Neue Konzepte der Leitlinienmethodik

Zusammenfassung

Die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten hat bereits eine beachtliche Zahl an klinischen Leitlinien veröffentlicht, weitere Themengebiete werden derzeit bearbeitet. Die Methodik unterschiedlicher Leitlinien innerhalb der DGVS und zwischen verschiedenen Fachgesellschaften variiert erheblich. Insbesondere wird die Evidenzbewertung und die Graduierung von Empfehlungen zum Teil sehr unterschiedlich gehandhabt. Die meisten Leitlinien in Deutschland benutzen das 1992 erstmals veröffentlichte Schema der US-amerikanischen „Agency for Health Care Policy and Research”. Einige neuere Leitlinien, wie zum Beispiel die Colitis-ulcerosa-Leitlinie der DGVS oder die Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, versuchen, Schwächen dieses Systems zu umgehen, und haben diese ursprünglich sehr einfachen Empfehlungsgrade verändert. Auch diese neueren Systematiken sind oft problembehaftet, sei es, dass sie nicht ausreichend nachvollziehbar sind, wichtige Teile des Konsensusprozesses einer Leitlinie ignorieren, nur auf Therapiestudien anwendbar sind oder die Unterscheidung zwischen Empfehlungsstärke und Qualität der Evidenz verwischen. Zudem ist so weltweit eine unüberschaubare Zahl an teilweise widersprüchlichen Systematiken zur Graduierung von Leitlinienempfehlungen entstanden. In der GRADE Working Group hat sich eine Gruppe namhafter klinischer Epidemiologen zusammengefunden, um ein einheitliches Bewertungsinstrument zu entwickeln, das Probleme bisheriger Leitlinienmethodiken vermeidet. Nach GRADE wird zunächst systematisch die Evidenzqualität bewertet. Die Qualität einer Studie spielt dabei eine wichtige Rolle. Randomisierte Studien von schlechter Qualität können so durchaus niedriger bewertet werden als gute Beobachtungsstudien. Die Stärke einer Empfehlung basiert auf einer Abwägung des erwarteten Nutzens und des möglichen Schadens einer Intervention in der speziellen Patientenpopulation, auf die sich die Leitlinie bezieht. Die Evidenzqualität ist nur ein Faktor, der in die Empfehlungsstärke einfließt. Die GRADE-Methodik lässt sich nicht ganz so einfach anwenden wie ältere Bewertungsschemata. Dennoch übernehmen mehr und mehr Organisationen und Fachgesellschaften GRADE für ihre Empfehlungen und Leitlinien. Unter Umständen lassen sich auch die DGVS-Leitlinien verbessern durch diese neue Systematik.

Abstract

The German Society for Digestive and Metabolic Diseases (Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, DGVS) has already published an impressive number of clinical practice guidelines, with more topics currently being under development. The guideline method within the DGVS as well as between medical professional societies varies greatly. In particular, the levels of evidence as well as the grades of recommendations are often applied very differently. Most guidelines in Germany use the grades of the US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), which were first published in 1992. Some newer guidelines, e. g., the ulcerative colitis guideline of the DGVS or the guidelines of the German Diabetes Association, try to circumvent problems of this method. They adopted variations of the very simple AHCPR grades. Sometimes these new grading methods have serious shortcomings too. They may not be reproducible, ignore important parts of the consensus process, can only be applied to therapeutic interventions, or they do not adequately distinguish between the strength of a recommendation and the quality of evidence. Meanwhile, an enormous number of different and partially contradictory methodologies for the grading of guideline recommendations are being used. In the GRADE working group several renowned clinical epidemiologists came together to develop a uniform grading systematic that avoids the problems of earlier guideline methods. With GRADE first the quality of evidence is assessed in a systematic manner. The quality of each study plays an important role in this process. Hence randomised trials of poor quality can end up with a lower overall quality rating than well performed observational trials. The strength of recommendation is based on the balance between the expected benefit and harm of the intervention in the respective population for which the recommendations of the guideline are made. The quality of evidence is only one factor contributing to the strength of recommendation. The GRADE method can be more cumbersome in its application compared to older methods. Nevertheless, more and more organisations are adopting GRADE for their guidelines and recommendations. Possibly the DGVS guidelines could benefit from this new system too.

Schlüsselwörter

Leitlinien - evidenzbasierte Medizin - chronisch entzündliche Darmerkrankung

Key words

guidelines - evidence-based medicine - chronic inflammatory bowel disease

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1 ¹ Verwendete Abkürzungen: äzq: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, AHCPR: Agency for Health Care Policy and Research, AWMF: Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften, DELBI: Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung, DGVC: Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie, DGVS: Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, NVL: Nationale Versorgungsleitlinie, SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

2 ² www.gradeworkinggroup.org.