Zusammenfassung
Eine zuverlässige Diagnostik der arteriellen Verschlusserkrankung im Becken- und Beinbereich
ist aufgrund der demographischen Entwicklungen und der immer differenzierter werdenden
Therapieoptionen von besonderer Bedeutung. Auffälligkeiten des Pulsstatus und erniedrigte
periphere Doppler-Verschlussdrucke sind neben der typischen Anamnese wichtige Hinweise,
die durch die Bildgebung rasch objektiviert und spezifiziert werden können. Die Duplexsonographie
hat aufgrund ihrer weiten Verbreitung und nebenwirkungsfreien Durchführung eine zentrale
Rolle in der ersten Abklärung des Krankheitsbildes, ist aber in ihrer Qualität stark
vom Untersucher und Gerät abhängig und durch die mangelnde Übersichtlichkeit ihrer
methodenbedingten Darstellungsweise eingeschränkt. Operative Rekonstruktionen der
Becken- und Beingefäße erfordern eine weitergehende Bildgebung. Eine zunehmende Aussagekraft
hat in den letzten Jahren die kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie gewonnen, die
bei optimaler Qualität bereits eine genaue Operations- oder Interventionsplanung erlaubt
und heute als Verfahren mit dem größten diagnostischen Potenzial angesehen wird. Die
periphere CT-Angiographie bleibt dagegen bisher Sonderfällen vorbehalten. Der Einsatz
der rein diagnostischen DSA beschränkt sich auf angiologische Problempatienten, Patienten
mit bereits erfolgten operativen Gefäßrekonstruktionen oder Stent-Implantationen und
auf solche, bei denen die Schnittbildverfahren zu keinen befriedigenden diagnostischen
Ergebnissen führen. Aufgrund der verbesserten Patientenselektion bietet es sich heute
an, die diagnostische DSA bei geeigneten Patienten mit der endovaskulären Therapie
direkt zu kombinieren.
Abstract
A reliable diagnostic work-up of patients with a suspected peripheral arterial occlusive
disease (PAOD) of the pelvic and leg arteries is of gaining interest, due to the increasing
incidence of the disease and the wide spectrum of therapeutic options, that are available
today. A pathologic puls-situation and a reduced ankle brachial pressure index as
well as the medical history may give first signs for the existence of PAOD, which
can be easily objectivated by imaging procedures. Duplexsonography plays a central
role in the initial work-up of these patients. This method is widely used and free
of side-effects. Its quality though is strongly dependant on the personal experiences
and the equipment used. Further restrictions are related to the kind of image presentations
that are linked to ultrasound of the peripheral vessels. CM-enhanced MR-angiography
has faced increasing interest in the past years. This method ensures - when performed
with modern equipment and high quality - a precise plan of surgical and interventional
procedures and is regarded as the modality with the highest diagnostic potential.
CT-angiography of the peripheral arteries is though limited to special cases. The
use of a pure diagnostic DSA has been reduced to patients with special vascular problems,
to patients who already underwent surgical reconstructions or stent implantations
and to those patients, in whom the other imaging modalities did not allow a sufficient
evaluation. Due to the improved selection of patients, in more and more patients diagnostic
DSA procedures are now directly combined with endocvascular treatments.
Keywords
Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) - duplexsonography - MR-angiography -
digital subtraction agngiography (DSA)
Kernaussagen
Patienten
Das Patientenkollektiv in einem überregionalen Gefäßzentrum ist stark selektioniert
und unterscheidet sich von dem einer peripheren, nicht spezialisierten Klinik oder
Praxis.
Je höher der Selektionsgrad des Patientenkollektivs, desto höher ist der Anteil an
älteren Patienten mit hoher Komorbidität, Patienten mit z. T. multiplen Voroperationen
sowie PTA und Stent-Behandlungen.
Die umschriebene singuläre Gefäßläsion sehen wir bei den Patienten, auch in Anbetracht
der demographischen Entwicklung, immer seltener. Wichtiger wird demgegenüber die Beurteilung
der hämodynamischen Relevanz von mittelgradigen Stenosen, die Bewertung ausgeprägter
arteriosklerotischer Femoralisgabelveränderungen und die differenzierte Darstellung
des peripheren „Run-offs”.
Darüber hinaus nimmt der Anteil an vorbehandelten bzw. voroperierten Patienten zu,
was die Durchführung und Interpretation diagnostischer Verfahren nicht erleichtert.
Multimodale Diagnostik- und Therapiekonzepte kommen auch bei der pAVK zunehmend häufiger
zur Anwendung.
Vorgehen
Nach Erfassung des Pulsstatus und Messung der peripheren Dopplerverschlussdrucke,
deren Durchführung jedem Arzt, der Patienten mit einer pAVK behandelt, möglich sein
sollte, folgt in aller Regel die Duplexsonographie. Sie erlaubt bereits häufig eine
richtungsweisende Therapieempfehlung, ist nicht invasiv und mit vergleichsweise geringen
Kosten verbunden.
Die MRA hat an Bedeutung gewonnen und steht insbesondere bei nicht vorbehandelten
Patienten an zweiter Stelle in der bildgebenden Diagnostik. In Wertung der methodischen
Vorteile der MRA (keine Strahlenexposition, keine Invasivität, geringe Nephrotoxizität,
selten allergische Reaktionen) kann man die MRA im Anschluss an die Duplexsonographie
als weiterführende angiographische Methode bei peripherer AVK empfehlen. Bei ca. jedem
10. Patienten wird die MRA allerdings im Vergleich zur i.a. DSA wichtige Fragen zur
präoperativen Planung nicht vollständig beantworten können. Die Forschung auf dem
Gebiet der Spulentechnologie und der ultraschnellen Bildgebung und vor allem die Entwicklung
spezieller intravasaler Kontrastmittel ist allerdings nicht abgeschlossen, sodass
von dieser Methode weitere Impulse zu erwarten sind.
Für spezielle Fragestellungen und diffizile Therapieentscheidungen bleibt die i.a.
DSA aus Sicht eines vaskulären Zentrums wichtiger Standard und lässt sich nicht vollständig
durch andere Verfahren ersetzen [47
Literatur
Angiographie. In: Rieger H, Schoop W Klinische Angiologie. Berlin; Springer 1998
w.gross-fengels@asklepios.com
