„Akute Galle” - Eine Herausforderung auf der Intensivstation

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Zusammenfassung

Die akute Galle wird seit über 50 Jahren in zunehmender Häufigkeit beobachtet, eine Besonderheit stellt sie als Komplikation schwerer Erkrankungen nach großen Operationen oder Traumen dar. Das Krankheitsgeschehen ist multifaktoriell und die Symptome sind häufig infolge einer Analgetika- und Beatmungstherapie überdeckt. Patienten und Methoden: prospektiv wurden auf der Chirurgischen Intensivstation Patienten im postoperativen und posttraumatischen Verlauf mit dem Krankheitsbild der akuten Galle erfasst. Die klinischen Ergebnisse, Laboranalysen und angewendete Diagnostika wurden ausgewertet. Ergebnisse: Trotz der Fortentwicklung der Intensivmedizin einer ausgeweitetenen Diagnostik, eine schonender Anästhesieverfahren und Operationstechniken war die Gesamtletalität der Schwerkranken mit 30% hoch, die Komplikation „akute Galle” aber mit 4/47 (8,5%) sehr niedrig. Entscheidend für die Prognose sind eine frühzeitige Diagnose und die Sofortoperation, dass heißt die Operation innerhalb von 6 Stunden nach Diagnosestellung. Ziel ist die ein-, gelegentlich eine zweizeitige Cholezystektomie nach ultraschallgesteuerter Cholezystostomie.

Abstract

Acute acalculous cholecystitis can be a complication of severe illness in patients who have undergone major surgery or have had extensive trauma. The incidence appears to have increased over the past 50 years. The aetiology is multi-factorial while the symptoms and signs, as seen in an Intensive Care Unit, are often less obvious and non-specific due to the use of analgesia and assisted ventilation. Patients and methods: This was a prospective study in patients who were admitted to a surgical Intensive Care Unit post-operatively or following major trauma who developed cholecystitis. The clinical results, laboratory analyses and diagnostic procedures were analysed and evaluated. Results: Even though there have been significant improvements in surgery, anaesthetics and Intensive Care Medicine the mortality of severly ill patients remains about 30%. The mortality of patients with cholecystitis is 8.5%. Prompt surgery with cholecystectomy within 6 hours of diagnosis is crucial but in selected cases ultrasound guided cholecystostomy is necessary prior to cholecystectomy.

Die akute Galle (Tab. [1]) wird seit über 50 Jahren mit zunehmender Häufigkeit beobachtet [1] [2] [3] [4]. Als eine Besonderheit wird die akute, steinlose Cholecystitis (Tab. [2]) dargestellt, auftretend als Komplikation schwerer Erkrankungen, nach großen Operationen oder Traumen. Steine in der Gallenblase werden aber auch in diesen Kollektiven in 5-14% der Fälle [2] [5] [6], selten sogar in über 50% beobachtet [7]. Histopathologisch unterscheiden sich die akute Cholezystitis mit und ohne Steinen in der Gallenblase deutlich, was auf eine systemische, kritische Erkrankung bei der „steinlosen akuten Cholezystitis hinweist [31]. Die akute Cholelithiasis ist dagegen eine lokale Erkrankung. Die Genese ist multifaktoriell [4]. Risikofaktoren schließen die Beatmung, Hyperallimentation, Dehydrierung, Fasten, Hypotension, Infektionen, Applikationen von Narkotika und Sedativa, massive Bluttransfusionen, offene Wunden und viele seltene Erkrankungen ein. Schirren et al. (1990) [2] postulieren einen Circulus vitiosus für die Pathogenese der Stressgallenblase (Abb. [1]). Um der hier zu besprechenden besonderen Form der „akuten Galle” eine sinnvolle Bezeichnung zu geben, erscheint es richtig, von der „stressbedingten akuten Galle” zu sprechen. Verglichen mit der akuten Cholecystitis bei vorbestehender Cholecystolithiasis ist der Verlauf der „stressbedingten akuten Galle” fulminant und in einem höheren Anteil durch Gangrän, Nekrose, Perforation und Empyem belastet [4] [6] [7] [8] [9] [10] [11]. Die oft unspezifischen Symptome der akuten Galle bei diesen Patienten - die Unfähigkeit „Schwerkranker” auf die Symptome zu reagieren - führen zur verspäteten Diagnose, verbunden mit hoher Morbidität und Letalität [3] [8] [11] [32].

Abb 1 Möglicher „circulus vitiosus” in der Pathogenese der „Stressgallenblase” (Schirren et al.; Pozo et al., 2004 [42])

Tab. 1 Definition der „Akuten Galle” (Maroske) 1978

1. Akute Cholezystitis/mit und ohne Pericholezystitis

2. Gallenblasenempyem

3. Gallenblasenperforation/frei oder gedeckt

Tab. 2 Beschreibende Diagnosen “akute Galle” in der Literatur; -acute acalculouse cholecystitis (ACC)

- acute acalculouse Cholecystitis (ACC)

- acute posttraumatic acalculouse cholecystitis

- acalculouse post-operative cholecystitis

- empyema of the gallbladder

- acute cholecystitis as a postoperative complication

- acute cholecystitis complicating trauma

- acalculouse cholecystitis in critically ill patients

Patientenkollektiv und Methode

Die Daten von Patienten, die während der stationären Behandlung auf der Intensivstation der Chirurgischen Universitätsklinik Würzburg im postoperativen und posttraumatischen Verlauf an einer akuten Galle erkrankten, wurden für den Zeitraum 01. 01.1998 bis 31.12.2004 prospektiv erfasst.

Es handelt sich um 47 Patienten: 36 Männer mit einem Altersmedian von 63 (28-88) Jahren und 11 Frauen mit einem Altersmedian von 66 (39-84) Jahren. Dem Auftreten der „akuten Galle” waren 7x Eingriffe am Pankreas, 4x Eingriffe am Magen, 10 Colonoperationen, 7 Dünndarmresektionen, 9 x gefäßchirurgische Eingriffe, 1 Strumaresektion, 1 Kniegelenksprothesenimplantation, 2 Eingriffe wegen Phlegmone der Extremitäten und Mehrfacheingriffe bzw. eine konservative Therapie bei 6 polytraumatisierten Patienten vorausgegangen.

Ergebnisse und Verlauf

Der häufigste Grund für eine Intensivtherapie dieser Patienten waren septische Komplikationen der Primärerkrankung bzw. eine schwere Multimorbidität (Tab. [3]). Dies erforderte eine Beatmung bei 45% der Patienten vor Auftreten der „akuten Galle” und von 62% (29/47) nach erfolgter Cholecystektomie. Antibiotika wurden primär bei 29 Patienten verabreicht; nach der Cholecystektomie bei allen 47 Patienten. H₂-Rezeptor-Antagonisten oder Protonenpumpen-Inhibitoren erhielten 72% der Patienten nach der Erstoperation; nach der Cholecystektomie alle Patienten. Die „akute Galle” veranlasste im Median 6 (1-54) Tage nach der Primäroperation/-therapie zur Cholecystektomie. Es folgte bis zur Entlassung der 33 geheilten Patienten eine 24 (6-70) Tage dauernde Behandlung. Die 14 Verstorbenen nach der Cholecystektomie wurden noch 8 (1-52) Tage behandelt.

Tab. 3 Multimorbidität und Therapiemaßnahmen bei Patienten mit „streßbedingter, akuter Galle” im postoperativen und posttraumatischen Verlauf, vor Beginn des Krankheitsverlaufes der „akuten Galle”

	n	Prozent
Septischer Verlauf	28/47	60%
Pulmonale Insuffizienz	15/47	32%
Kardiale Insuffizienz	26/47	55%
Hypertonie	25/47	53%
Diabetes mellitus	8/47	17%
Anämie	39/47	83%
Hb<10,0 g%	x=8,7 (4,4-9,9)	-
Niereninsuffizienz	15/47	32%
Kreatinin >1,5 mg%	x=1,9 (1,5-5,8)	-
Parenterale Ernährung	35/47	74%
Antibiotika	29/47	62%
Opiate	28/47	60%
Katecholamine	24/47	51%
Beatmung	21/47	45%
H2-Blocker/PPI	34/47	72%
Protonenpumpeninhibitoren=PPI

Anamnese und Befund

Anamnestische Angaben und klinische Befunde, hier insbesondere der lokale Druckschmerz im rechten Oberbauch, waren nur bei der Hälfte der Patienten für die Diagnose wegweisend (Tab. [4]). 76% der Patienten wurden durch einen (erneuten) Fieberanstieg auffällig. Eine Leukozytose fehlte bei 8 Patienten (17%) und 5 Patienten hatten sogar eine Leukopenie von unter 3200. Der Abdominalbefund war bei 40% der Patienten unter einer Beatmungstherapie nicht zu beurteilen, Sedativa und Analgetika wurden verabreicht. 28 der 47 Patienten erhielten Opiate und Katecholamine waren bei 51% der Patienten (Tab. [3]) zum Zeitpunkt der Cholecystektomie erforderlich. Die bettseitige Sonographie verhalf in 38 Fällen zur Diagnose und wurde durch ein CT bei 21 Patienten bestätigt. 9 Patienten wurden aufgrund einer Verlaufsbeobachtung und der Diagnose Peritonitis laparotomiert und so die wahre Diagnose „akute Galle” gestellt. Bei allen 47 Patienten wurde eine Cholecystektomie durchgeführt, bei 17 Patienten durch Laparotomie bzw. Relaparotomie, bei 30 Patienten laparoskopisch.

Tab. 4 Symptome und Befunde sowie ihre Häufigkeit bei Patienten mit „streßbedingter, akuter Galle” nach Operationen und Traumen

	n	Prozent
Fieber	36/47	76%
Leukozytose
>10 000	34/47	72%
	x=15.900 (10.300-37.800)	-
<10 000	5/47	11%
	x=2.100 (1.700-3.200)	-
Druckschmerz im re. Oberbauch	24/47	51%
kein Druckschmerz	4/47	8,5%
Abdomen nicht beurteilbar (Patient unter Beatmung)	19/47	40%
Steine in der Gallenblase	3/47	6,4%
Serum Bilirubin	25/47	53%
>1,2 mg/dl	x=4,5 (1,9-21,0)	-
positive Sonographie bettseitig	38/42	90%
positive CT	21/22	95%

Intraoperativer Befund

Bei 34 der 47 Patienten (70%) waren bereits Komplikationen der akuten Cholecystitis in Form von Nekrose/Gangrän, Perforation und Empyem eingetreten (Tab. [5]). Steine wiesen 3 Gallenblasen (6%) auf, ohne dass ein anamnestischer Hinweis auch ex post zu eruieren war. Zeichen einer chronischen Cholecystitis wurden histologisch nicht nachgewiesen.

Tab. 5 Intraoperative Befunde der Gallenblase bei Patienten mit „streßbedingter, akuter Galle” im postoperativen bzw. posttraumatischen Verlauf

	n	Prozent
Akute Cholezystitis	13/47	28%
Chronische Cholezystitis	0/47	-
Nekrose/Gangrän der Gallenblase	34/47	72%
davon Perforation	6	-
davon Empyem	5	-
Steine in der Gallenblase	3/47	6%

Die Todesursache bei den 14 Verstorbenen war nur in 4 Fällen auf die „akute Galle” direkt bzw. in Kombination mit der Primärerkrankung zurückzuführen (Tab. [6]). Bei 10 Verstorbenen war die Erkrankung an „akuter Galle” nicht ursächlich für den Tod.

Tab. 6 Todesursache bei Patienten mit „streßbedingter, akuter Galle” im postoperativen bzw. posttraumatischen Verlauf

	n
Ersterkrankung	10
„akute Galle”	2
Ersterkrankung+„akute Galle”	2
Letalität	14/47 30%

Diskussion

Die akute Cholecystitis ist in 5-8% durch Steinfreiheit ausgezeichnet[1] [5] [12] [13], bei Kindern sind es sogar 50-70% [14] [15]. Von einer Besonderheit beim Antreffen einer akuten, steinlosen Cholecystitis (AAC) zu sprechen, erscheint uns aufgrund der Mitteilungen der Literatur und der eigenen Beobachtung nicht sinnvoll; denn Steine werden auch bei der beschriebenen akuten Cholecystitis nach Operationen, Traumen, Infektionen und seltenen Erkrankungen (Tab. [7]) gefunden und sogar in 13% [6], 48% [16], 65% [7] angetroffen.

Tab. 7 „Ursachen” der akuten, steinfreien Cholezystitis in der Literatur

Operative Eingriffe

Intensivtherapie

Trauma

Verbrennungen

Hämorrhagischer Schock

Sepsis

Herzstillstand

Hypertension

Diabetes mellitus

Hämodialyse

Chronischer Nierenschaden

Leukämie

Herzfehler

Maligne Grunderkrankung

Herzoperation

Bluttransfusionen

nach Knochenmarkstransplantation

Vaskulitis

Polyarthritis

Infektionen

der Gallenblase

Malaria

Brucellose

Echinococcus

HIV

Leptospirose

Pilze

Es erscheint sinnvoll von einer „stressbedingten akuten Galle” zu sprechen [2]. Stress als auslösender Faktor [17] ist in dieser besonderen Form der akuten Galle allen Patientengruppen eigen. Ein foudroyanter Verlauf mit hohem Anteil an Nekrosen und Gangrän der Gallenblase, Perforation und Empyembildung sind ein weiteres Charakteristikum dieser Verlaufsform (Tab. [8]) mit deutlichem Unterschied zur sonstigen akuten Galle [9] [11] [18] [19] [33]. Der typische Phasenablauf der akuten Cholecystitis ist nicht gewahrt. War die Stellung der Diagnose in der Vergangenheit problematisch - meistens sind Schwerkranke betroffen, die nicht auf das neue Krankheitsbild reagieren können -, so verhelfen heute bettseitige Ultraschalluntersuchung/CT zur präoperativen Diagnosesicherung. Der Zeitpunkt des Auftretens der akuten Galle ist bei einer Variabilität von 3-90 Tagen nach der Ersterkrankung [8] [10] [16] [20] [20] [21] nicht wegweisend.

Tab. 8 Intraoperative Befunde an der Gallenblase bei Patienten mit akuter, steinfreier Cholezystitis (AAC) - Literaturangaben

	Prozent	Autor	Jahr
Gangrän der Gallenblase
	28%	Coelho [28]	1991
	48%	Howard [29]	1981
	53%	Laurila [31]	2005
	59%	Ryu [8]	2003
	59%	Shapiro [8] [18]	1994
	63%	Kallifas [3]	1998
Perforation der Gallenblase	8%	Howard [29]	1981
	12%	Coelho [28]	1991
	14%	Ryu [8]	2003
	15%	Kallifas [3]	1998
	25%	Hsu [25]	1993
Empyem	6%	Howard [29]	1981
	18%	Ryu [8]	2003
Gangrän, Perforation+Empyem	60%	Rudermann [30]	1964
	62%	Howard [29]	1981
	70%	Johnson [11]	1987
	-	Ottinger [7]	1974
	85%	de la Garza [26]	1994
	72%	Eigene Ergebnisse	-

Leitsymptome wie Fieber, Leukozytose, Druckschmerz im rechten Oberbauch, lokale Abwehrspannung können bei den meisten Schwerkranken fehlen oder einer Fehlinterpretation unterliegen. Im Bewusstsein, dass eine akute, stressbedingte Cholecystitis aufgetreten ist, wird die Diagnose heute mit dem bettseitigen Ultraschall- oder der CT-Untersuchung möglich [2]. Eine operative Therapie der akuten Galle ist der früher geübten „konservativen Therapie” überlegen und senkt die Letalität entscheidend [12]. Generell ergibt sich aus der Diagnose akute Cholezystitis die Operationsindikation [34] [35], der Frühoperation - Cholezystektomie - ist der Vorzug zu geben [36].

Eine Cholecystostomie [22] [23] [24] ist wegen der hohen Rate fortgeschrittener Befunde der Gallenblase (Tab. [8]) nicht angezeigt. In Ausnahmefällen können auch bei diesem besonderen Krankheitsverlauf einer stressbedingten akuten Galle, mit hohem Anteil an Nekrosen, Gangrän Perforation und Empyem ein zweizeitiges Vorgehen akzeptieren: der percutanen Cholezystostomie sollte die Cholezystektomie sobald als möglich folgen [37] [38] [39].

Der mit einer verspäteten Diagnose verbundene Aufschub zur Cholecystektomie ist bereits 48 Stunden nach Krankheitsbeginn durch eine deutliche Zunahme der Komplikationen in Form der Empyembildung und Perforation belastet [3] [11] [25]. Ein Anstieg der Letalität ist unausweichlich. Als beste Therapie hat sich die möglichst frühzeitige Cholecystektomie herausgestellt [18] [25] [26] [27] [40] [41], die „Sofortoperation”, d. h. Operation innerhalb von 6 Stunden nach Diagnosestellung und gezielter Vorbereitung, ist anzustreben. Nur so wird sich die schlechte Prognose verbessern lassen.

Fazit für die Praxis

Die akute, steinlose Cholecystitis nach Operationen, Traumen und seltenen Erkrankungen sollte aufgrund ihrer Besonderheiten als stressbedingte akute Galle bezeichnet werden. Stress und ein foudroyanter Verlauf zeichnen dieses Krankheitsbild aus. Eine Komplikationsrate von 65-80% zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Gangrän, Perforation, Empyem der Gallenblase), im eigenen Krankengut 72%, ist mit hoher Letalität verbunden. Multimorbidität und Therapie der Primärerkrankungen sind die Ursachen für das diagnostische Dilemma. Wahre Hilfe kommt heute der Sonographie/CT zu. Die Letalität im eigenen Krankengut von 47 Patienten aus den Jahren 1998 bis 2004 ist nur in 4% durch die akute Galle bedingt, jedoch in 21% allein durch die Primärerkrankung und dessen Verlauf verursacht. In 4% wirken Primärerkrankung und „akute Galle„ als Ursache der Letalität zusammen. Die Primärerkrankung ist ursächlich in 70% führend.

Literatur

• 1 Glenn F, Becker CG. Acute acalculous cholecystitis. An increasing entity.  Ann Surg. 1982;  195 131-136
• 2 Schirren J, Dietz W, Rothmund M. (Acute acalculous cholecystitis. A stress-induced complication).  Chirurg. 1990;  61 382-386
• 3 Kalliafas S, Ziegler DW, Flancbaum L, Choban PS. Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis, and outcome.  Am Surg. 1998;  64 471-475
• 4 Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis.  Curr Gastroenterol Rep. 2003;  5 302-309
• 5 Glenn F. Acute acalculous cholecystitis.  Ann Surg. 1979;  189 458-465
• 6 DuPriest Jr RW, Khaneja SC, Cowley RA. Acute cholecystitis complicating trauma.  Ann Surg. 1979;  189 84-89
• 7 Ottinger LW. Acute cholecystitis as a postoperative complication.  Ann Surg. 1976;  184 162-165
• 8 Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis.  J Clin Gastroenterol. 2003;  36 166-169
• 9 Roslyn J, Busuttil RW. Perforation of the gallbladder: a frequently mismanaged condition.  Am J Surg. 1979;  137 307-312
• 10 Orlando R, III, Gleason E, Drezner AD. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill patient.  Am J Surg. 1983;  145 472-476
• 11 Johnson LB. The importance of early diagnosis of acute acalculus cholecystitis.  Surg Gynecol Obstet. 1987;  164 197-203
• 12 Maroske D. Früh- oder Spätoperation der akuten Cholecystitis. In: Schriefers KH (Hrsg) Cholelithiasis. Aktuelle Diagnostik und Therapie: 100 Jahre Cholecystektomie. Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1984: S111-S120
• 13 Granlund A, Karlson BM, Elvin A, Rasmussen I. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients.  Langenbecks Arch Surg. 2001;  386 212-217
• 14 Tsakayannis DE, Kozakewich HP, Lillehei CW. Acalculous cholecystitis in children.  J Pediatr Surg. 1996;  31 127-130
• 15 Imamoglu M, Sarihan H, Sari A, Ahmetoglu A. Acute acalculous cholecystitis in children: Diagnosis and treatment.  J Pediatr Surg. 2002;  37 36-39
• 16 Lindberg EF, Grinnan GL, Smith L. Acalculous cholecystitis in Viet Nam casualties.  Ann Surg. 1970;  171 152-157
• 17 Bauer H. (The gallbladder as stress organ. A contribution to the pathogenesis of post-traumatic cholecystitis).  Chirurg. 1984;  55 828-829
• 18 Shapiro MJ, Luchtefeld WB, Kurzweil S, Kaminski DL, Durham RM, Mazuski JE. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill.  Am Surg. 1994;  60 335-339
• 19 Maroske D. “Akute Galle”: Operationsindikation und Operationszeitpunkt.  Therapie Woche. 1978;  28 1389-1390
• 20 Herlin P, Ericsson M, Holmin T, Jonsson PE. Acute acalculous cholecystitis following trauma.  Br J Surg. 1982;  69 475-476
• 21 Munster AM, Goodwin MN, Pruitt Jr BA. Acalculous cholecystitis in burned patients.  Am J Surg. 1971;  122 591-593
• 22 Almeida J, Sleeman D, Sosa JL, Puente I, McKenney M, Martin L. Acalculous cholecystitis: the use of diagnostic laparoscopy.  J Laparoendosc Surg. 1995;  5 227-231
• 23 Brandt CP, Priebe PP, Jacobs DG. Value of laparoscopy in trauma ICU patients with suspected acute acalculous cholecystitis.  Surg Endosc. 1994;  8 361-364
• 24 McClain T, Gilmore BT, Peetz M. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acalculus cholecystitis in patients after thermal injury.  J Burn Care Rehabil. 1997;  18 141-146
• 25 Hsu JC, Yang TL, Wang TC. Acute acalculous cholecystitis.  Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1993;  51 266-270
• 26 de la Garza V. (Acute acalculous cholecystitis. Results of surgical treatment).  Rev Gastroenterol Mex. 1993;  58 350-354
• 27 Maroske D, Schaefer D. “Akute Galle”: Schicksal nicht operierter Patienten. In: Röher H-D, Bode J-Ch, eds. Experimentelle und klinische Hepatologie. Stuttgart New York: Schattauer 1982: S123-S129
• 28 Coelho JC, Campos AC, Moreira M, Moss Junior AA, Artigas GV. Acute acalculous cholecystitis.  Int Surg. 1991;  76 146-148
• 29 Howard RJ. Acute acalculous cholecystitis.  Am J Surg. 1981;  141 194-198
• 30 Ruderman RL. Postoperative acute cholecystitis.  Can Med Assoc J. 1964;  91 1019-1021
• 31 Laurila J, Ala-Kokko TI, Laurila PA. et al . Histopathology of acute acalculous cholecystitis in critically ill patients.  Histopathology. 2005;  47 485-492
• 32 McChesney JA, Northup PG, Bickston SJ. Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hyperfusion: a case series and review of pathphysiology.  Dic Dis Sci. 2003;  48 ((10)) 1960-1967
• 33 Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis.  J Clin Gastroenterol. 2003;  36 ((2)) 166-169
• 34 Niedergethmann M, Post S. Differenzialdiagnose des Oberbauchschmerzes.  Deutsches Ärzteblatt. 2006;  103 ((13)) C711-C719
• 35 Sturm J, Post S. Benigne Erkrankungen der Gallenblase und der Gallenwege.  Chirurg. 2000;  71 1530-1551
• 36 Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis.  Surg Endosc. 2006;  20 82-87
• 37 Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J. et al . Percutaneous cholecystectomy for high-risk patients with acute cholecystitis.  Surg Endosc. 2005;  19 1256-1259
• 38 Macri A, Scuderi G, Saladino E. et al . Acute gallstone cholecystitis in the elderly: treatment with emergency ultrasonographic percutaneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystectomy.  Surg Endosc. 2006;  20 ((1)) 88-91
• 39 Owen CC, Jain R. Acute acalculous cholecystitis.  Curr Treat Options Gastroenterol. 2005;  8 ((2)) 99-104
• 40 Buffone A, Basile G, Catania G. et al . Acute postoperative acalculous cholecystitis.  Chir Ital. 2005;  57 ((6)) 743-748
• 41 Laurila J, Syrjäla H, Laurila PA. et al . Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients.  Acta Anaestesiologica Scandinavica. 2004;  48 ((8)) 986
• 42 Pozo MJ, Camello PJ, Mawe GM. Chemical mediators of gallbladder dysmotility.  Current Medicinal Chemistry. 2004;  11 1801-1812

1 Beide Autoren haben zu gleichen Teilen an der Arbeit mitgewirkt

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