Therapie invasiver Mykosen - Wirksamkeit setzt effektive Penetration zum Infektionsort voraus

Bei der Therapie invasiver Mykosen sind für die Auswahl des geeigneten Antimykotikums Aspekte der Gewebeverteilung von großer Bedeutung, betonte Prof. G. Maschmeyer, Potsdam. Angesichts der heute glücklicherweise breiteren Auswahl an Substanzen zur Therapie schwerer Pilzinfektionen ist ein Bündel pharmakologischer Aspekte zu berücksichtigen. Neben klinischer Datenbasis und antimyzetischer Wirksamkeit bei dem nachgewiesenen oder vermuteten Erreger sind patientenspezifische Faktoren zu beachten, darunter Organfunktion, Komedikationen und eine eingeschränkte Eignung für eine orale Behandlung.

Entscheidend ist, ob Antimykotikum den Zielort erreicht

Eine herausragende Rolle für die Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie spielt allerdings die Penetration des Antimykotikums zum Ort der Infektion, erläuterte Maschmeyer. Bei invasiven Candidainfektionen können dies die Gewebe von Leber, Milz, Herz, Nieren, Lunge und intraokuläre Kompartimente sein, ebenso wie der Liquorraum. Aufgrund des meist aerogenen Infektionswegs sind bei Aspergillosen primär die Lunge oder die Nasennebenhöhlen beteiligt, in einem relevanten Teil der Fälle disseminiert die Infektion jedoch ins ZNS-Parenchym, die Haut oder andere Organe.

Wegen des Angiotropismus der Erreger handelt es sich bei Aspergillose-Läsionen meist um infarzierte Areale mit Abszedierung und zentraler Nekrose, die für Antiinfektiva besonders schwer zu erreichen sind. Da die Diffusionsfähigkeit von der Molekülgröße abhängt, sind hier kleine Moleküle wie Voriconazol grundsätzlich im Vorteil. Eine geringere Penetrationsfähigkeit ist bei großen und stark hydrophoben (Amphotericin B, Posaconazol, Itraconazol) oder ausgeprägt hydrophilen Molekülen (einige Echinocandine) zu erwarten.

Kleines Molekül ganz groß

Nach aktuellen Daten zeigt Voriconazol eine ausgeprägte Kumulation in pulmonalen Kompartimenten, insbesondere im Alveolarfilm. Neben einer Reihe anderer Organe penetriert das kleine Molekül zudem gut in das Hirnparenchym und reichert sich auch dort in Konzentrationen an, die ein Vielfaches der Plasmaspiegel betragen können. Interessanterweise wurden in einer jüngst publizierten Untersuchung auch im Innern eines intrazerebralen Abszesses therapeutisch wirksame Voriconazolspiegel nachgewiesen. Entsprechend konnte mit diesem Medikament in der bisher größten Fallserie bei zerebralen Aspergillosen - früher eine Erkrankung mit infauster Prognose - erstmals eine Ansprechrate von 35% erzielt werden, laut Maschmeyer "eine völlig neue Qualität".

Andere Antimykotika penetrieren in deutlich geringerem Maße in das Hirnparenchym. Caspofungin etwa erscheint daher nach Maschmeyers Auffassung für die Behandlung von invasiven Mykosen mit Verdacht auf ZNS-Beteiligung nicht geeignet. Ähnliches gilt für Micafungin, das erst in Dosen weit oberhalb der Humandosis im ZNS-Gewebe nachgewiesen werden kann. Bei Amphotericin B besteht eine gewisse Abhängigkeit von der Formulierung, wobei es in liposomaler Form besser penetriert. Für das nur oral verabreichbare Posaconazol liegen keine Humandaten zur Gewebepenetration vor.

Wegen der für Pharmaka schwer zugänglichen Lokalisation sind auch die Behandlungsergebnisse bei intraokulären Infektionen ein gutes Indiz für die Penetrationsfähigkeit von Antimykotika. Während Echinocandine in kaum relevantem Maße in intraokuläre Kompartimente penetrieren und Amphotericin B teils intravitreal injiziert werden muss, zeigen Fluconazol und Voriconazol wirksame Spiegel im Glaskörper und Kammerwasser mit entsprechender Wirksamkeit bei Pilzendophthalmitiden oder intraokulären Hyphomyceteninfektionen.

Gabriele Henning-Wrobel, Erwitte

Quelle: Satellitensymposium "Spezielle Aspekte und neue Erkenntnisse in der antimykotische Therapie", im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), veranstaltet von der Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe

Invasive Mykosen bei Kindern - Jetzt ist Vfendi am Ball

Seine gute Verträglichkeit und zugleich zuverlässige Wirksamkeit hat Voriconazol seit seiner Zulassung in Deutschland im Jahr 2002 zur Behandlung von invasiven Aspergillosen, Candidämien bei nichtneutropenischen Patienten, fluconazolresistenten, schweren invasiven Candidainfektionen (auch durch C. krusei) sowie zur Behandlung schwerer Pilzinfektionen durch Scedosporien und Fusarien vielfach bewiesen. Auch bei Kindern ermöglicht die Substanz eine adäquate antimykotische Therapie - und zwar für Kinder ab zwei und bis zwölf Jahren. Auf diese Option von Vfend® machte der sympathische Botschafter Vfendi in einer lebensgroßen Variante erstmals die Kongressbesucher auf der diesjährigen DGHO-Jahrestagung aufmerksam. Zur Therapie von invasiven Mykosen bei Kindern wird keine besondere intravenöse oder orale Anfangsdosis empfohlen, sondern eine kontinuierliche Dosierung von 7 mg/kgKG zweimal täglich in parenteraler Form oder oral 200 mg zweimal täglich. Am besten eignet sich bei Kindern die Suspension zum Einnehmen, was möglichst eine Stunde vor den Mahlzeiten oder zwei Stunden danach erfolgen sollte. Als leuchtend roter Flummiball überraschte Vfendi die Kongressbesucher in Leipzig