Z Orthop Ihre Grenzgeb 2006; 144(4): 345-348
DOI: 10.1055/s-2006-951407
Orthopädie aktuell

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Chronisches kraniozervikales Beschleunigungstrauma (chronisches KZBT) - Therapiestrategien aus Sicht des Psychiaters

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Dr. Christfried Ulrich Mayer

Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin FMH, Psychiatrie und Psychotherapie FMH

MEDAS Ostschweiz (Medizinische Abklärungsstelle der Eidgenössischen Invalidenversicherung)

Kornhausstr. 3

CH-9000 St. Gallen

Publication History

Publication Date:
01 September 2006 (online)

 
Table of Contents
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Dr. Christfried Ulrich Mayer

Beim chronischen KZBT (Quebec-Klassifikationsgrade 1-2) handelt es sich um ein vegetatives Beschwerdebild, evtl. mit zusätzlichen affektiven Symptomen.

Jeder nicht belanglose und somit jeder zu einer Arbeitsunfähigkeit führende Unfall ist zwangsläufig mit Schrecken verbunden. Während der Affekt Angst von den Betroffenen häufig nicht mehr wahrgenommen wird, persistieren die zwingend mit dem Angsterleben vergesellschafteten vegetativen Dysfunktionen oft längere Zeit. Sie werden von den betroffenen Personen fast ausnahmslos und von den behandelnden Ärzten sehr oft als Ausdruck einer Körperschädigung gedeutet und entsprechend behandelt. Aufgrund des nach wie vor in der Medizin herrschenden und in der Versicherungsrechtsprechung (z.B. zur Adäquanz) mit der einzigen - partiellen - Ausnahme des KZBT konsequent angewandten kartesianischen Menschenmodells eines maschinenmäßig funktionierenden Körpers und einer Seele ohne Körper wird ständig übersehen, dass seelische Prozesse zwingend und untrennbar mit körperlichen Reaktionen verbunden sind. Das gilt in besonderem Maße für Angst- bzw. Stressreaktionen. Gemäß der syndrombezogenen Klassifikation der ICD-10 müssen Angststörungen, bei denen der Affekt Angst in den Hintergrund geraten ist, als somatoforme Störung klassifiziert werden. Eine solche Diagnose ist allerdings nur dann erlaubt, wenn die Beschwerden nicht von einem Arzt der somatischen Disziplinen als körperlich bedingt erklärt werden können. Körperlich-vegetative Dysfunktionen liegen aber bei einer Angsterkrankung regelmäßig vor. Somit sind Diagnose und schlussendlich auch Therapie der vegetativ in Erscheinung tretenden Angstkomponente beim KZBT - infolge der starren Regeln der ICD-10 - oft nur möglich, wenn der somatisch tätige Arzt erkennt, wie sehr die körperlich-vegetativen Symptome psychisch bedingt sind.

Täglich sind wir, zumindest durch die Medien, mit Berichten über Unfälle konfrontiert. Es gibt Tote, Schwerverletzte, Leichtverletzte. Über die mildeste Form eines Unfalls wird in den Medien so berichtet: "Die Beteiligten kamen mit dem Schrecken davon." Der Schrecken ist also zwingend mit jedem relevanten Unfallerleben verbunden im Gegensatz zur Körperschädigung, die auftreten kann, aber nicht auftreten muss. Schrecken, d.h. ganz plötzlich auftretende Angst, ist zwingend mit einer Alarmreaktion des Körpers, mit einer vegetativen Erregung, verbunden, wobei die Zusammenhänge komplex sind. Unter anderem werden der Sympathicus und die Cortisol-Achse aktiviert. Dies führt zu vielfältigen körperlichen Symptomen, aber auch zur Beeinträchtigung von Konzentration und Gedächtnis. Die Symptome manifestieren sich in vielen und von der Symptomatik her ganz unterschiedlichen Symptomen des Körpers, für die in der spezialisierten Medizin schlussendlich nahezu sämtliche Fachgebiete zuständig sind. Eine kleine Auswahl ist im Folgenden aufgeführt, es sind fast alle Symptome des "typischen Beschwerdebildes nach Schleudertrauma" gemäß Rechtsprechung des schweizerischen Bundesgerichtes (Eidgenöss. Versicherungsgericht).

Folgen eines Unfallerlebnisses

  • Schrecken = Angst

  • Vegetative Erregung (u.a. Sympathicus/Cortisol-Achse)

  • Vielzahl körperlicher/kognitiver Symptome (Spannungskopfschmerzen, unspezifischer Schwindel, Konzentrationsstörungen, Muskelverspannung, Nervosität/Unruhe/ Reizbarkeit, Schwäche, Benommenheit, Schwitzen, Zittern, Tachykardie, Tachypnoe, Mundtrockenheit, Oberbauchbeschwerden etc.)

  • Körperbezogene Befürchtungen

  • Affekt Angst tritt in Hintergrund

  • Polysymptomatisches, scheinbar körperliches Krankheitsbild

Wenn ein Unfall zunächst scheinbar glimpflich ausgegangen ist, wie dies bei den KZBT-Fällen der Quebec-Klassifikation 0-2 meistens der Fall ist, stellt sich affektmäßig zunächst Erleichterung ein, dass es nämlich nicht so schlimm gekommen ist, wie es hätte kommen können. Das Bewusstsein ist sogar froh; im Hintergrund bleibt aber die Angst, was alles hätte passieren können und vor allem das Vegetativum bleibt auch länger erregt, obwohl die bewusste Angst sogar einer Erleichterung gewichen ist. Somit empfindet der Patient überhaupt keine affektiven Beschwerden mehr, hingegen körperliche Symptome im Sinne eines polysymptomatischen Krankheitsbildes.

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Schmerz als unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis

Im Vordergrund des Beschwerdebildes stehen in aller Regel Nacken- und Kopfschmerzen. Schmerz ist hauptsächlich ein Gefühl. Der Betroffene ist jedoch subjektiv fest davon überzeugt, dass es sich nicht um ein subjektives Gefühl handle, sondern um einen objektiven Nachweis eines Körperschadens. Dies geht schon aus der IASP-Definition hervor. Demgemäß ist "Schmerz ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder drohenden Gewebeschädigung einhergeht oder als eine Gewebeschädigung beschrieben wird".

Fazit: Objektiv liegt vorwiegend ein Gefühlserlebnis vor, aus Sicht der Patienten ist ein Körperschaden erwiesen. Pointiert gesagt, neigen praktisch alle Schmerzpatienten aufgrund der Wahrnehmungsstruktur unseres Körpers zur Realitätsleugnung zumindest in dem Sinne, dass sie den Einfluss psychischer Faktoren unterschätzen. Sehr viele reagieren äußerst gekränkt, wenn man die medizinischen Tatsachen, nämlich den erwiesenen Einfluss psychosozialer Faktoren, zur Sprache bringen will. Da dadurch auch das Vertrauensverhältnis des Patienten zum Arzt gestört würde, ist der behandelnde Arzt gut beraten, schon instinktiv auch selbst den Einfluss psychischer Faktoren zu "vergessen".

Indem Versicherungen und Rechtsprechung organische Schäden besser honorieren als psychische Schäden, ziehen unbewusst sämtliche relevanten Beteiligten am selben Strick, nämlich den Einfluss der psychosozialen Faktoren - solange es geht - aus dem Bewusstsein zu verdrängen und somit auch nicht zu therapieren, bis entweder Heilung oder - bei Vernachlässigung der psychosozialen Faktoren wahrscheinlicher - Chronizität eingetreten ist.

Ebenso wie in jedem Fall bei einem relevanten KZBT eine Angstreaktion auftritt, dürfte in der Mehrzahl der Fälle auch eine körperliche Schädigung, vor allem in der Nacken- bzw. Hirnstammregion, aufgetreten sein, mit den bekannten Folgen im Sinne des "typischen Beschwerdebildes". Wie die Abbildung [1] zeigt, führen sowohl ein allfälliger Körperschaden als auch eine allfällige Angstreaktion zu vegetativer Dysfunktion, Muskelverspannungen und Schmerzen. Diese lösen beim Patienten Befürchtungen um den Körper, aber so gut wie nie um die Psyche aus. Entsprechend werden Körpertherapien durchgeführt, bis entweder Abheilung oder Chronifizierung eingetreten ist. Allfälliges Scheitern der Therapien wird immer mit Enttäuschung erlebt, und zwar umso mehr, je intensiver die vorhergehenden gescheiterten Therapien waren. Wenn der Patient so schlussendlich hilflos den Beschwerden ausgesetzt ist, ist eine Depression im Sinne der erlernten Hilflosigkeit fast sichere Folge. Depression ist in diesen Fällen chronifizierten Schmerzes viel weniger ein eigenes Krankheitsbild als vielmehr logische Folge und Indikator der Therapieresistenz. Es ist zu erwarten, dass die Depression umso schlimmer sein wird, je größer die Anstrengungen des Arztes und vor allem des Patienten in Richtung Heilung waren. Die Depression wird auch umso ausgeprägter sein, je größer der am Anfang geäußerte Optimismus war.

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Abb. 1: Chronos: Verlauf der Zeit

Körperliche Dysfunktion, Schmerzen und die seelische Komponente, vegetative Störungen und negative Kognitionen sind miteinander verbunden und bilden einen Teufelskreis. Dieser ist in Abbildung [2] dargestellt.

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Abb. 2

Der Teufelskreis ist mit dem klassischen medizinischen Ansatz nicht mehr angehbar: Einmal in Gang gekommen, unterhält er sich von selbst, unabhängig von der Ursache, persistiert auch nach Beheben der eigentlichen Ursache, z.B. beim KZBT der körperlichen Verletzung. Scheinbar paradoxerweise können Versuche, die Ursache zu beheben, sogar den Schaden noch vergrößern.

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Chronifizierung durch Hemmung der Spontanheilung

Nach der einschlägigen Literatur heilt der größte Teil spontan ab und nur der kleinere Teil chronifiziert. Theoretisch gibt es dafür zwei grundsätzlich verschiedene Möglichkeiten:Unter der Annahme einer besonderen, schwer diagnostizierbaren Pathologie standen früher Störungen der geteilten Aufmerksamkeit bei neuropsychologischen Tests und des Hirnstoffwechsels, messbar im SPECT, im Vordergrund. Aktuell sind es die Facettengelenke und tendomyotische Probleme, die besonders diskutiert werden. Wenn man im Internet recherchiert, findet man hunderte bis tausende Artikel zu diesem Thema. Keine der vielen Hypothesen kann heute als gesichert gelten.

Die andere Möglichkeit wäre, dass aus irgendwelchen Gründen die natürliche Spontanheilung gehemmt wird. Zweifellos gibt es auch diese Möglichkeit: Der früher fast obligat verordnete weiche Halskragen hat sich als heilungshemmendes therapeutisches Instrument erwiesen. Sehr wahrscheinlich hemmt auch Angst die Spontanheilung und es gibt Indizien für weitere Hemmfaktoren, wie z.B. Krankheitsgewinn durch gute Versicherungsleistungen.

Zum Thema Hemmung der Spontanheilung hat der Autor im Internet keinen einzigen Artikel gefunden. Dies, obwohl schon bei mathematischer Betrachtung (gut 80% Spontanheilung, nur max. 20% der Fälle chronifizieren) eine Hemmung der Spontanheilung die wahrscheinlichste Ursache der Chronifizierung der Beschwerden nach KZBT darstellt.

Andererseits ist dieses scheinbar merkwürdige Phänomen angesichts der Funktionsweise des medizinischen Modells gar nicht überraschend: Es gilt seit altersher der Grundsatz, dass "die Götter vor die Therapie die Diagnose gesetzt haben"; deshalb kann die Medizin ohne das Finden einer spezifischen Pathologie gar nicht tätig werden.

Abbildung [3] stammt von George Waddell aus seinem Buch "The back pain revolution" (Literaturangabe: S. 234, Erstausgabe 1998, Verlag Chur-chill Livingstone, Edinburgh) Wenn man "back pain" durch "neck pain" ersetzt, zeigt sich, dass Angst die entscheidende Weiche für Heilung oder Chronifizierung sein kann: Die Furcht, durch Bewegung den Körperschaden zu vergrößern, resultiert in Chronifizierung im Sinne der gezeigten Teufelskreisbildung; ein Verhalten, das die Furcht überwindet, führt zur Heilung. Ein ängstliches Vermeidungsverhalten kann weder durch Tabletten noch durch einen Therapeuten überwunden werden, sondern nur durch Aufbringung von Mut durch den Patienten. Von seiner Angstkrankheit kann sich der Patient nur selbst heilen. (Anmerkung: Wenn die Angst, wie in sehr vielen Fällen von KZBT, vom Patient nicht bewusst wahrgenommen wird, darf nach der rein deskriptiven ICD-10 auch psychiatrischerseits keine Angststörung diagnostiziert werden, sondern allenfalls eine somatoforme Störung. Voraussetzung hierfür ist wiederum, dass die Beschwerden somatischerseits "nicht ausreichend" erklärt werden können; bei Angstempfinden hat der Patient aber zwingend körperliche Symptome und keine rein psychischen Beschwerden, welche die Diagnose einer somatoformen Störung begründen würden. Die adäquate Diagnostizierung der Beschwerden ist infolge der ICD-10, die auf einem kartesianischen Krankheitskonzept aufbaut, daher in der Regel schwierig bis unmöglich.) Wir können dem Patienten aber dabei Hilfe leisten durch Ermutigung, wir können ihm genauso gut die Überwindung der Angst erschweren, indem wir ihn entmutigen oder Gefahren in den Vordergrund stellen.

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Abb. 3

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Die seelische Unfallverarbeitung

Grundsätzlich muss jeder Unfall, auch wenn er scheinbar ausschließlich rein körperliche Folgen hinterlassen hat, seelisch verarbeitet werden. Wie vielfältig die Faktoren sind, zeigt die folgende Aufstellung: Auch das Versicherungssystem selbst spielt dabei eine wichtige Rolle.

  • Persönlichkeit (z.B. leistungsorientiert)

  • Frühere Traumata (körperlich/psychisch)

  • Lebenssituation zurzeit des Unfalls

  • Gesellschaftliche Rahmenbedingungen (inkl. Versicherungssystem)

  • Schwere des Unfallereignisses (körperlich/psychisch)

  • Bedingungen der Unfallbehandlung

  • Bedeutungsgebung

  • Familiäre/soziale Unterstützung

  • Reaktion der betroffenen Person (Coping)

  • Reaktion der Umgebung

  • Arztverhalten/Medizinsystem

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Kartesianisches Krankheitsmodell - Trennung von Körper und Seele

Für den im Versicherungsbereich tätigen Arzt ist die Vermischung psychosozialer Faktoren mit eigentlichen medizinischen Faktoren nichts Neues; Freud hat schon vor 100 Jahren auf diese Faktoren hingewiesen. Nun verbietet es das in der Schweiz gültige Sozialrecht dem Arzt klar, die so genannten invaliditätsfremden Faktoren sozialer Art und insbesondere finanzieller Art in Therapie und insbesondere bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen. Ganz besonders werden die medizinischen Gutachter durch die Juristen in die Pflicht genommen: Dem Gutachter ist es nicht nur strengstens verboten, bei der gesetzeskonformen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit die in der Praxis äußerst relevanten psychosozialen Faktoren zu berücksichtigen, darüber hinaus muss er den Patienten in einen somatischen und psychischen Teil zerlegen; denn die Rechtsprechung behandelt körperliche und psychische Krankheiten nach unterschiedlichen Prozeduren. Nach wie vor herrscht in allen Köpfen das kartesianische Krankheitsmodell von einem Körper ohne Seele und einer Seele ohne Körper. Jeder Patient, der uns in der Praxis begegnet, insistiert schlussendlich darauf, dass auch wir Ärzte dieses uns ohnehin geläufige Menschenmodell praktizieren sollen. Dieses Modell ist sowohl von der medizinischen Forschung her als auch von der medizinischen Praxis her gesehen völlig obsolet. Dennoch werden wir Ärzte tagtäglich gezwungen, es anzuwenden.

Es wird eine kontroverse Diskussion geführt, inwieweit das KZBT körperlich oder psychisch bedingt sei. Dies kann nur eine Leerlaufdiskussion sein. Schon allein von der Wahrscheinlichkeit her hat ein psychisch Kranker ein höheres Risiko einer körperlichen Erkrankung als ein Gesunder und umgekehrt, hat ein körperlich Kranker ein höheres Risiko einer zusätzlichen psychischen Erkrankung. Es geht nicht um entweder/oder, sondern um sowohl-als-auch.

Psychische Faktoren beim KZBT spielen regelmäßig eine wichtige Rolle und sollten daher auch von Anfang an behandelt werden. Generell sollte die Behandlung angstreduzierend und nicht angstmachend sein. Besonders zu warnen ist in diesem Fall vor der Überbewertung von Zufallsbefunden ohne klinische Relevanz, wodurch die Patienten in Angst und Schrecken versetzt werden. Sicher sollten weniger Pathologien als vielmehr Ressourcen gesucht werden, die Therapie sollte von Anfang an als Hilfe zur Selbsthilfe konzipiert sein und nicht als eine Hilfe, die den Patienten zunehmend in eine passive Rolle drängt.

Schon früh sollten die psychischen Gesichtspunkte berücksichtigt werden. Praktisch kein KZBT-Patient sucht jedoch freiwillig einen Psychiater auf. Die meisten empfinden eine entsprechende Überweisung als außerordentlich kränkend. In der Praxis ist eine psychiatrische Untersuchung nur im Rahmen einer umfassenden interdisziplinären Untersuchung möglich. Ziel darf dabei nicht sein, den Patienten durch eine ICD-Syndrom-Diagnose quasi in eine Schublade zu stecken, sondern im Gegenteil ihn da herauszuholen. Dies geschieht nicht durch einen statisch objektivierenden, sondern durch einen dynamischen und dadurch eine positive Entwicklung ermöglichenden Ansatz entsprechend psychodynamischen psychiatrischen Konzepten. Der Patient sollte nicht in eine psychische und somatische Hälfte zerlegt, dann genau untersucht und anschließend wieder zusammengeklebt werden. Es ist nämlich gut möglich, dass wir ihn nachher nicht wieder so recht zum Leben erwecken können.

Dr. Christfried Ulrich Mayer

Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin FMH, Psychiatrie und Psychotherapie FMH

MEDAS Ostschweiz (Medizinische Abklärungsstelle der Eidgenössischen Invalidenversicherung)

Kornhausstr. 3

CH-9000 St. Gallen

Dr. Christfried Ulrich Mayer

Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin FMH, Psychiatrie und Psychotherapie FMH

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Abb. 1: Chronos: Verlauf der Zeit

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Abb. 2

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Abb. 3