Die alternative autologe Brustrekonstruktion mit dem queren Grazilislappen

Zusammenfassung

Hintergrund: Heute stellen die DIEP- und die faszien- und muskelsparende TRAM-Lappenplastik den Standard in der autologen Brustrekonstruktion dar. Jedoch gibt es Patientinnen, die für einen Gewebetransfer vom Unterbauch nicht infrage kommen. Die quere myokutane M. gracilis-Lappenplastik bietet eine Alternative mit ihrer quer in der Innenseite des Oberschenkels und der Gesäßfalte angeordneten Hautinsel. Dieser Haut-/Fettanteil reicht aus, kleine bis mittelgroße Brüste zu rekonstruieren. Patienten und Methoden: Seit 2007 wurden an unserer Klinik bei 23 Patientinnen 37 freie transverse myokutane M. gracilis-Lappenplastiken zur Brustrekonstruktion verwendet. Die Patientinnen waren durchschnittlich 47 Jahre alt. Die Operation wird in Rückenlage durchgeführt. Der Anschluss erfolgt an die A. und V. thoracica interna. Der Verschluss der Entnahmestelle erfolgt primär wie beim Oberschenkellift. Postoperativ haben die Patientinnen zwei Tage Bettruhe. Ergebnisse: Bei 12 Patientinnen wurde eine Rekonstruktion nach Karzinom durchgeführt. Acht Patientinnen wurden nach Kapselfibrosen und drei wegen anlagebedingter Brustasymmetrien operiert. Alle Lappenplastiken heilten primär. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit betrug acht Monate. Die durchschnittliche Operationszeit für die einseitige Rekonstruktion betrug 220 min, die beidseitige benötigte 325 min. Der kleinste Lappen wog 220 g, der größte Lappen 440 g. An der Entnahmestelle verzeichneten wir eine Wundheilungsstörung. Die Patientinnen beschrieben ein straffes Gefühl an den Oberschenkeln, das nach ca. 3 Wochen verschwand. Es kam bei der einseitigen Entnahme des Grazilis zu keiner Asymmetrie an den Oberschenkeln, eine Hypästhesie wurde im dorsalen Oberschenkel beschrieben, aber nicht als störend empfunden. Schlussfolgerungen: Neben den freien Unterbauchlappenplastiken, sei es als DIEP- oder als muskel- und fasziensparende TRAM-Lappenplastik, hat sich der TMG in unserer Klinik zu einer Standard-Lappenplastik zur Brustrekonstruktion entwickelt. Er ist besonders bei dünnen Patientinnen, die einen straffen Bauch beziehungsweise bereits mehrere Voroperationen im Abdominalbereich hatten, eine hervorragende Alternative. Die quere Hautinsel wird durch muskulo- und septokutane Perforans-Gefäße versorgt, die vom intermuskulären Septum zwischen dem M. adductor longus und dem M. gracilis selbst entspringen. Die verbleibende Narbe liegt in den Hautfalten und ist wenig sichtbar. Der Narbenzug kann zu einem potenziellen Problem werden, wenn es zu keiner spannungsfreien Hautnaht kommt. Die Hebemorbidität war bei unseren nachuntersuchten Patientinnen sehr gering. Der größte Vorteil liegt in der konstanten Gefäßanatomie. Ein weiterer Vorteil ist, dass die Lagerung der Patientinnen während der Operation nicht verändert werden muss. In der Regel liefert der Lappen genügend Volumen, um eine kleine bis mittlere Brust zu rekonstruieren.

Abstract

Background: While free TRAM or DIEP flaps are still the most common techniques for autologous breast reconstruction, there are also other flaps which are suitable for patients who are not candidates for a TRAM/DIEP flap. In addition to the S‐GAP or I‐GAP, the transverse myocutaneous gracilis (TMG) flap is an excellent alternative. The tissue utilised is taken from the medial thigh and inferior gluteal area. Patients and Operations: We have performed 37 TMG flap operations on 23 patients since 2007. The indications were breast cancer, asymmetry of the breasts and capsular fibrosis. The average age of our patients was 47 years. Incisions are similar to those of a transverse thigh lift. The flap is nourished by perforators from the gracilis and its proximal dominant pedicle. The landmark ventrally is the greater saphenous vein and midpoint of the inferior gluteal fold on the dorsal side. Its size can go up to 30 × 10 cm. Recipient vessels are the internal thoracic vessels. The donor site is closed primarily. All of our patients are immobilised for 2 days and were instructed to avoid sitting for 2 weeks. Results: 12 patients were reconstructed after breast cancer, 8 patients had a capsular fibrosis and 3 patients had an asymmetry. The follow-up period was 8 months. Mean operating time for unilateral reconstruction is 220 minutes, for bilateral reconstruction 325 minutes. The weight of the flaps varied from 220 to 440 grams. It takes approximately 30 minutes to harvest the flap. There was no flap loss. Some of the patients described a tight feeling on the thighs for 3 weeks. They described a hypaesthesia on the dorsal thighs. There was one delayed wound healing caused by haematoma. Conclusion: In our department, the TMG has become the most preferred flap for breast reconstruction besides the TRAM/DIEP. Especially slim patients with small breasts or a history of surgery on the abdominal wall are ideal candidates. The tissue from the medial thigh is very similar to the breast tissue. The constant vascular anatomy makes it easy to harvest the flap. The resulting scar is well hidden in the patients' underwear.

Schlüsselwörter

Brustchirurgie - Mammarekonstruktion - freie Lappenplastiken - Mamma

Key words

breast surgery - breast reconstruction - free flaps - breast

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