Pro
In den osteuropäischen Gesellschaften, die derzeit einen drastischen Übergang erleben,
ist ein typisches Krankheits- und Mortalitätsmuster des Mannes zu beobachten. In einigen
dieser Länder entstand ein neues Entvölkerungsphänomen, indem sich während der 90er-Jahre
die männliche Lebenserwartung teilweise um mehr als 10 Jahre verringerte, während
die weibliche Morbidität und Mortalität ziemlich unverändert blieb. Dazu trugen am
stärksten ein erhöhtes Vorkommen von Risikobereitschaft, stressbedingten Gefäßkrankheiten
und von Suiziden bei.
Wenn man die männlichen Krankheitsraten osteuropäischer Übergangsländer als Ausdruck
seelischer Krankheit betrachtet und sie mit der weiblichen Lebenserwartung vergleicht,
dann scheinen Frauen in Zeiten der Veränderung geschützter zu sein. Die stressbedingte
Morbidität und Mortalität des Mannes spiegelt nahezu seismografisch die Drucklast
einer Gesellschaft wider und steht häufig mit der hinterfragten traditionellen Rollenverteilung,
einem gesellschaftlichem Statusverlust oder dem Verlust der Rolle als Brotverdiener
in Verbindung. Die Mortalität des Mannes korreliert oft stark mit Gewalttätigkeit,
Risikoverhalten, Unfällen und stressbedingten Zuständen, sowohl mit kardialen als
auch zerebralen Durchblutungsstörungen. Sie ist im Vergleich zur Mortalität der Frauen
5 - 9-mal erhöht, während letzteres im Schnitt nur 1,5-fach erhöht ist.
Nach Partnerverlust ist die Mortalität schweizerischer Witwer sowie frisch geschiedener
Dänen 6-fach höher als die der Frauen. In Europa liegt die männliche Lebenserwartung
∼ 5 - 10 Jahre niedriger als die der Frau, und der zunehmende Abstand der Lebenserwartungen
scheint ein zuverlässiger Indikator für die wachsende Stressbelastung einer Gesellschaft
zu sein. Die Europäische Kommission betrachtet psychisch bedingte Erkrankungen als
„Europas unentdeckte Killer”: Ihr Gesundheitsbeauftragter erklärt, dass die Gesellschaft
in der wir leben, „Mental Ill Health” erzeuge, wobei die Sterblichkeit durch psychische
und stressbedingte Erkrankungen in Europa offenbar überwiegend eine männliche sei.
Anscheinend haben also hauptsächlich Männer Schwierigkeiten, mit den Anforderungen
der heutigen „modernen” Gesellschaft fertig zu werden. Sind sie genetisch anachronistisch
programmiert?
Ein Verlust an sozialer Integration scheint für Frauen der wichtigste Risikofaktor
zu sein, während Männer gegenüber einer Beeinträchtigung von gesellschaftlichem Status
und sozialer Würde besonders empfindlich sind.
Auch aus Tierversuchen ist bekannt, dass Männchen am empfindlichsten auf gesellschaftliche
Degradierung ansprechen, während Weibchen stärker auf sozialen Entzug und auf den
Verlust des Familienzusammenhaltes reagieren. Dementsprechend gibt es Anzeichen, dass
stressvolle gesellschaftliche und individuelle Statusverluste, die durch den Verlust
der Arbeit und der Rolle als Ernährer verursacht sind, Männer schwerer zusetzen. Frauen
dagegen haben die protektive Fähigkeit, während Krisen- und Übergangszeiten soziale
Netzwerke aufrechtzuerhalten, Verantwortung für die Familie beizubehalten, und gleichzeitig
Kontrolle zu bewahren und Fähigkeiten zu entwickeln, neue Lebensinhalte zu schaffen.
Entgegen landläufiger Annahme gibt es klare Hinweise darauf, dass Männer tatsächlich
genauso häufig depressiv sind wie Frauen. Dies wird jedoch oft aufgrund von Alkoholismus,
einer begleitenden Drogen- oder anderen Abhängigkeit oder aufgrund von Störungen der
Impulskontrolle, von aggressivem und gewalttätigem Verhalten nicht erkannt. Häufig
führt dies stattdessen zur Diagnose einer Persönlichkeitsstörung, einer Psychopathie
oder einer Abhängigkeit, was kontratherapeutische und nichtempathische Schwerpunkte
setzt, und gleichzeitig von der zugrunde liegenden Depression des Mannes ablenkt.
Anscheinend unterscheiden sich depressive Symptome bei Männern von denen, die bei
depressiven Frauen festgestellt werden. Herkömmliche Diagnosekriterien basieren häufig
auf subjektiv beschriebenen Depressionssymptomen. Oft sind diese im Bezug auf Männer
nicht zutreffend oder unzureichend adaptiert, oft als Folge der alexithymischen Unfähigkeit
des Mannes, eine Depression zu spüren und über depressive Symptome zu berichten. Der
starke Missbrauch psychotroper Substanzen bei Männern, der durch Hilflosigkeit und
Depression verursacht wird, ist oft ein untauglicher Versuch der Selbstmedikation.
Durch den gleichzeitigen Mangel an spezifischer Hilfeleistung wird die zugrunde liegende
Depression wie in einem Teufelskreis verstärkt.
Ist die niedrigere Depressionsrate bei Männern ein Artefakt?
In der Volksgruppe der Amish in Nordamerika sind sowohl Aggression und Gewalt als
auch Drogenabhängigkeit und Alkoholmissbrauch streng stigmatisiert. In ähnlicher Weise
ist in der amerikanisch-jüdischen Gemeinschaft sowie unter israelisch-orthodoxen Juden
Alkoholmissbrauch ein Tabu, und daher beträchtlich seltener als in anderen ethnischen
und religiösen Gruppierungen. Wahrscheinlich als Folge hiervon ist die Depressionsrate
in diesen Bevölkerungsgruppen bei Männern ebenso hoch wie bei Frauen, und die Suizidrate
ist in beiden Geschlechtern gleichermaßen niedrig. Im Gegensatz dazu wird in den Ländern
der EU, in denen Alkoholmissbrauch häufiger vorkommt und weniger stigmatisiert ist,
die Rate von Depressionen bei Frauen 2 - 3-mal höher eingeschätzt als bei Männern.
Alkoholismus, der Depressionen tarnen kann, ist auch bei russischen Männern 9-mal
häufiger als bei Frauen. Das Geschlechterverhältnis von Suiziden zwischen Frauen und
Männern liegt in bestimmten russischen Bevölkerungsgruppen bei 1 : 9, und Depressionen
unter Männern werden so gut wie nie festgestellt.
Die Wechselwirkung zwischen Depression, Suizid, Substanzmissbrauch, allgemeiner Gewalt
und häuslicher Gewalt wird im „WHO Weltgesundheitsbericht 2001 - Psychische Gesundheit”
und im „WHO Weltgesundheitsbericht 2003 - Gewalt” genauer ausgearbeitet und führt
zu der Annahme, dass nicht nur eine Zunahme der männlichen Suizidrate, sondern auch
die höhere Prävalenz von Aggression, häuslicher Gewalt und Selbstzerstörung bei Männern
mit Depressionen des Mannes zusammenhängen könnte. Diese Probleme könnten durch eine
bessere Wahrnehmung, Diagnostik und Therapie von Depressionen bei Männern angegangen
werden.
Männer suchen ungern Hilfe
Es kann problematisch sein, die atypische Depression beim Mann zu erkennen und richtig
zu behandeln. Es ist jedoch eine noch größere Herausforderung, depressions- und suizidgefährdete
Männer dort zu kontaktieren, wo sie sich häufig aufhalten - oft außerhalb jeglicher
sozialer oder Gesundheitsversorgung, da sie weder nach Hilfe suchen, noch sich an
Regeln halten, sich oft aggressiv verhalten, ihre Depressionen durch Substanzmissbrauch
selbst behandeln, spielen, exzessiven Sport betreiben, der Depression aber auch mit
Arbeitssucht oder exzessiver Sexualität zu entkommen suchen.
Ein zusätzliches Problem ist in diesem Zusammenhang, dass die ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische
Versorgung verständlicherweise den Ansprüchen derjenigen Menschen angepasst ist, die
die Dienstleistungen am häufigsten in Anspruch nehmen - also hauptsächlich den Ansprüchen
von Frauen. Außerdem sind die Konzepte psychosozialer und psychiatrischer Hilfe in
der Regel von den Anbietern geprägt, welche ebenfalls häufiger weiblich sind. Diese
sind sich den spezifischen Problemen der depressiven Psychopathologie des Mannes weniger
bewusst und reagieren weniger empathisch darauf.
In vielen Ländern setzt ihre Inanspruchnahme Eigenschaften voraus, die für das weibliche
Hilfesuchverhalten typisch sind: Motivation, Einverständnis, Einsicht und die Bereitwilligkeit,
sich zu verändern. Dies sind Bedingungen dafür, dass Hilfe angeboten wird, unter gleichzeitigem
Ausschluss von Aggressivität und Missbrauch - also Anforderungen, die von gefährdeten
Männern oft nicht erfüllbar sind. In vielen Ländern ist die geschlechtsspezifische
Ungleichheit institutionalisiert, indem die große Mehrheit der Einrichtungen des Strafvollzugs
und der gerichtlichen Psychiatrie von Männern in Anspruch genommen wird, während 80
% des stützenden ambulanten psychiatrischen und psychischen Gesundheitswesens von
Frauen genutzt wird.
Es sollte daher ein eindeutiges Interesse dafür entwickelt werden, dass sich momentan
in vielen Gesellschaften dieser Welt eine umgreifende Veränderung der Geschlechterrollen
vollzieht - ein klares Interesse für die besonders starke Ausgesetztheit des Mannes
gegenüber Stressfaktoren und gesellschaftlicher Veränderungen.
Referenzen: Beim Autor.
Kontra
Die Ausgangslage in Hinblick auf das Gesundheitsverhalten von Männern war vor ca.
10 Jahren zweifellos deprimierend: Die geschlechtsspezifische Lebenserwartung ist
für Männer um ca. 6,5 Jahre kürzer als für Frauen. Vor allem in den Bereichen der
kardiovaskulären Mortalität, der Onkologie des Erwachsenenalters und der verhaltensspezifischen
Mortalität (Unfälle, Suizide etc.) stellen Männer das benachteiligte Geschlecht dar.
Ein geschlechtsspezifischer Lebenswartungsunterschied zuungunsten der Männer lässt
sich für fast alle Industrienationen nachweisen. Erfreulich ist, dass in den letzten
5 Jahren bei weiter deutlich steigender Gesamtlebenserwartung beider Geschlechter
sich die Schere zwischen männlicher und weiblicher Lebenserwartung wieder tendenziell
verkleinert. Es tut sich also etwas. Wir wissen allerdings noch nicht, ob dieser Trend
auf einer besseren geschlechtsspezifischen Versorgung bzw. Sozialisation basiert oder
Folge besseren männlichen Gesundheitsverhaltens ist.
Akzeptanz geschlechtsspezifischer Betrachtungen
In den letzten Jahren hat sich in Bezug auf Männergesundheit viel getan. Wir wissen
jetzt, dass die geschlechtsspezifischen Mortalitäten stark mit dem Alter variieren.
Dies gilt insbesondere für die Altersgruppen der unter 50-Jährigen. So sind Männer
für verhaltensbezogene Mortalitäten vor allem in der Altersklasse der jungen Erwachsenen
vulnerabel. Im reifen Erwachsenenalter nach dem 50. Lebensjahr dominieren Herz-Kreislauf-Erkrankungen
für Mortalitätsbetrachtungen. Ab dem 75. Lebensjahr gleichen sich die Mortalitätsziffern
von Männern und Frauen für die meisten Erkrankungen an. Es existieren eine Reihe von
Hinweisen, dass die Basis des geschlechtsspezifischen Lebenserwartungsunterschiedes
in der Jugend, d. h. vor dem 20. Lebensjahr gelegt wird. Dies unterstreicht die Hypothese
eines genetisch assoziierten Einflusses auf die Lebenserwartung bzw. die Mortalität,
der durch verhaltens- und umweltbezogene Einflüsse modifiziert wird. Dies wiederum
bedeutet, dass Familienpolitik und genau genommen die meist über Mütter vermittelte
Gesundheitserziehung entscheidenden Einfluss auf das spätere Leben eines Mannes hat.
Während die Gesundheitserziehung von Jungen noch verbesserungswürdig ist, hat sich
bei Männern in den Altersgruppen der 30 - 60-Jährigen durchaus eine Verbesserung ergeben.
Dies zeigen u. a. die zunehmende Akzeptanz von Vorsorge und Fitnessangeboten.
Männlicher Lebensstil und soziales Immunsystem
Es ist gut belegt, dass männliche Verhaltensweisen häufig riskant und gesundheitsschädigend
sind. Ernährungs- und Suchtverhalten sind nur zwei Beispiele. So sind Männer hinsichtlich
Body-Mass-Index (BMI) als Bezugsgröße in allen Altersklassen adipöser. „Frauen reden
über Diäten - Männer sind dick.” Allerdings greift die alleinige verhaltensbezogene
Argumentation für die höhere Mortalität von 50 - 70-jährigen Männern zu kurz, auch
wenn falsches Ess- und Bewegungsverhalten wichtige Faktoren sind. So kann der verhaltensbezogene
Ansatz nicht die höhere männliche Sterblichkeit bei männlichen Kleinkindern und die
späte Angleichung der geschlechtsspezifischen Sterblichkeit bei den Hochbetagten erklären.
Es stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß diese genetischen Assoziationen für die
geschlechtsspezifische Mortalität verantwortlich sind. Ein auffälliger geschlechtsspezifischer
Unterschied ist die hormonelle Situation, die letztlich genetisch bedingt ist. Einige
Untersuchungen machen einen Einfluss der geschlechtsspezifischen Hormonsituation für
Risikoverhalten und bestimmte krankheitsspezifische Mortalitäten wahrscheinlich. Ein
gutes Beispiel stellt der Straßenverkehr dar. Zwar sind vor allem „junge Männer” die
risikobereiteren Autofahrer, aber auch hier hat sich in den Industrienationen in den
letzten Jahren eine Verbesserung ergeben. Die Unfallzahlen im Straßenverkehr mit Todesfolge
gehen bedingt durch Aufklärungskampagnen und intelligentere Ansprache der Zielgruppen
mit dem Ziel der Risikoprävention tendenziell zurück.
Soziale Netzwerke haben die Funktion individuelle Belastungen der Umwelt abzufedern.
Die sozialen Netzwerke von Männern sind in der Regel berufsorientiert. Daher besteht
eine höhere Anfälligkeit des sozialen Netzwerkes bei Arbeitsplatzverlust oder Erkrankung.
So muss die Bedeutung von sozialen Netzwerken bei älteren Männern für die Morbidität
und Mortalität hoch angesetzt werden. Hinweisend hierfür ist die ansteigende Morbidität
nach Arbeitsplatzverlust, aber auch nach Beginn des Ruhestandes. Typisch männlich
ist die Fixierung auf eine einzelne Bezugsperson - in der Regel die Ehefrau. In die
gleiche Richtung deuten Untersuchungen, die zeigen, dass die Ehe einen gesundheitsprotektiven
Wert für Männer aufweist. Daraus resultiert die These, dass berufsunabhängige soziale
Aktivitäten, die in der Regel freizeit-, hobby-, vereins- oder sportorientiert sind,
besonders für Männer gesundheitsprotektiv wirken. Hier verbessert sich die Situation
bei den 30 - 60-jährigen Männern - allerdings mit einem deutlichen sozialen Schichtgefälle.
Geschlechtsspezifische Lebensqualität und Umgang mit dem eigenen Körper
Eine Schwäche der Betrachtungen zur geschlechtsspezifischen Mortalität liegt in der
Betonung der Lebenserwartung. Diese Gewichtung ist kritisch zu hinterfragen. So muss
eine höhere Lebenserwartung bei Frauen keinesfalls mit einer höheren Lebensqualität
einhergehen. Es ist zudem wahrscheinlich, dass Lebensqualität ausgeprägten geschlechtsspezifischen
Einflüssen unterworfen ist, die je nach Lebensalter oder -phase variieren. Einige
Untersuchungen deuten darauf hin, dass aktivitätsorientierte männliche Rollenmuster
zu einer höheren Zufriedenheit und subjektiv höheren Lebensqualität führen. Der Preis
für die höhere Lebensqualität der Männer wäre dann - salopp formuliert - eine geringere
Lebenserwartung. Unterstützt wird diese These dadurch, dass bei vielen Männern die
bewusste Einstellung „Lieber kurz und gut als länger und schlechter” nachweisbar ist. So sind
einige Risikoverhaltensweisen teilweise zu erklären, die einen unmittelbar erlebten
Lebensqualitätsgewinn durch Erfolg und Ansehen (z. B. Risikosportarten, Anabolikaabusus)
ermöglichen.
Die Gesundheitsvorsorge für Männer darf in Deutschland als noch unterentwickelt mit
Besserungstendenz angesehen werden. Die Frauenbewegung hat durchaus Veränderungen
bei traditionellen Denkmustern bewirkt. Allerdings hat sie nicht selten versucht,
dem Männerbild weibliche Eigenschaften und Denkweisen überzustülpen. Der neue Mann
soll einfühlsam, empfindsam und friedliebend sein. Dennoch soll er auch in Gesellschaft,
Beruf und Familie seinen „Mann” stehen, denn sonst verliert er an Attraktivität. In
diesem Zusammenhang ist wesentlich, dass es in fast allen bekannten Gesellschaften
einen Zusammenhang zwischen männlichem Habitus und attraktiver Männlichkeit gibt.
Mit dieser Ausrichtung auf sozialen Status und Erfolg hängt zusammen, dass Männer
dazu neigen, ihren Körper als Werkzeug zum Erreichen eines Ziels zu instrumentalisieren.
Der Körper muss funktionieren in Beruf, Sport bzw. Sexualität. Daraus erklärt sich,
dass rücksichtloses Verhalten gegenüber dem eigenen Körper bei Männern an der Tagesordnung
steht. Doch liegen darin auch Chancen, männliche risikoreiche Verhaltensmuster oder
Lebensstile zu ändern. Hier hat eine kindgerechte Familienpolitik eine entscheidende
Bedeutung für das spätere Erwachsenenalter. Dies gilt offenbar für das männliche Geschlecht
in besonders hohem Maß. Entscheidend ist, gesellschaftliche Wandlungsprozesse zu fördern,
die Gesundheit und gesundheitsbewusstes Verhalten bei Männern mit sozialem Status
und Karriere positiv verknüpfen. Dann wird sich männliches Verhalten von alleine ohne
den erhobenen Zeigefinger ändern. Männlichkeit würde sich dann u. a. in einem höheren
Gesundheitsbewusstsein äußern, um z. B. das Ziel „sozialer Aufstieg” zu erreichen.
Erste Ansätze lassen sich zweifellos in der Generation der 30 - 60-jährigen Männer
erkennen - dennoch bleibt noch viel tu tun.
