Einleitung
Einleitung
Die Tinea capitis ist eine Infektion des Capillitiums durch bestimmte Dermatophytenarten, die zu den Genus Trichophyton (T.) sowie Microsporum (M.) gehören. Betroffen sind am häufigsten Kinder, Erwachsene dagegen selten [1]. Als Erreger werden in Deutschland nach einer Erhebung von 1998 am häufigsten M. canis, T. mentagrophytes und T. verrucosum identifiziert [2]. Nach einer weiteren Studie von Aly et al. [3] ist die Inzidenz zoophiler Arten drastisch gestiegen.
Klinisch unterteilt man die Tinea capitis entsprechend ihrer Ausprägung in drei Formen. Als sog. aphlegmasische Form imponiert sie mit kleinen pityriasiform schuppenden Herden und abgebrochenen Haaren ohne nennenswerte Entzündung. Darüber hinaus kann sich das Krankheitsbild mitunter sogar wie eine Alopecia areata äußern. Erreger sind dann meist Microsporum-Arten, wie M. audouinii und andere anthropophile Arten. Die phlegmasische Form (chronisch-entzündlich und infiltrativ) und die akut infiltrative Form (Maximalvariante Kerion Celsi), bei denen es zu einer starken Entzündungsreaktion mit Pustelbildung und teilweisem Haarverlust, zu Fieber mit Lymphknotenschwellungen und Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens kommt, sind eigentlich immer durch zoophile Arten bedingt [1]
[2].
Eine durch M. canis hervorgerufene Tinea capitis (frühere Bezeichnung Mikrosporie) äußert sich durch eine stärkere Entzündungsreaktion [1]
[2]. Sie ist hochkontagiös und wird fast immer durch Katzen übertragen; das kann in Deutschland sein, viel häufiger jedoch in mittelmeernahen Gebieten. Andere felltragende Tiere, z. B. Hunde, sind nur selten Carrier und Überträger von M. canis. Dabei müssen die Tiere nicht offensichtlich befallen sein, sie sind meist nur asymptomatische Träger mit unauffälligem Fell [4]. Möglich ist auch eine Übertragung von Mensch zu Mensch [5].
Patientenbeschreibung
Patientenbeschreibung
Anamnese
Ein 1œ-jähriges Mädchen wurde in der Hautarztpraxis mit einer etwa 5 cm durchmessenden, fest anhaftenden, gelben Kruste am Oberkopf vorgestellt. Es bestanden keinerlei Vorerkrankungen, Medikamente nahm das Kleinkind nicht ein. Als Haustiere hielt die Familie zwei Meerschweinchen. Gleichzeitig stellte die Mutter des Kindes die 10-jährige Schwester vor, welche am rechten Oberarm eine gerötete, schuppende und zentrafugal wachsende Läsion aufwies. Auch dieses Kind hatte keinerlei Vorerkrankungen oder nahm Medikamente ein. Es bestand ebenfalls Kontakt zu den Meerschweinchen.
Hautbefund
Parietal imponierte bei dem 1œ-jährigen Mädchen ein ca. 5 cm im Durchmesser betragendes, kreisrundes und entzündlich erythematöses Infiltrat mit fest haftender gelblich-bräunlicher Kruste ([Abb. 1]). Die Haare waren zum Teil abgebrochen oder auch ausgefallen. Es bestand diskreter Pruritus.
Abb. 1 Tinea capitis profunda bei einem 1œ-jährigen Mädchen: ca. 5 cm im Durchmesser betragendes, kreisrundes und entzündlich erythematöses Infiltrat mit fest haftender gelblich-bräunlicher Kruste.
Am rechten Oberarm der 10-jährigen Schwester des Kleinkindes war ein ca. 3,5 × 4 cm großer, erythematöser und leicht schuppender Herd sichtbar, der klinisch am ehesten einem nummulären Herd eines mikrobiellen Ekzems entsprach. Es bestand auch hier Pruritus.
Diagnostik
Unter dem Verdacht auf eine Tinea capitis sind Kopfschuppen entnommen worden. Mittels Fluoreszenzmikroskopie (Calcoflor®) ließen sich Pilzmyzel und -sporen massenhaft nachweisen. Kulturell wurde auf Sabouraud 4 %-Glukose-Agar mit und ohne Cycloheximid (Actidion®) der zoophile Dermatophyt Microsporum (M.) canis angezüchtet: Die Kolonien der Primärkultur auf Sabouraud-Glukose-Agar/Schrägagarröhrchen waren weiß, flach, ausstrahlend, von der Unterseite der Kolonien schimmerte gelbes Pigment durch ([Abb. 2]). Die Kolonieunterseite war zentral leuchtend gelb bis dunkelgelb, peripher war der Gelbton heller und „wärmer” (organgegelb). Im Lactophenol-Baumwollblau-Quetschpräparat von der Primärkultur sah man dünnes und verzweigtes, septiertes Myzel, teilweise gelb gefärbt, außerdem zahlreiche Makrokonidien. Diese wiesen eine charakteristische Spindelform auf, zwischen 4 und 8 Kammern waren erkennbar. Die Makrokonidien waren auffällig dickwandig, spitz zulaufend an den Polen, im Einzelfall verformt/deformiert (gebogen), dazu kamen zahlreiche runde Mikrokonidien. Aus Hautschuppen der Läsion am Arm der 10-jährigen Schwester war ebenfalls M. canis gewachsen. So konnte die Diagnose Tinea capitis et corporis durch M. canis gestellt werden.
Abb. 2 Microsporum canis-Kolonien. 10 Tage alte Subkultur auf Sabouraud-4 %-Glukose-Nährboden.
Des Weiteren wurden aufgrund des naheliegenden Übertragungsweges Haare der beiden Meerschweinchen auf Dermatophyten untersucht. Dabei ließen sich lediglich Schimmelpilzspezies (Penicillium spp., Aspergillus flavus, Alternaria spp., Mucor spp.) nachweisen. Die Meerschweinchen wurden zusätzlich von einem Veterinärmediziner untersucht und für klinisch unauffällig bezüglich einer Pilzerkrankung beurteilt.
Therapie und Verlauf
Therapie und Verlauf
Initial kam 2 %iges Salicylöl und Ciclopiroxolamin-haltige Creme (Batrafen® Creme) sowie Shampoo (Batrafen® S Shampoo) zur lokalen Behandlung der Kopfhautläsion der jüngeren Patientin zur Anwendung. Nach Vorliegen des Ergebnisses der mykologischen Untersuchung wurde mit 62,5 mg/d Terbinafin per os (Terbinafin HEXAL® Tabletten, Dosis angepasst an das Körpergewicht) im Rahmen eines individuellen Heilversuchs über 4 Wochen behandelt. Dem zuvor ging eine ausführliche Aufklärung der Eltern, die ihre Einwilligung zu dieser in Deutschland für Kinder nicht zugelassenen systemischen antimykotischen Behandlung erklärten. Klinisch kam es zur vollständigen Heilung der Tinea capitis profunda ([Abb. 3]). Eine abschließende Untersuchung von Kopfschuppen und Haarwurzeln sprach zusätzlich, bei negativem Fluoreszenzpräparat und keinerlei Erregerwachstum, für eine mykologische Heilung. Die Behandlung wurde, ohne dass Nebenwirkungen auftraten, abgeschlossen.
Abb. 3 Tinea capitis profunda nach 4-wöchiger Behandlung mit Terbinafin per os und lokaler antimykotischer Behandlung.
Das ältere Geschwisterkind wurde zunächst aufgrund des klinischen Bildes mit einer Fusidinsäure- und Betamethasonvalerat-haltigen Creme (Fucicort® Creme) lokal behandelt, worunter es bereits zu einer deutlichen Verbesserung kam. Nach Erhalt des mykologischen Untersuchungsergebnisses wurde die Lokaltherapie ebenfalls auf eine Ciclopiroxolamin-haltige Creme (Batrafen® Creme) umgestellt. Der Herd heilte vollständig.
Besprechung
Besprechung
Die Klinik eines entzündlichen, mit Krusten bedeckten alopezischen Herdes am Capillitium eines Kleinkindes sollte neben einer Impetigo contagiosa auch an eine Tinea capitis denken lassen. In diesem Alter werden fungistatisch wirkende gesättigte langkettige Fettsäuren im Sebum noch nicht in dem Maße gebildet, wie dieses ab dem Beginn der Pubertät der Fall ist [5].
Im Schuppenmaterial vom Kopf ließen sich im Fluoreszenzpräparat mit Calcoflor® Pilzelemente nachweisen, kulturell gelang die Anzüchtung von M. canis. Daher war es zunächst naheliegend, die beiden im Haushalt lebenden Meerschweinchen veterinärmedizinisch und mykologisch untersuchen zu lassen. Bei Nagetieren, also auch Meerschweinchen, ist selbstverständlich an erster Stelle nicht an M. canis, sondern T. mentagrophytes (aktuelle Nomenklatur: zoophile Varietät von T. interdigitale) zu denken. Weder der Tierarzt noch die mykologische Untersuchung von Haaren der Meerschweinchen konnten jedoch den Nachweis einer Dermatophyten-Infektion bzw. eines Trägerstatus erbringen. Es sei darauf verwiesen, dass hierbei immer die mykologische Untersuchung beweisend ist, nicht zuletzt deshalb, weil ein adäquates Krankheitsbild bei den Tieren oft fehlt und diese lediglich Carrier für die Dermatophyten darstellen [4]. Als Infektionsquelle muss daher ein außerhalb des Haushalts lebendes Tier, beispielsweise eine streunende Katze, angesehen werden.
Als Therapie für die Tinea capitis ist neben der sofortigen lokalen Behandlung mit einem möglichst sporoziden Wirkstoff (Ciclopiroxolamin) eine systemische Therapie nach Erregernachweis notwendig. Bei Kindern ist für die systemische Therapie der Tinea capitis in Deutschland zurzeit nur Griseofulvin uneingeschränkt zugelassen, bei fehlender Alternative kann auch Fluconazol bei Kindern über 1 Jahr verordnet werden [6]. Neuere Medikamente, wie z. B. Terbinafin können eingesetzt werden, um kürzere Behandlungszeiten und damit eine bessere Compliance bei Kindern zu erzielen.
Terbinafin hat als Allylaminantimykotikum in vitro eine exzellente Aktivität gegen alle Dermatophyten. Die minimalen Hemmkonzentrationen liegen bei 0,006 µg ml-1 [7]. Prinzipiell gilt, dass Terbinafin für Kinder in Deutschland nicht zugelassen ist - jedoch in der Schweiz, Italien und in Österreich ab dem 2. Lebensjahr -, es gibt dessen ungeachtet jedoch vielfältige Erfahrungen sowohl aus einer Reihe von Studien, als auch individuellen Anwendungen. Entsprechend Arzneimittelgesetz ist ein Einsatz als individueller Heilversuch möglich, mit dem schriftlichen Einverständnis der Eltern [8]. Terbinafin wird abhängig vom Körpergewicht dosiert. Bei Tinea capitis, verursacht durch Trichophyton-Spezies, reicht eine 2-wöchige Therapiedauer [9], wohingegen bei Microsporum-Infektionen - trotz der fungiziden Wirkung - mindestens vier Wochen, im Einzelfall jedoch bis zu 12 Wochen zu behandeln ist [10].
Als zusätzlicher günstiger Nebeneffekt muss die Kosteneinsparung durch kürzere Behandlungszeiten genannt werden. Die Dosierung wird dem Körpergewicht angepasst, so dass Nebenwirkungen selten sind [11]
[12].
Um die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Terbinafin bei der Tinea capitis durch M. canis zu untersuchen, behandelten Aste und Pau 26 Patienten - 22 Kinder und vier Frauen - über einen Zeitraum von 12 Wochen [13]. Die angepasste Dosis betrug 62,5 mg die-1 bei Patienten mit einem Körpergewicht < 20 kg, 125 mg die-1 bei denen mit einem Gewicht zwischen 20 und 40 kg, und 250 mg die-1 bei Patienten, die mehr als 40 kg wogen. 22 Patienten (84,6 %) waren klinisch und mykologisch geheilt, die Verträglichkeit war exzellent, Nebenwirkungen wurden bei keinem der Patienten beobachtet. Die Paraklinik war bei den Patienten völlig normal.
Das Nebenwirkungsprofil von Terbinafin ist bei Kindern ähnlich dem der Erwachsenen bei gutem Nutzen-Risiko-Verhältnis. Bei der Tinea capitis durch M. canis reicht oft bereits eine 4-wöchige Therapie mit Terbinafin gegenüber 8 Wochen Griseofulvin aus [14]. Dem entspricht der Verlauf der Behandlung der Tinea capitis profunda beim hier beschriebenen Kind.
