Hypertonie - Neue Standards zur Therapie von Diabetespatienten

Prof. Danilo Fliser, Hannover: "Die deutlich nephroprotektiven Effekte der AT-II-Antagonisten bei Patienten mit Hypertonie und Typ-2-Diabetes mellitus können alleine durch eine Blutdrucksenkung nicht erklärt werden."

Nierenerkrankungen, Diabetes und Bluthochdruck bilden oft eine fatale Trias. Niereninsuffiziente Patienten, die an Bluthochdruck und darüber hinaus an Diabetes leiden, haben eine extrem verkürzte Lebenserwartung. Die Prävention respektive Rückbildung von Endorganschäden bildet daher neben der Normalisierung der Blutdruckwerte die Messlatte für moderne Antihypertensiva.

Antihypertensive Therapie mit AT-II-Antagonist senkt Diabetesinzidenz

Hypertoniker haben ein überdurchschnittliches Risiko für Diabetes mellitus Typ 2. Wie Prof. Ulrich Kintscher, Berlin, mitteilte, kann eine antihypertensive Therapie mit einem Angiotensin-II-Antagonisten eine manifeste Entgleisung des Glukosestoffwechsels verzögern oder sogar verhindern.

Große Interventionsstudien bei Patienten mit Hypertonie haben gezeigt, dass eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zu einer geringeren Inzidenz von Typ-2-Diabetes führt. In den bislang zehn abgeschlossenen Studien mit mehr als 75 000 Patienten (z. B. HOPE, CHARM, LIFE, VALUE), hatten Patienten unter moderner AT-II-Antagonisten-Therapie eine um 20-25 % niedrigere Diabetesrate als Patienten, die mit älteren Antihypertensiva behandelt wurden.

Zudem konnten AT₁-Rezeptorblocker in einer Reihe von Studien ihre organprotektiven Eigenschaften unter Beweis stellen, so der Pharmakologe. Durch eine wirksame Blutdrucksenkung wird einerseits hypertoniebedingten Langzeitschäden vorgebeugt, andererseits werden die pathophysiologisch relevanten AT-II-Wirkungen vermieden. Gleichzeitig bleiben die antiproliferativen, über den AT₂-Rezeptor vermittelten Effekte erhalten.

Endorganprotektion durch antiinflammatorische Wirkung

Exemplarischen Studien mit AT-II-Antagonisten zufolge sind vor allem antientzündliche Effekte für deren günstige Wirkung gegen Endorganschäden ursächlich. Wie der Nephrologe Prof. Danilo Fliser, Hannover, zeigen konnte, ist dies besonders gut für Olmesartan belegt.

Die EUTOPIA[1]-Studie untersuchte mithilfe des hochsensitiven C-reaktiven Proteins (hsCRP), einem Marker für die inflammatorische Aktivität, bei 199 Patienten mit Hypertonie und Atherosklerose die Wirkung von täglich 20 mg Olmesartan mit oder ohne 20 mg Pravastatin auf die vaskuläre Mikroentzündung (Ausgangswert hochsensitives CRP > 3 mg/l). Bereits nach sechs Wochen ging unter der Olmesartan-Monotherapie der hsCRP-Spiegel signifikant zurück (-15 %), auch die Spiegel anderer hochsensitiver Marker wie der Tumornekrosefaktor-alpha (hsTNF-α) und Interleukin-6 (IL-6) nahmen signifikant ab (-9 bzw. -14 %).

Nach zwölf Wochen waren in der Olmesartan/Pravastatin-Gruppe die Serumspiegel von hsCRP sogar um 21 % gesunken. Die Therapie mit Pravastatin alleine (plus Placebo) hatte dagegen keinen signifikanten Effekt auf die inflammatorischen Marker. "Über einen Zeitraum von Jahren oder Jahrzehnten könnten diese Effekte entscheidend zur Endorganprotektion beitragen", so Fliser.

Neben Blutdrucksenkung auch nephroprotektiver Effekt

Die Funktionseinschränkung der Nieren zählt neben kardiovaskulären Komplikationen zu den schwerwiegendsten Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Wie vier Studien (IRMA-2, IDNT, RENAAL, MARVAL) mit insgesamt über 4 000 hypertensiven Patienten mit Typ-2-Diabetes zeigten, kann durch AT-II-Antagonisten die Progression sowohl bei manifester Nephropathie als auch im Stadium der persistierenden Mikroalbuminurie gebremst und die Prognose verbessert werden.

Dass Olmesartan, unabhängig von seiner blutdrucksenkenden Wirkung, eine protektive renale Langzeitwirkung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes hat, konnte Fliser in einer weiteren placebokontrollierten, randomisierten Doppelblindstudie zeigen. Bei 35 Patienten wurde der Effekt von Olmesartan (40 mg/d Olmesartan oder Placebo über einen Zeitraum von zwölf Wochen) auf die (intra)renale Hämodynamik untersucht. Olmesartan erhöhte - trotz signifikanter systemischer Blutdrucksenkung - den effektiven renalen Plasmafluss signifikant und reduzierte den renovaskulären Widerstand sowie den Rückgang der Filtrationsrate.

Verminderung der Albuminurie

Liegt bei Hochdruckpatienten mit Typ-2-Diabetes eine Mikroalbuminurie vor, ist die Sterblichkeitsrate bis zu achtmal höher als bei normaler Eiweißausscheidung. Angiotensin II ist an der Entstehung einer Mikroalbuminurie wesentlich beteiligt. Ob sich das Auftreten einer Mikroalbuminurie bei Diabetikern mit oder ohne Bluthochdruck verhindern lässt, wenn frühzeitig mit Olmesartan therapiert wird, soll die ROADMAP[2]-Studie klären.

In die prospektive Präventionsstudie wurden 4 400 Typ-2-Diabetiker aufgenommen, die rund fünf Jahre lang beobachtet werden sollen. Einschlusskriterium war eine normale Albuminausscheidung im Urin und zusätzlich mindestens ein kardiovaskulärer Risikofaktor. In den doppelblind randomisierten Parallelgruppen wird entweder 40 mg/d Olmesartan oder Placebo verabreicht.

Als primäres Studienziel wurde die Zeitdauer bis zur Entwicklung einer Mikroalbuminurie unter Olmesartan oder Placebo definiert. Was immer die Ergebnisse dieser Präventionsstudie sein werden - zu den Fragen der Nephro- und Gefäßprotektion durch AT-II-Antagonisten wird es eindeutigere Antworten geben, so Fliser.

Dr. Daniel Bomar, Linkenheim

Quelle: Satellitensymposium "Von den Nieren zum Gehirn - AT₁-Rezeptorblockade im Fokus", im Rahmen des 38. Kongresses der Gesellschaft für Nephrologie (GfN), veranstaltet von der Belin-Chemie AG, Berlin

01 EUropean Trial on Olmesartan and Pravastatin in Inflammation and Atherosclerosis

02 Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention