demonstriert eine Studie an knapp 800 älteren Patienten:
Im Schnitt nahm jeder Patient acht verschiedene Medikamente, der Rekord lag bei 24
[3]. Spätestens ab dem fünften Präparat ist es nicht mehr möglich, die Wechselwirkungen
abzuschätzen, warnte Küster. Wird dann noch eine analgetische Medikation erforderlich,
sollte unbedingt darauf geachtet werden, einen wechselwirkungsarmen Wirkstoff zu wählen.
Tab. 1 Differenzialindikationen von Opioiden
Quelle: Einführungspressekonferenz "Schmerztherapie früher starten - Jurnista® 4 mg:
das erste niedrig dosierte Retard-Hydromorphon", Dezember 2007 in Berlin. Veranstalter:
Janssen-Cilag GmbH, Neuss.
