Mit initialer Kombinationstherapie zum Erfolg - HbA_1c leitliniengerecht und dauerhaft einstellen

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Um bei Typ-2-Diabetikern den Blutzucker leitliniengerecht zu senken, reicht eine initiale antidiabetische Monotherapie beispielsweise mit dem Biguanid Metformin oft nicht aus. Deutlich mehr Patienten lassen sich auf die angestrebten Blutzuckerwerte einstellen, wenn man sich für eine initiale Kombinationstherapie aus Sitagliptin (Januvia®), dem ersten zugelassenen Inhibitor der Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP-4), und Metformin entscheidet. Mit dieser Kombinationstherapie erreichen immerhin zwei Drittel der Patienten HbA_1c-Werte unter 7 %, so aktuelle Studiendaten, die im Rahmen der diesjährigen Jahrestagung der American Diabetes Association präsentiert wurden.

In Deutschland ist Sitagliptin derzeit jedoch nur als zusätzliche Behandlungsoption zugelassen, wenn der Blutzuckerspiegel mithilfe diätetischer Maßnahmen, Bewegung und Metformin oder einem Thiazolidin (Glitazon) nicht ausreichend kontrolliert ist.

Langzeitdaten für die Kombinationstherapie über 54 Wochen

Im Rahmen der oben erwähnten Studie erhielten insgesamt 1091 Patienten in einer ersten Studienphase 24 Wochen lang entweder Metformin (zweimal täglich 500 oder 1000 mg), Sitagliptin (entweder zweimal täglich 50 mg oder einmal täglich 100 mg), eine Kombination der beiden oralen Antidiabetika oder Placebo. Im Anschluss daran wurden 762 dieser Patienten mit einem durchschnittlichen HbA_1c-Wert von 8,7 % in einer doppelblinden, aktiv kontrollierten zweiten Phase über weitere 30 Wochen weiterbehandelt. Hier erhielten die Studienteilnehmer

• zweimal täglich 50 mg Sitagliptin plus 1000 mg Metformin (n = 153)

• zweimal täglich 50 mg Sitagliptin plus 500 mg Metformin (n = 147)

• zweimal täglich 1000 mg Metformin (n = 134)

• zweimal täglich 500 mg Metformin (n = 117)

• eimal täglich 100 mg Sitagliptin (n = 106).

Hoch dosierte Kombination bringt zwei Drittel der Diabetiker zum Ziel

Die größte Reduktion der Blutzuckerwerte erreichten in dieser Studie Patienten unter der Therapie mit 50 mg Sitagliptin in Kombination mit 1000 mg Metformin zweimal täglich. In dieser Patientengruppe sank der HbA_1c-Wert im Mittel um 1,8 % (Tab. [1]). Dementsprechend waren in diesem Studienarm auch vergleichsweise viele Patienten auf HbA_1c-Werte unter 7 % eingestellt - nämlich 67 %. Die niedriger dosierte Kombinationstherapie brachte immerhin noch 48 % der Studienteilnehmer in den Zielbereich. Unter den Monotherapien schafften dies nur zwischen 23 und 44 % der Patienten (Tab. [1]).

Tab. 1 HbA_1c-Reduktion im Vergleich

Wie so oft profitierten auch in dieser Studie vor allem die Diabetiker von einer aggressiveren Therapie, bei denen der Blutzucker zu Beginn besonders schlecht eingestellt war. So sank der HbA_1c-Wert bei Patienten mit einem Ausgangswert von 10 % unter der höher dosierten Kombinationstherapie um durchschnittlich sogar 3,1 %.

Dauerhafte Blutzuckersenkung möglich

Die initiale Kombinationstherapie mit dem DDP-4-Hemmer und dem Biguanid zeigten darüber hinaus eine besonders dauerhafte Wirkung. Hatten die Patienten Metformin und Sitagliptin jeweils in der höheren Dosierung eingenommen befanden sich 85 bzw. 80 % der Patienten, die nach der ersten Studienphase einen HbA_1c-Wert unter 7 % aufwiesen, auch nach 54 Wochen noch im Zielbereich.

Komplementäre Wirkung?

Diese erfreulichen Daten für die Kombination von Metformin und Sitagliptin unterstützen auch Ergebnisse einer kleinen pharmakologischen Studie (n = 16), die auf einen komplementären Effekt beider Wirkstoffe hinweist. In der Monotherapie steigerten sowohl Sitagliptin (100 mg einmal täglich) als auch Metformin (500 mg zweimal täglich) die postprandialen Spiegel an aktivem Glucagon-like-Peptide-1 (GLP 1) im Vergleich zu Placebo signifikant um das 1,95- bzw. 1,76-fache (p = 0,0001). Der kombinierte Einsatz der beiden Substanzen vermittelte einen noch stärkeren Effekt: Damit stieg die Konzentration auf das 4,12-fache.

Dass Metformin ebenso wie Sitagliptin die Dipeptidyl-Peptidase-4 inhibiert und so die Gesamtkonzentration an GLP-1 erhöht, da DPP4 nicht mehr für dessen Abbau zur Verfügung steht, ist allerdings unwahrscheinlich. Zwar erhöhten beide Subtanzen die Spiegel des aktiven GLP-1, nur unter Metformin jedoch stiegen die Gesamtspiegel des Enzyms. Damit scheint das Biguanid die Konzentration des aktiven GLP-1 auf andere Weise zu beeinflussen als das Gliptin, was für eine komplementäre Wirkung der beiden Antidiabetika spricht.

Quellen: Pressemitteilungen "Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus Sitagliptin und Metformin über 54 Wochen" und "Komplementäre Wirkung von Sitagliptin und Metformin auf GLP-1-Spiegel", herausgegeben von der MSD Sharp und Dohme GmbH, Haar