Kernaussagen
Nosokomiale Infektionen
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Trinkwasser, das Krankenhäusern vom kommunalen Versorger zur Verfügung gestellt wird, ist nicht steril. Es kann in geringem Maße Erreger enthalten, die potenziell durch Vermehrung oder bei immunsupprimierten Patienten nosokomiale wasserassoziierte Infektionen verursachen. Das Trinkwasser wird direkt genutzt oder als Warmwasser zur besseren Behaglichkeit, in entsalzter Form, sterilisiert und pyrogenfrei oder gechlort in allen Bereichen eines Krankenhauses täglich verwendet.
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Die mit Abstand häufigsten Erreger nosokomialer wasserassoziierter Infektionen sind Pseudomonaden, Acinetobacter und Legionellen.
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Der häufigste Übertragungsweg ist der direkte Kontakt mit kontaminiertem Trinkwasser und die parenterale Gabe iatrogen kontaminierter wässriger Lösungen.
Qualitätsanforderung und Präventionsmaßnahmen
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Das Krankenhaus ist nach der Definition der Trinkwasserverordnung durch die öffentliche Abgabe von Trinkwasser Betreiber einer Trinkwasseranlage. Damit obliegt dem Krankenhaus bzw. dem ärztlichen Leiter die Verantwortung für die Aufrechterhaltung der Qualität incl. einer regelmäßigen Probennahme.
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Präventionsmaßnahmen zur Verhinderung wasserassoziierter nosokomialer Infektionen zielen darauf ab, eine Keimvermehrung gering zu halten bzw. eine ortsständige Vermehrung an den Wasserauslässen zu vermeiden. Ein klares und dem jeweiligem Patientengut sowie den baulichen Gegebenheiten angepasstes Konzept ist für jedes Krankenhaus zu fordern.
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Das wichtigste Modul eines solchen Maßnahmenkataloges umfasst - aufgrund ihrer Immunsuppression - die regelmäßige Schulung und den besonderen Schutz von Hochrisikopatienten vor wasserassoziierten Infektionen.
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Der Maßnahmenkatalog in jedem deutschen Krankenhaus sollte „up to date” und evidenzbasiert sein.
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Erforderlich ist ein Konzept der primären und sekundären Legionellenprävention unter Berücksichtigung der jeweiligen Krankenhaussituation incl. der Surveillance nosokomialer Legionellosen.
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Weiterhin notwendig ist ein Hygieneplan für den Umgang mit Wasser, wobei die Prämisse gilt: je einfacher und im Krankenhaus bekannter, desto besser.
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Spezielle Maßnahmen für Hochrisikopatienten richten sich danach, ob solche Patienten im jeweiligen Krankenhaus tatsächlich behandelt werden.
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Ein regelmäßiger Kontakt, quasi eine „ständige Arbeitsgemeinschaft (AG)” zwischen der Krankenhaushhygiene und der technischen Abteilung ist notwendig. Dabei kommt es weniger auf die formale Gestaltung an, diese kann einer echten AG, einer Hygiene-Kommission oder einer Taskforce entsprechen.
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In diesem Rahmen können sinnvolle Probennahmepläne für Wasserproben festgelegt werden.
Forschungsbedarf
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Es gibt bisher keine technische Möglichkeit ohne Einsatz von endständigen Wasserfiltern oder den ausschließlichen Einsatz von sterilem Wasser ein Trinkwassersystem im Krankenhaus so zu gestalten, dass eine Kontamination mit Legionellen oder anderen nosokomialen Infektionserregern vollständig ausgeschlossen wird.
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Ein Grenzwert für den Nachweis von Legionellen ist wissenschaftlich nicht begründbar, da es keine routinemäßige Methode gibt, pathogene von nicht pathogenen Legionellenstämmen zu unterscheiden und immunsupprimierte Patienten auch durch Wasser mit sehr geringen Legionellen-Konzentrationen unterhalb der Nachweisgrenze für Trinkwasserproben infiziert werden können.
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Ebenfalls nicht ausreichend geklärt sind die konkreten Übertragungswege auf denen Pseudomonaden als einer der häufigsten Erreger zu nosokomialen wasserassoziierten Infektionen führen.
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Unter dem Aspekt der nicht gelösten Fragen ergibt sich die Verpflichtung und im Einzelfall sicher auch schwierige Aufgabe, dass die Gesundheitsämter (Amtsärzte und zuständige Mitarbeiter) bei der gesetzlich geforderten Überprüfung des Trinkwassersystems im Krankenhaus keine schematische Anwendung bestehender Richtwerttabellen durchführen, die den strengen Anforderungen der evidenzbasierten Medizin nicht entsprechen. Vielmehr sind mit dem Krankenhausträger (Ärztliche Leiter, Krankenhaushygieniker, hygienebeauftragte Ärzte) an die Situation der jeweiligen Klinik angepasste Anwendungen der Verordnungen zum Trinkwasser zu suchen, welche dem Risikoprofil der Patienten Rechnung tragen.
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1 Vorlage von Sabine Herrmann, Evangelisches Krankenhaus Ludwigsfelde-Teltow gGmbH. Mit freundlicher Genehmigung.
Dr. Klaus Weist
Institut für Hygiene und Umweltmedizin
Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen
Campus Benjamin Franklin
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