Die europäische Antwort auf die Hemo-Studie - Die MPO-Studie: High-Flux-Membranen verbessern Überlebenschance von Dialysepatienten

Die Mortalität von Dialysepatienten ist relativ hoch. Die Vier-Jahres-Überlebensrate beträgt lediglich 65 %, damit lebt mehr als ein Drittel aller Patienten nach vier Jahren nicht mehr. Studien haben bereits Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der Permeabilität der Dialysemembran und der Mortalität von Dialysepatienten gezeigt. Nun konnte erstmals in einer prospektiven, randomisierten, klinischen Studie wissenschaftlich nachgewiesen werden, dass eine Behandlung mit High-Flux-Dialysatoren im Vergleich zur Low-Flux-Dialyse mit einer niedrigeren Sterblichkeitsrate chronisch Nierenkranker einhergeht.

Obwohl sich die Behandlungsqualität in den letzten Jahren deutlich verbessert hat, ist die kardiovaskuläre Prognose von Dialysepatienten nach wie vor schlecht. Dazu trägt auch die Tatsache bei, dass Dialysepatienten immer häufiger unter Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes mellitus (Abb. [1]) leiden und mangelernährt sind. So sind mehr als die Hälfte aller Todesfälle bei diesen Patienten auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurückzuführen. Plastisch ausgedrückt entspricht das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko eines 25-jährigen Dialysepatienten in etwa dem eines 75-jährigen Nierengesunden.

Abb. 1 Die Inzidenz des Diabetes mellitus hat seit 1991 unter den inzidenten Dialysepatienten stark zugenommen

Die MPO-Studienpopulation spiegelt tatsächliche Situation wider

Primäres Ziel der MPO[1]-Studie war es zu untersuchen, inwieweit das Überleben von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ("end stage renal disease", ESRD) unter Bikarbonathämodialyse durch den Einsatz von High-Flux- oder Low-Flux-Dialysatoren beeinflusst wird. In die Auswertung dieser Studie flossen die Daten von 647 Patienten aus 59 Studienzentren in neun europäischen Ländern ein, die jeweils zur Hälfte entweder mit Low-Flux- oder High-Flux-Dialyse behandelt wurden. Dabei handelte es sich ausschließlich um Patienten, die seit höchstens zwei Monaten an der Dialyse waren.

Die überwiegende Zahl der Studienteilnehmer waren, wie Prof. Volker Wizemann (Mitglied des Steering Committees der MPO-Studie), Gießen, betonte, schwer erkrankte Dialysepatienten. So lagen 493 mit ihren Serumalbuminwerten unter 4 g/dl. Gemeinsam mit der chronischen Inflammation sind niedrige Serumalbuminwerte eine Hauptursache für die hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei Dialysepatienten. Wie die Ergebnisse des DOPPS[2]-Reports gezeigt haben, sind je nach Land 56-86 % aller Hämodialysepatienten hypalbuminämisch, sie liegen also mit ihren Serumalbuminwerten unter 4 g/dl (Abb. [2]).

Abb. 2 Weltweit hat ein Großteil der Hämodialysepatienten Serumalbuminwerte unter 4 g/dl

Zudem handelte es sich bei 24 % dieser europäischen Studienteilnehmer um Diabetiker. Auch in dieser Hinsicht habe das Patientenkollektiv die tatsächliche Situation in deutschen Dialysezentren recht gut widergespiegelt, betonte Wizemann. Denn 35 % aller inzidenten Hämodialysepatienten in Deutschland haben als Grunderkrankung einen Diabetes mellitus.

Diabetiker und Patienten mit niedrigem Serumalbumin profitieren besonders

Bei den hypalbuminämischen Patienten hatte die High-Flux-Gruppe einen signifikanten Überlebensvorteil. "Aus dieser Gruppe sind insgesamt 132 Patienten verstorben, davon aber nur 58 in der High-Flux- und 74 in der Low-Flux-Gruppe," so der Internist. Ein noch deutlicherer Überlebensvorteil zeigte sich bei den Diabetikern. "Diese Patienten scheinen ganz besonders von einer High-Flux-Dialyse zu profitieren," unterstrich Wizemann. Deutlich wurde dieses Ergebnis aus der Kaplan-Meier-Analyse, die einen Überlebensvorteil zugunsten der High-Flux-Dialyse aufzeigte. "Das bestätigt die kürzlich veröffentlichten Befunde aus der 4D-Studie[3], die zu fast demselben Ergebnis kommen," berichtete der Experte. Aber selbst wenn man das gesamte Patientenkollektiv betrachte, lasse sich noch ein tendenzieller Mortalitätsunterschied zugunsten der High-Flux-Gruppe feststellen.

Auch die Beta₂-Mikroglobulinwerte, ein geeigneter Marker für die Mittelmolekülelimination und damit auch ein Maß für die Dialyseeffizienz, nahmen bei den Patienten aus der High-Flux-Gruppe im Studienverlauf deutlich geringer zu als in der Low-Flux-Gruppe.

Wesentliche Unterschiede zwischen HEMO- und MPO-Studie

Im Gegensatz zur in den USA durchgeführten HEMO[4]-Studie, in der kein signifikanter Überlebensvorteil zwischen der mit Low-Flux- und High-Flux-Dialysatoren behandelten Patienten nachgewiesen werden konnte, hat man in der MPO[5]-Studie auf eindeutige Permeabilitätsunterschiede zwischen den Dialysatoren geachtet. Es gab nach Aussage von Dr. Thomas Weinreich (Studienarzt der MPO-Studie), Villingen-Schwenningen, eine klare Klassifizierung anhand des Ultrafiltrationsfaktors (Low-Flux durchschnittlich 10 ml/h x mmHg, High-Flux durchschnittlich 45 ml/h x mmHg) und der Beta₂-Mikroglobulin-Permeabilität.

In der HEMO-Studie habe die Clearance der eingesetzten High-Flux-Dialysatoren hingegen eher den europäischen Middle-Flux-Dialysatoren entsprochen, gab Weinreich zu bedenken. Auch eine Wiederverwendung der Dialysatoren war, im Unterschied zur HEMO-Studie, nicht zugelassen. Denn deren Wiederaufbereitung kann, wie der Experte betonte, deren Permeabilität und Performance-Parameter verändern.

Auch hinsichtlich des Patientenkollektivs gab es deutliche Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungen. So wurden in die MPO-Studie vor allem hypalbuminämische und inzidente Patienten eingeschlossen, die erst seit weniger als zwei Monaten dialysiert wurden. In der amerikanischen Studie fanden sich hingegen eher prävalente Patienten. Darüber hinaus hat man Dialysepatienten mit Serumalbuminwerten unter 2,6 g/dl - und damit besonders schwer erkrankte Patienten - ausgeschlossen. "Gerade diese Nierenkranken haben aber ein hohes Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko und könnten von einer intensiveren Dialyse besonders profitieren," gab Weinreich zu bedenken.

Hinzu komme, dass im Schnitt nur eine Beobachtungszeit von 2,8 Jahren erreicht worden sei. Das sei kürzer gewesen, als der Zeitraum von 3,7 Jahren, den die Patienten vor Studienbeginn im Schnitt bereits an der Dialyse gewesen seien. Außerdem war die Dialysedauer auf 4,5 Stunden begrenzt. Damit habe man, nach Aussage des Experten, schwere Patienten mit einem Körpergewicht über 80 Kilogramm kaum mit der vorgegebenen Dosis von Kt/V 1,2-1,6 dialysieren können und somit faktisch aus der HEMO-Studie ausgeschlossen. Nicht zuletzt gebe es auch wesentliche Unterschiede der Behandlungspraxis zwischen den USA und Europa.

Hohe Membranpermeabilität für ein physiologisches Clearanceprofil

Bei einer Behandlung mit High-Flux-Dialysatoren werden nicht nur größere Stoffwechselmoleküle, insbesondere das Beta₂-Mikroglobulin, effizienter aus dem Blut entfernt. High-Flux-Membranen haben deutlich größere Poren als Low-Flux-Membranen und eine höhere Wasserdurchlässigkeit. Damit kommen sie in ihren Filtereigenschaften der glomerulären Basalmembran der menschlichen Niere näher als Low-Flux-Membranen und sind so in der Lage, dem Organismus in kürzerer Zeit größere Mengen an Flüssigkeit sowie an toxischen harnpflichtigen Substanzen zu entziehen.

High-Flux-Dialysatoren verfügen über die technisch am weitesten entwickelten Membranen und werden weltweit zunehmend verwendet. In vielen Ländern werden bereits mehr als 60 % der Patienten mit High-Flux-Dialysatoren behandelt, in Deutschland liegt der Anteil der High-Flux-Dialyse bei etwa 50%.

Birgit Matejka, München

Quelle: Satellitensymposium "Die MPO-Studie - Die Europäische Antwort auf die Hemo-Studie" im Rahmen des Nephrologiekongresses in München (GfN)

Eckpunkte der MPO-Studie

Studiendesign: prospektive, randomisierte und kontrollierte multizentrische Studie nur inzidente Patienten, seit höchstens zwei Monaten an der Hämodialyse primäres Studienziel: Überlebensraten durch High-Flux- versus Low-Flux-Behandlungen 647 ausgewertete Patienten aus 59 Dialysezentren in neun europäischen Ländern Beobachtungszeitraum pro Patient 3-7,5 Jahre Ergebnisse: bei Patienten mit einem Serumalbuminwert unter 4 g/dl hatte die High-Flux-Gruppe einen signifikanten Überlebensvorteil besonders deutlich zeigt sich der Überlebensvorteil einer High-Flux-Behandlung bei diabetischen Patienten

Literatur

• 01 Van Dijk PC . Jager KJ . Stengel B . et al . Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). 

01 Membrane Permeability Outcome

02 Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

03 Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie

04 Hemodialysis

05 Membrane Permeability Outcome