Der kritisch kranke COPD-Patient
Expertentreffen Luftschlösser

Klinische und funktionelle Charakteristika

Referent: Gerhard Schultze-Werninghaus

Die Kriterien für den kritisch kranken COPD-Patienten sind nicht klar definiert, und auch die Vorhersage der Prognose ist im Einzelfall schwierig. Die Messung der Lungenfunktion, die definitionsgemäß zur Diagnosestellung der COPD dazugehört, ist für die Abgrenzung des schwerkranken Patienten allein wenig hilfreich. Vielmehr können bestimmte Begleiterscheinungen die Prognose stark beeinflussen. So sind der Body Mass Index (BMI) und das Ausmaß der Dyspnoe 2 Kriterien, die sich als nützlich zur Vorhersage der Überlebenszeit erwiesen haben: Die Letalität ist signifikant höher bei niedrigem BMI und bei ausgeprägter Dyspnoe. Der beste spirometrische Parameter zum Abschätzen des Sterberisikos innerhalb von 10 Jahren ist die FEV₁; die Odds Ratio betrug 4,65 pro 10 % geringerer FEV₁ [1].

Diese Einflussgrößen sind auch in den BODE-Index eingegangen, der 2004 als prognostischer Indikator für COPD entwickelt wurde [2]. Im ungünstigsten Fall erreicht er eine Punktzahl von 10, die sich zusammensetzt aus den Kriterien FEV₁, Dyspnoe und 6-Minuten-Gehtest mit je maximal 3 Punkten und dem Body Mass Index mit entweder 0 oder 1 Punkt. Patienten mit einem Index zwischen 7 und 10 Punkten haben eine signifikant erhöhte Letalität [3]. Die Letalität steigt außerdem mit zunehmendem Alter und ist bei über 70-Jährigen signifikant höher als bei jüngeren Patienten. In einer multivariaten Analyse wurden weitere Parameter identifiziert, die jedoch im Alltag meist nicht präzise erfasst werden, wie erniedrigte totale Lungenkapazität, erhöhtes Residualvolumen, ein stärker basal als apikal ausgeprägtes Emphysem oder eine apikal versus basal verminderte Lungenperfusion. In einer Metaanalyse von 652 Publikationen zeigte sich keine signifikante Beziehung, sondern nur ein Trend für die Unterscheidung der COPD-Schweregrade mithilfe der Marker arterielle Sauerstoffsättigung, Sputum-Neutrophilie, IL-8 im Sputum und CRP im Serum [4].

Als Merkmal der schweren Erkrankung eignet sich die Zahl der respiratorischen Exazerbationen. Atemwegsinfektionen bzw. Exazerbationen führen im Langzeitverlauf meist zu einem bleibenden Abfall der FEV₁. In vielen Fällen kehrt die FEV₁ nach Abklingen einer Exazerbation nicht wieder zu ihrem vorigen Wert zurück. Häufige Exazerbationen beschleunigen den Verlust an Lungenfunktion [5]. Die Letalität nach akuten Exazerbationen ist beträchtlich, ein Jahr nach dem Ereignis lebten in der Studie von Connors nur noch 60 % der Gesamtgruppe und sogar nur noch 41 % der über 65-jährigen Patienten [6]. Besonders stark erhöht war die Letalität, wenn Patienten 3 oder mehr schwere Exazerbationen erlitten hatten [7]. Patienten mit Exazerbationen berichteten zudem über eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität [8]. Hinzu kommt, dass der Krankheitsverlauf der COPD auch durch psychische Störungen wie Angsterkrankungen oder Depressionen ungünstig beeinflusst wird.

Im klinischen Alltag und bezogen auf den einzelnen Patienten sind diese statistischen Ergebnisse nur eingeschränkt hilfreich. Manche Patienten haben trotz stark eingeschränkter FEV₁ subjektiv kaum Einschränkungen und sind in der Lage, moderat Sport zu treiben. Andere Patienten mit nur mittelgradig veränderter Lungenfunktion leiden an häufigen Exazerbationen und Pneumonien, die die Prognose erheblich beeinträchtigen.

Wenn ein COPD-Patient als medizinischer Notfall ins Krankenhaus aufgenommen wird, sind Kriterien wie Atemfrequenz, Herzfrequenz, Säure-Basenstatus, Blutgaswerte oder Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz Anzeichen für eine bedrohliche Situation. Auch der BODE-Index ist hilfreich. In der Zukunft könnten moderne bildgebende Verfahren die morphologischen Veränderungen im Lungengewebe noch besser veranschaulichen und so die Differenzialdiagnose erleichtern. In jedem Fall ist es wichtig, schon im Bereich der ambulanten Versorgung die Exazerbationen der COPD optimal zu behandeln, wie es in den Algorithmen der Deutschen Atemwegsliga niedergelegt ist.

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