Eine 62-jährige Hausfrau wendet sich wegen anhaltender, tief sitzender Rückenschmerzen, die seit 2001 stetig zunehmen, an die Praxis in Eichstätt. Die Patientin leidet unter ganztägigen dauerhaften Schmerzen und wacht nachts meist gegen 1 oder 2 Uhr vor Schmerzen auf. In der Regel ist die untere Lendenwirbelsäule betroffen, immer wieder strahlen die Schmerzen jedoch nach oben in Richtung der Brustwirbelsäule sowie beiderseits des Gesäßes aus. Bei Belastung verstärken sich die Symptome noch. Anhand der visuellen Analogskala (VAS) schätzt die Patienten die Stärke der Schmerzen bei Werten von 5-8 ein (0 = kein Schmerz / 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen).
Klarer Befund ...
Klarer Befund ...
Das MRT-Bild der Lendenwirbelsäule im April 2006 dokumentiert schwerste degenerative Veränderungen, insbesondere völlig degenerierte Bandscheiben L3/4 und L4/5, Spondylarthrosen und Foramenstenosen. Ein Bandscheibenvorfall oder eine Spinalstenose liegt nicht vor.
Das Röntgen der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen zeigt eine linkskonvexe Skoliose und den Beginn der Kyphose der Brustwirbelsäule (BWS) schon im thorakolumbalen Übergang. Darüber hinaus sind eine fortgeschrittene Osteochondrose und eine Spondylose vor allem an L3/4 und L4/5 zu erkennen.
Bei der schlanken Patientin kann nur eine eingeschränkte Entfaltung der LWS beim Vorneigen festgestellt werden (Finger-Boden-Abstand, FBA 15 cm). Beim Rückneigen treten Schmerzen auf. Zehenspitzengang und Fersengang sind ebenso möglich wie auch einbeinige Kniebeugen und das Hüpfen auf Zehenspitzen.
Bei der Untersuchung im Liegen sind die Kennmuskeln L4 bis S1 seitengleich. Adduktorenreflex, Patellasehnenreflex, Tibialis-posterior-Reflex und Achillessehenreflex sind beiderseits positiv. Die Sensibilität beider Beine ist unauffällig. Der Lasègue-Test ist negativ. Festzustellen sind diffuse Druckschmerzen über der gesamten Lendenwirbelsäule rechts und links paravertebral sowie über beiden Ileosakralgelenken. Die Valleix'schen Druckpunkte sind negativ.
Kurz gefasst
Kurz gefasst
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Patient: weiblich
Alter: 62 Jahre
Diagnose: chronisches Schmerzsyndrom (Grad 2) mit nozizeptiven Schmerzen bei einem schweren degenerativen LWS-Syndrom
Schmerzintensität vor Therapiebeginn: 5-8 auf einer elfteiligen Analogskala
Beobachtungen: nur eingeschränkte Vorneigung der LWS möglich, Rückenneigung unter Schmerzen, eingeschränkte Schlafqualität
Therapie: ambulante Umstellung auf Oxycodon/Naloxon 10/5 mg (2 x täglich), abends zusätzlich 12,5 mg Amitriptylin
Therapieergebnis: zufriedenstellende Schmerzlinderung, wesentliche Verbesserung der Schlafqualität
Problem der Obstipation nur kurzfristig, keine opioidinduzierte Obstipation
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Kommentar des Experten
Kommentar des Experten
"Chronische Schmerzen - hier bei schweren degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule - erfordern eine suffiziente Therapie. Diese muss langfristig angelegt werden, ohne die Patienten der Gefahr gravierender Nebenwirkungen auszusetzen - daher ist in diesem Fall gleich der Einsatz eines starken Opioids indiziert. Hier eignet sich der Einsatz der Kombination Oxycodon/Naloxon, um von Anfang an eine opiatinduzierte Obstipation als mögliche und sehr wahrscheinliche Komplikation zu vermeiden!"
Dr. Stephan Grunert, Orthopäde, Schmerztherapeut und Phlebologe, Eichstätt
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... mit eindeutiger Diagnose
... mit eindeutiger Diagnose
Die Patientin weist ein chronisches Schmerzsyndrom (Grad 2) mit nozizeptiven Schmerzen bei einem schweren degenerativen LWS-Syndrom auf.
Erfolgreiche Therapieumstellung
Erfolgreiche Therapieumstellung
Bisher wurde die Patientin mit Diclofenac dispers (1 x 1/ Tag) behandelt. Außerdem wurden Facetteninfiltrationen durchgeführt. Krankengymnastik - auch am Gerät - und Akupunktur wurden ebenfalls genutzt. Eine ausreichende Schmerzreduktion ist unter dieser Therapiestrategie jedoch nicht mehr möglich.
Daher wird die Patientin auf Targin® eingestellt (Oxycodon/Naloxon 10/5 mg, 2 x 1). Zusätzlich nimmt sie abends 12,5mg Amitriptylin ein. Am 20.10.2006 hat sich unter dieser neuen medikamentösen Behandlung bereits eine deutliche Schmerzlinderung auf einen VAS-Wert um 3 ergeben. Zwar berichtet die Patienten zu diesem Zeitpunkt über eine Verstopfung, sechs Tage später hat sich der Stuhlgang jedoch wieder normalisiert. Zudem haben sich zu diesem Zeitpunkt die Schmerzen nochmals etwas reduziert (VAS-Wert zwischen 2 und 3). Die Patientin kann viel besser schlafen, sie wacht nicht mehr aufgrund von Schmerzen auf. Außerdem fühlt sie sich deutlich belastbarer.
Fazit
Fazit
Die Kombinationstherapie aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon ermöglichte eine schnelle und anhaltende Besserung der Schmerzen. Die Einstellung auf die neue Therapie verlief problemlos - zwar trat nach der Umstellung der Therapie auf das Opioidpräparat kurzfristig eine Obstipation auf, bereits nach sechs Tagen hatte sich der Stuhlgang jedoch wieder normalisiert. Die Patientin berichtet vor allem über eine deutliche Verbesserung der Schlafqualität.
Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Mundipharma Vertriebsgesellschaft GmbH & Co. KG, Limburg
