Renale Osteopathie und tumorassoziierte Knochenschmerzen - Bisphosphonate in der Nephrologie

Table of Contents

Viele Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und langjähriger Dialyse entwickeln eine renale Osteopathie.

Ein schwerer Hyperparathyreoidismus (High-turnover-Osteopathie) sowie eine Osteomalazie mit Mineralisationsstörung standen früher im Vordergrund. Durch Fortschritte in der Dialysetechnik und den Einsatz aktiver Vitamin-D-Metaboliten muss die Wachsamkeit heute vor allem der schweren Osteoporose gelten, betonte Prof. Reiner Bartl, München.

Um die Entwicklung einer Osteopathie rechtzeitig zu erkennen, gehört zur Überwachung von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Dialyse eine konsequente DXA-Messung ("dual energy X-ray absorptiometry") der Knochendichte sowie ein Monitoring von Knochenumbaumarkern und alkalischer Phosphatase. Radiologische Zeichen einer Osteomalazie sind die Looserschen Umbauzonen, bei sekundärem Hyperparathyreoidismus subkutane und arterielle Verkalkungen sowie subperiostale Erosionen.

Der renalen Osteopathie mit Bisphosphonaten vorbeugen

Bisphosphonate lagern sich am Kalziumapatit der mineralisierten Knochenmatrix an und induzieren dort apoptotische Prozesse in den Osteoklasten. Bei Nichtaminobisphosphonaten wie Clodronat geschieht dies über eine intrazelluläre Anhäufung toxischer ATP-Metaboliten. Aminobisphonate bewirken den Zelltod der Osteoklasten, indem sie die intrazelluläre Signalübertragung im Mevalonat-Stoffwechsel hemmen.

Knochendichteverlust nach Transplantation

Eine Osteoporose entwickelt sich bei Patienten mit Niereninsuffizienz oft schon vor dem Beginn einer Dialyse, darauf wies Prof. Peter M. Jehle, Wittenberg, hin. Nach einer erfolgreichen Transplantation verschlechtert sie sich sogar noch. Denn Steroide und Immunsuppressiva führen zu einem starken Verlust an Knochenmasse. Außerdem besteht bei bis zu 90% der Nierentransplantatempfänger ein Vitamin-D-Mangel. Bei diesen Patienten sollten nicht nur Knochendichte und Umbaumarker gemessen werden, es sollte auch der Vitamin-D-Status bestimmt und ein Mangel gezielt ausgeglichen werden.

Bisphosphonate in oraler und intravenöser Form konnten den Verlust an Knochenmasse von Patienten nach Nierentransplantation in kleinen Studien signifikant aufhalten. Allerdings fehlen bei diesem speziellen Kollektiv Frakturdaten. Und trotz gesicherter klinischer Wirkung handelt es sich um einen Off-Label-Use.

Knochenschmerzen gelindert

Tumorzellen brauchen die "Hilfe" der Osteoklasten, um Knochen zu zerstören. Das schlimmste Symptom, das aus diesem "malignen Dialog zwischen zwei Zellsystemen" resultiert, sind laut Prof. Ingo J. Diel, Mannheim, Knochenschmerzen. Eine Therapie mit Bisphosphonaten verringert den Knochenschmerz und kann dadurch die Lebensqualität der Patienten verbessern.

Bei Patienten mit multiplem Myelom kann die Anzahl skelettbezogener Ereignisse durch Bisphosphonate signifikant vermindert werden, erklärte Dr. Dirk M. Henrich, Lebach. Dabei muss auf die Entwicklung einer Niereninsuffizienz geachtet werden, die den Einsatz von Bisphosphonaten unterschiedlich beeinflusst. Bei Myelompatienten mit akutem Nierenversagen im Rahmen einer Hyperkalzämie kann eine Bisphosphonattherapie den Serumkalziumspiegel senken und die Nierenfunktion verbessern.

Nierenfunktion und Pharmakokinetik

Eine entscheidende Rolle in der Pharmakokinetik der Bisphosphonate spielt die Niere, wie Dr. Raoul Bergner, Ludwigshafen, ausführte. Die Bisphosphonatclearance korreliert linear mit der Kreatininclearance. Dabei steigt die AUC ("area under the curve") im Falle von Pamidronat aber erst, wenn die Clearance unter 30 ml/min liegt. Das gilt auch für Ibandronat, wobei der Anstieg weniger steil verläuft als bei Pamidronat (Abb. [1]).

Abb. 1 Dosierung von Ibandronat bei Niereninsuffizienz

Bei Zoledronat dagegen wird ein ständiger Anstieg beobachtet. Zoledronat muss deshalb bei einer Kreatininclearance unter 60 ml/min schrittweise in der Dosis verringert werden, und darf bei Werten unter 30 ml/min nicht mehr verwendet werden. Pamidronat kann bis zu einer Clearance von 30 ml/min verwendet werden. Für Ibandronat wird empfohlen, die Dosis bei Clearancewerten unter 30 ml/min von 6 mg auf 2 mg zu senken.

Martin Bischoff, Planegg

Quelle: Symposium "Bisphosphonate in der Nephrologie: Mehr wissen, gezielter einsetzen" im Rahmen des 38. Kongresses der Gesellschaft für Nephrologie (GfN), veranstaltet von der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen

Literatur

• 01 Bergner R . Henrich DM . Hoffmann M . et al . J Clin Pharmacol. 2007;  47 (8) 942-950