Aktuel Urol 2007; 38(1): 7-8
DOI: 10.1055/s-2007-965846
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Harnretention bei der Frau - "Fowler’s Syndrome": häufiger vorkommende Ursache als gedacht

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Publication Date:
09 February 2007 (online)

 
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Harnretention bei Frauen ist eine diagnostische und therapeutische Herausforderung für Urologen und alle an der Behandlung Beteiligten. Die Erfahrungen eines Zentrums für Frauen mit Miktionsbeschwerden und Harnretention hinsichtlich der für die Diagnose hilfreichen Untersuchungen fassten R. B. C. Kavia et al. in einer retrospektiven Studie zusammen. (BJU Int 2006; 97: 281-287)

Miktionsbeschwerden und Harnretention bei Frauen sind schwierige Diagnosen. Finden sich keine anatomischen oder neurologischen Ursachen für die Beschwerden, werden die Betreffenden häufig unter der Annahme entlassen, dass der Entleerungsstörung eine psychogene Ursache zugrunde liegt. Die Erkenntnis, dass eine Abnormalität der Aktivierung des quer gestreiften urethralen Sphinkters ("Fowler’s Syndrome") eine Ursache für die Störung sein könnte, wurde am Department of Uro-Neurology, National Hospital for Neurology and Neurosurgery (NHNN), London, UK, überprüft. Die Untersuchungsergebnisse dieser zwischen Januar 2001 und Dezember 2004 am NHNN untersuchten Frauen werden in einer retrospektiven Studie präsentiert.

Insgesamt flossen die Daten von 247 Patientinnen mit einem Durchschnittsalter von 35 Jahren (12 - 81 Jahre) in die Studie ein. Bei 42% der Patientinnen lag eine komplette, bei 58% eine partielle Retention vor. Bei 175 Patientinnen (71%) wurde ein Urethradruckprofil durchgeführt, bei 141 (57%) eine transvaginale Sonographie mit Bestimmung des Sphinktervolumens und bei 95 (39%) ein Sphinkter-EMG.

Bei den Patientinnen mit bekannter Ursache der Blasenentleerungsstörung lag der maximale urethrale Verschlussdruck bei 66,2 cmH2O, bei denen mit alleiniger EMG-Abnormalität bei 101,5 cmH2O (p<0,05). Bei Frauen mit kompletter Retention war ein signifikanter Unterschied im Sphinktervolumen festzustellen. Dieses betrug bei EMG-positiven Patientinnen 2,14 ml und bei EMG-negativen Patientinnen 1,64 ml (p<0,05). Die Differenz des Sphinktervolumens zwischen der EMG-positiven Gruppe mit 2,21 ml und der Gruppe mit anderer Diagnose war mit 1,88 ml ebenfalls signifikant (p<0,05).

Bei 81 Patientinnen bestätigte ein abnormales EMG die Diagnose einer primären Störung der Relaxation des Sphinkters. Bei 61 weiteren Frauen wurde aufgrund ihrer detaillierten Krankheitsgeschichte, des maximales urethralen Verschlussdrucks (MUCP) und des Sphinktervolumens (SV) ebenfalls eine Störung angenommen. Bei Frauen mit normalem MUCP, SV und EMG legte das Auftreten schwerwiegender Obstipation und/oder starker Opiatgebrauch im Laufe der Krankheitsgeschichte eine Dysfunktion des Detrusors nahe. Bei einem Drittel aller Patientinnen konnte trotz intensiver Untersuchungen und Befragungen keine eindeutige Diagnose gestellt werden.

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Beim "Fowler’s-Syndrome" handelt es sich um eine Hyperaktivität des Urethralsphinkters, der die Detrusorkontraktion reflektorisch hemmt. Die Studie zeigt, dass bei mindestens 32% der Frauen mit Harnretention das "Fowler’s Syndrome" Ursache der Störung ist; vermutlich liegt der Anteil sogar noch höher - nämlich bei über 50% (Abb.: Archiv).

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Fazit

Durch die Untersuchungen konnten in zwei Dritteln der Fälle eine Ursache für die Retention gefunden werden. Die häufigste Diagnose war das "Fowler’s Syndrome".

Britta Brudermanns, Köln

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Kommentar

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J. Pannek

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Sag es mit Brecht

In dem genannten Artikel wird das Fowler-Syndrom als Ursache für die chronische Harnretention bei Frauen angegeben. Die Ätiologie des Syndroms ist bis heute ungeklärt, man vermutet eine hormonsensitive Störung der Ionenkanäle. Diese bedingt eine Überaktivität des Urethralsphinkters, der durch eine reflektorische Hemmung die Detrusorkontraktion unterdrückt (guarding reflex). Gleichzeitig wird die Wahrnehmung für die Blasenfüllung reduziert.

Das größte Problem des Fowler-Syndroms ist seine Definition. Es ist erstaunlich, dass das Syndrom als hormonsensitive Störung beschrieben wird, in dem Artikel jedoch keine Informationen über die betroffenen Hormone bzw. über die Möglichkeiten einer hormonellen Behandlung enthalten sind. Aus anderen Publikationen ist bekannt, dass eine hormonelle Therapie bisher keinen therapeutischen Erfolg gezeigt hat. Es ist somit schwer nachzuvollziehen, wie die hormonsensitive Störung im klinischen Alltag zu diagnostizieren ist und welche Relevanz sie hat. Auch die Forderung, dass eine neurogene Störung ausgeschlossen sein muss, ist mit den heutigen diagnostischen Möglichkeiten kaum zu erfüllen. Allenfalls kann konstatiert werden, dass eine neurologische Störung nicht nachweisbar ist. Die im Text gemachte Aussage, dass eine neurologische Störung stets auch mit anderen neurologischen Symptomen einhergeht, ist schwer nachzuvollziehen. Zudem sind die Grenzen zwischen neurologischen und psychogenen Ursachen fließend. Es ist bekannt, dass z.B. Patientinnen nach sexuellem Missbrauch oft eine isolierte Harnretention aufweisen können. Dies ist sicherlich durch ein akutes Trauma gut erklärbar. Wie kann man jedoch bei den Patientinnen mit Sphinkterhyperaktivität ausschließen, dass es sich hier um ein chronisches Verlernen der Relaxation, z.B. im Sinne einer posttraumatischen Störung, handelt? Auch sind bei diesen Patientinnen häufig polyzystische Ovarien als Ausdruck einer stressbedingten chronischen hormonellen Dysbalance beschrieben. Sind diese polyzystischen Ovarien also als typisch für das Fowler-Syndrom anzusehen oder lässt ihre Korrelation mit dem Syndrom eher Zweifel an der Klassifizierung aufkommen?

Wenn also keine neurologisch/funktionelle Störung vorliegt, was bedingt dann die primäre Störung des Sphinkters? Wäre es eine muskuläre Schädigung, so wäre es interessant, Ergebnisse hinsichtlich der Darmentleerung zu lesen, die ja ebenfalls durch Beckenbodenmuskulatur beeinflusst wird. Andernfalls müsste eine isolierte Schädigung des M. sphinkter urethrae externus angenommen werden, was für einen einfachen Urologen schwer vorstellbar ist.

Die vorliegende retrospektive Untersuchung beweist die diagnostischen Probleme:

  • Als Diagnostik werden das Urethradruckprofil, die sonographische Volumetrie des Sphinkters und die Sphinkter-EMG-Ableitung verwendet. Sowohl das Urethradruckprofil als auch die sonographische Messung des Sphinktervolumens sind schwer standardisierbare, untersucherabhängige, nur eingeschränkt reproduzierbare Verfahren. Das Sphinkter-EMG (typische akustische Befunde: Helikopter und Wale) wird auch von den Autoren als technisch schwierige Zusatzdiagnostik bezeichnet. Auch bei dieser Untersuchung wiesen immerhin 15% der Patientinnen mit Fowler-Syndrom ein negatives EMG auf. Die Diagnosestellung ist folgerichtig auch an spezialisierten Zentren schwierig.

  • Als Therapie stehen offensichtlich lediglich der intermittierende Selbstkatheterismus und die sakrale Neuromodulation zur Verfügung. Lediglich ein geringer Teil der Patientinnen (44/247) erhielt eine perkutane Teststimulation, und nur 18 Frauen erhielten ein endgültiges Implantat.

    Auch bei Patientinnen mit therapierefraktärer Harnretention ohne Nachweis eines Fowler-Syndroms stehen als Therapie heute lediglich diese beiden Optionen zur Verfügung. Somit stellt das Fowler-Syndrom sicher einen interessanten Ansatz bei der Diagnostik der chronischen Harnretention bei Frauen dar. Die subtilen diagnostischen Methoden und die Assoziation zu hormonellen Veränderungen können langfristig unser Verständnis von der Ätiologie und Pathogenese dieses Krankheitsbildes optimieren. Zurzeit jedoch wirft die Diskussion des Syndroms mehr Fragen als Antworten auf, und am Ende des Artikels fühlt sich der Leser wie im "Guten Menschen von Sezuan":

  • "Wir stehen selbst enttäuscht und sehn betroffen

    Den Vorhang zu und alle Fragen offen."

Prof. Dr. med. Jürgen Pannek, Herne

 
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Beim "Fowler’s-Syndrome" handelt es sich um eine Hyperaktivität des Urethralsphinkters, der die Detrusorkontraktion reflektorisch hemmt. Die Studie zeigt, dass bei mindestens 32% der Frauen mit Harnretention das "Fowler’s Syndrome" Ursache der Störung ist; vermutlich liegt der Anteil sogar noch höher - nämlich bei über 50% (Abb.: Archiv).

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J. Pannek