Monitoring bei freien Lappenplastiken und Replantationen. Eine Bestandsaufnahme im deutschsprachigen Raum

Zusammenfassung

Fragestellung/Ziel: Das Risiko eines Totalverlusts nach freier mikrovaskulärer Gewebetransplantation beträgt ca. 2–6 %, bedingt vor allem durch thrombotische Ereignisse im Bereich der Mikroanastomosen. Die Erfolgsaussichten mikrochirurgischer Revisionen sinken mit zunehmender Latenz zwischen Eintritt der Durchblutungsstörung und deren Erkennen. Daraus ergibt sich die Sinnhaftigkeit postoperativer Monitoringverfahren. Die zentrale Fragestellung war, ob es allgemein anerkannte und praktizierte Methoden des postoperativen Lappenmonitorings gibt. Patienten, Material und Methode: Ziel der Untersuchungen war die Erstellung einer Bestandsaufnahme der im deutschsprachigen Raum üblichen Standards bei postoperativen Monitoringverfahren mit zusätzlicher Recherche zu weiteren Kriterien wie Operationstechnik, Antikoagulation, Revisionskriterien, Verwendung technischer Hilfsmittel und schematisch strukturierten Beobachtungsstandards. Hierzu wurden alle 150 Mitglieder der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie angeschrieben und um schriftliche Rückantwort mittels Fragebogen gebeten. Ergebnisse: 74 der 150 angeschriebenen Chirurgen hatten den Fragebogen beantwortet und retourniert (49,3 %). Dabei zeigt sich eine klare Bevorzugung der manuellen Gefäßnaht mit 89,7 % gegenüber der Anastomose mit Koppler mit 10,3 %. Zur Anastomose wird von 45,6 % der befragten Operateure systemisch Heparin verabreicht, postoperativ wird die Heparintherapie von 44,1 % beibehalten. Die Entscheidung zur Revision wird trotz der zahlreich vorhandenen technischen Messmethoden vor allem nach klinischen Gesichtspunkten getroffen. Insgesamt nehmen 29,4 % der Operateure technische Unterstützung zum Monitoring in Anspruch. Davon machen der Gefäß-Doppler mit 16,2 % gefolgt von der Licox-pO₂-Sonde mit 5,9 % und der Thermo-Sonde mit 4,4 % den Hauptanteil aus. Das postoperative Schema bei der Lappenüberwachung zeigt sich sehr variabel. Schlussfolgerung: Basis für einen gut funktionierenden freien mikrovaskulären Gewebetransfer stellt naturgemäß eine gut funktionierende Anastomose dar. Hier verlässt sich ein Großteil der Operateure auf die manuelle Gefäßnaht. Im weiteren Verlauf wird auch beim Monitoring und bei der Entscheidung bezüglich einer möglichen Revision der Schwerpunkt auf die klinische Beurteilung gelegt. Als gängigstes technisches Hilfsmittel hat sich der Gefäß-Doppler zur Beurteilung des Blutflusses im Lappenstiel herausgestellt.

Abstract

Purpose/Background: The risk of total flap loss after free microvascular tissue transfer is estimated to be between 2 and 6 %. According to the literature the main reason for flap loss is thrombosis of the anastomosis. The percentage of successful revision is decreasing depending on the time period between circulatory failure and its detection. For this reason postoperative monitoring has been developed. The focus of interest was the question if there are generally accepted principles for postoperative flap monitoring. Patients, Materials and Method: This research focused on finding standards for postoperative monitoring methods. Further topics of interest were surgical technique, anticoagulation, decision criteria for revision, the use of technical support and monitoring plans. Therefore all 150 members of the Society for Microsurgery in the German-speaking countries Austria, Gemany and Switzerland received a questionnaire. Results: 74 out of 150 surgeons answered and returned the questionnaire (49.3 %). Only a minority of responders use couplers routinely for anastomosis with only 10.3 %, whilst 89.7 % use conventional anastomosis. 65.6 % of the surgeons use heparin for the anastomosis, 45.6 % of them systemically. 44.1 % continue a systemic use of heparin postoperatively. We could show that monitoring and decision for revision is done for clinical reasons. Altogether only 29.4 % use technical support for monitoring. The Doppler US is used most often by 16.2 % for routine use, followed by licox pO₂ sensor by 5.9 % and the thermo-sensor by 4.4 %. Most common postoperative interval for monitoring is (43.1 %): every hour until day 3, every second hour until day 5 and decreasing intervals until discharge from the hospital. Conclusion: A well-working anastomosis is obligatory for successful free microvascular tissue transfer. Most of the surgeons perform hand-made anastomosis. We could show that monitoring and decision for revision is mainly for clinical reasons. Most commonly in use for technical support was the Doppler US method for accessing flap viability.

Schlüsselwörter

Monitoring - freie Lappenplastiken - Replantation - deutschsprachiger Raum

Key words

monitoring - free flaps - replantations - German‐speaking countries

Literatur

• 1 Ames A, Wright R L, Kowoda M. et al . Cerebral ischemia II. The no reflow phenomenon.  Am J Pathol. 1968;  52 437-453
• 2 Conrad M H, Adams Jr W P. Pharmacologic optimization of microsurgery in the new millennium.  Plast Reconstr Surg. 2001;  108 2088-2096
• 3 Disa J J, Cordeiro P G, Hidalgo D A. Efficacy of conventional monitoring techniques in free tissue transfer: an 11-year experience in 750 consecutive cases.  Plast Reconstr Surg. 1999;  104 97-101
• 4 Disa J J, Polvora V P, Pusic A L. et al . Dextran-related complications in head and neck microsurgery: do the benefits outweigh the risks? A prospective randomized analysis.  Plast Reconstr Surg. 2003;  112 1534-1539
• 5 Furnas H, Rosen J M. Monitoring in microvascular surgery.  Ann Plast Surg. 1991;  26 265-272
• 6 Giunta R, Geisweid A, Lukas B. et al . Treatment and outcome of complications after free flap-plasty.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 2000;  32 176-180
• 7 Glicksman A, Ferder M, Casale P. et al . 1457 years of microsurgical experience.  Plast Reconstr Surg. 1997;  100 355-363
• 8 Goodstein W A, Buncke Jr H J. Patterns of vascular anastomoses vs. success of free groin flap transfers.  Plast Reconstr Surg. 1979;  64 37-40
• 9 Hirigoyen M B, Urken M L, Weinberg H. Free flap monitoring: a review of current practice.  Microsurgery. 1995;  16 723-726
• 10 Jallali N. Dextrans in microsurgery: a review.  Microsurgery. 2003;  23 78-80
• 11 Jallali N, Ridha H, Butler P E. Postoperative monitoring of free flaps in UK plastic surgery units.  Microsurgery. 2005;  25 469-472
• 12 Jones B M. Monitors for the cutaneous microcirculation.  Plast Reconstr Surg. 1984;  73 843-850
• 13 Jones I, Kelly M, Percival N. Clinical monitoring of free flaps in the UK.  Br J Plast Surg. 1999;  52 78-79
• 14 Kamolz L P, Giovanoli P, Haslik W. et al . Continuous free-flap monitoring with tissue-oxygen measurements: three-year experience.  J Reconstr Microsurg. 2003;  18 487-491
• 15 Kerrigan C L, Zelt R G, Daniel R K. Secondary critical ischemia time of experimental skin flaps.  Plast Reconstr Surg. 1984;  74 522-526
• 16 Khouri R K, Cooley B C, Kunselman A R. et al . A prospective study of microvascular free-flap surgery and outcome.  Plast Reconstr Surg. 1998;  102 711-712
• 17 Kroll S S, Schusterman M A, Reece G P. et al . Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer.  Plast Reconstr Surg. 1996;  98 1230-1233
• 18 Machens H G, Mailander P, Kremer M. et al . Techniques for postoperative monitoring of tissue circulation after free microvascular tissue transplantation.  Handchir Mikrochir Plast Chir. 1999;  31 107-112
• 19 May Jr J W, Chait L A, O'Brien B M. et al . The no-reflow phenomenon in experimental free flaps.  Plast Reconstr Surg. 1978;  61 256-267
• 20 Neligan P C. Monitoring techniques for the detection of flow failure in the postoperative period.  Microsurgery. 1993;  14 162-164
• 21 Neumeister M W. Free flap monitoring: keeping it simple and reliable.  Plast Reconstr Surg. 2006;  117 1073-1074
• 22 Ridha H, Jallali N, Butler P E. The use of dextran post free tissue transfer.  J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;  59 951-954