Fehlschläge nach Eingriffen am ersten Strahl - eine Analyse der häufigsten Ursachen

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Dr. Heino Arnold

Fußchirurgie insbesondere zur Korrektur von Vorfußdeformitäten gehört seit jeher zu den Kerngebieten der operativen Orthopädie. Im deutschsprachigen Raum war lange Zeit die Resektionsarthroplastik bei Fehlstellungen am ersten Strahl in unterschiedlichen Modifikationen die Methode der Wahl. Jede Resektionsarthroplastik kommt aber einer inneren Amputation mit nachfolgendem Funktionsverlust des Fußes gleich. In den letzten Jahren wurden daher unter dem Einfluss der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, insbesondere der D.A.F. (Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk), grundlegende Leitlinien im Hinblick auf eine gelenkerhaltende Vorgehensweise zur operativen Korrektur des Hallux valgus erarbeitet.

Diese Leitlinien sind nicht immer Grundlage des operativen Handelns und vermeidbare Rezidive die Folge. Das ergab eine Analyse der Gründe für einen Zweiteingriff nach vorausgegangener Operation eines Hallux valgus.

Die häufigsten Ursachen für den Fehlschlag des Ersteingriffs wurden bei Patienten der Praxisklinik Rehau analysiert. Insgesamt wurden 23 Patienten mit degenerativen Vorfußdeformitäten (3/2002-8/2005) in die retrospektive Studie aufgenommen. Das Durchschnittsalter betrug 51 Jahre.

Ausgewertet wurden die Art des Primäreingriffs, das Vorfußalignement postoperativ nach Erst- und Zweiteingriff anhand des distalen Gelenkflächenwinkels, des Hallux valgus - sowie des IMT I-Winkels und die Zeitdauer bis zum Zweiteingriff. Zusätzlich wurde die Zufriedenheit des Patienten mit dem Ergebnis des Zweiteingriffs anhand des AOFAS-Vorfußscores erfasst (durchschnittlicher Nachuntersuchungszeitraum 18 Monate). Röntgenaufnahmen wurden im Stand prä- und postoperativ zum Zeitpunkt des Zweiteingriffs gefertigt und verfügbare Fremdaufnahmen vor und nach dem Ersteingriff analysiert.

Groteske Fehlstellungen

Bei 12 Patienten wurde als Ersteingriff eine Resektionsarthroplastik im Großzehengrundgelenk durchgeführt, entweder am Metatarsalköpfchen oder an der Grundgliedbasis. Dies führte zu teilweise grotesken, im Schuhwerk kompromittierenden Fehlstellungen der Großzehe sowie ausgeprägten Transfermetatarsalgien, die einen physiologischen Abrollvorgang des Fußes unmöglich machten. Die Zeitspanne bis zum Zweiteingriff betrug hier im Mittel 25 Monate.

In 10 Fällen führte eine unzureichende Primärkorrektur der Halluxdeformität mit mangelnder Beachtung hinreichender Weichteilrebalancierung und - als Folge dessen - persistierender Inkongruenz im Großzehengrundgelenk oder eine unzureichende Korrektur des distalen Gelenkflächenwinkels auf ein physiologisches Ausmaß zum Frührezidiv. Hier betrug der Abstand zwischen den Operationen 13 Monate.

Bei einem Patienten war eine Pseudarthrose Grund der Revision.

Im Score konnten nach erfolgreichem Zweiteingriff zu dem Zeitpunkt der Nachuntersuchung durchschnittlich 89 Punkte erreicht werden.

Abb. 1: Ausgangsbefund präoperativ, Hallux valgus mit Inkongruenz im MTP I.

Abb. 2: Situation nach dem Ersteingriff mit Halluxrezidiv bei unzureichender Weichteilrebalancierung.

Abb. 3: Halluxkorrektur unter Erzielung kongruenter Gelenkverhältnisse durch Metatarsalebasisosteotomie mit distalem Weichteileingriff.

Abb. 4: Halluxrezidiv bei mangelnder Korrektur des distalen Gelenkflächenwinkels.

Abb. 5: Korrektur durch doppelstöckigen Eingriff unter Einstellung des Gelenkflächenwinkels auf physiologische Werte.

Abb. 6: Transfermetatarsalgie mit Störung des Abrollvorganges nach Metatarsaleköpfchenresektion.

Abb. 7: Erzielung belastungsstabiler Verhältnisse durch Interpositionsarthrodese mit Tibiaspan.

Schlussfolgerung

Die Fallanalysen belegen, dass Resektionsarthroplastiken gleich welcher Art nicht geeignet sind, langfristig belastungsstabile Verhältnisse zu erzielen. Insbesondere beim jüngeren oder aktiven Patienten ist eine Transfermetatarsalgie durch die innere Amputation des Großzehengrundgelenkes häufig nur eine Frage der Zeit. Eine weitere Ursache für das Versagen des Ersteingriffs stellen mangelnde Weichteilrebalancierung sowie unzureichende Wiederherstellung der Kongruenz der Gelenkpartner im Großzehengrundgelenk dar.

Zu fordern ist eine sorgfältige Analyse der Ausgangsfehlstellung und Festlegung der zu erreichenden Operationsziele, um so zur Auswahl des geeigneten Operationsverfahrens zu gelangen. Entsprechende Algorithmen als Hilfestellung wurden an anderer Stelle zahlreich publiziert.

Unbedingt berücksichtigt werden sollten

• das Ausmaß der Halluxdeformität gemessen in Winkelparametern und der sich daraus ableitenden Wahl des geeigneten korrigierenden knöchernen Eingriffs

• die hinreichende Weichteilrebalancierung und

• die Kongruenz der Gelenkpartner im Metatarsophalangealgelenk.

Andere Autoren betonten den Einfluss einer Instabilität im ersten Tarsometatarsalgelenk auf ein Halluxrezidiv, wenngleich hier objektivierbare Untersuchungsparameter fehlen. Die weitere Beobachtung wird zeigen, inwieweit aufklappende basisnahe Osteotomien am Metatarsale I bei deutlichem Korrekturausmaß über eine Druckerhöhung im Großzehengrundgelenk zu einer Förderung der Arthrose und einem Versagen des Ersteingriffs beitragen können.

Zusammenfassend leitet sich aus der Ursachenanalyse abermals die Notwendigkeit einer gelenkerhaltenden Vorfußchirurgie ab, die einer Rebalancierung der Weichteile im Großzehengrundgelenk und Kongruenz der Gelenkpartner durch subtile Analyse der Ausgangsfehlstellung hinreichend gerecht wird, um so langfristig befriedigende Ergebnisse zu erzielen.

Literatur bei den Verfassern