Quelle: Stein PD, Fowler SE, Lawrence R et al. Multidetector computed tomography for acute
pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-2327
Thema: Von der Röntgen-Angiografie der Pulmonalarterie über die Ventilations- bzw. Perfusionsszintigrafie
bis hin zur Angiografie der Pulmonalgefäße mit der Mehrschicht-Computertomografie
(CT-Angiografie, CTA) - in den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Diagnostik der
Lungenembolie rasant weiterentwickelt. Heute kommen Computertomografen zum Einsatz,
die vier, acht oder 16 Schichten gleichzeitig aufnehmen und bei höherer Auflösung
eine bessere Bildqualität gewährleisten, weil Artefakte durch die Bewegung von Herz
und Lunge vermieden werden. Studien zur Treffsicherheit der CT-Angiografie fehlten
bislang jedoch.
Projekt: Dies ändert sich mit der prospektiven PIOPED[1]-II-Studie. Diese mit insgesamt 824 Patienten bislang umfangreichste Untersuchung
liefert Daten zur diagnostischen Sensitivität und Spezifität der CT-Angiografie -
allein und mit einer CT-Venografie kombiniert. In die Auswertung gingen allerdings
nur die Bilddaten von 773 Patienten ein, die übrigen CT-Scans waren aufgrund ihrer
schlechten Bildqualität nicht aussagefähig genug.
Ergebnis: Schon mit der CT-Angiografie allein lässt sich demnach eine Lungenembolie mit großer
Sicherheit feststellen: Bei einer Sensitivität von 83% und einer Spezifität von 96%
betrug ihr positiver prädiktiver Wert 86%. Mit einer zusätzlichen CT-Venografie war
der positive prädiktive Wert mit 85% sogar noch besser (Sensitivität 90%, Spezifität
95%).
Wichtig dabei ist es aber, der Bildgebung eine sorgfältige klinische Untersuchung
voranzustellen, um die Prätestwahrscheinlichkeit der Angiografie zu erhöhen. Hierzu
eignet sich zum Beispiel der Wells-Score, der Punktwerte für die bekannten klinischen
Zeichen einer Venenthrombose (Symptome und Risikofaktoren) vergibt. Denn besteht schon
hier ein hohes Risiko für eine Lungenembolie, lässt sich der positive prädiktive Wert
der Bildgebung nochmals auf 92% erhöhen. Ist der Wells-Score dagegen niedrig, sinkt
er auf 58%.
Fazit: Ein Screening jedes Patienten bei der Aufnahme in die Klinik ist also sicherlich
- ganz abgesehen vom Kostenaspekt - nicht sinnvoll. Patienten mit hohem Risiko dagegen
profitieren von der bildgebenden Diagnostik, insbesondere wenn neben der Angiografie
auch eine Venografie erfolgt.
Auch in Zukunft bleibt das Gebiet spannend: Denn dann könnten CT-Geräte zum Einsatz
kommen, die bis zu 64 Schichten aufnehmen, sodass das Ergebnis von PIOPED II vielleicht
bald Makulatur sein wird.
Key Words: Lungenembolie - CT-Angiografie - CT-Venografie - Sensitivität - Spezifität - Wells-Score
