Prävention der intraoperativen HBV-, HCV- und HIV-Übertragung

Kernaussagen

• HBV, HCV und HIV sind die wichtigsten Krankheitserreger, die intraoperativ durch Blut übertragen werden.

• Die Hepatitis-B-Schutzimpfung, die antivirale Hepatitis-C-Therapie und die Postexpositionsprophylaxe gegen HIV verhindern nur einen Teil dieser Infektionen. Die Expositionsprophylaxe ist daher weiterhin von wesentlicher präventiver Bedeutung.

• Bei den drei genannten Erregern gehen die größten intraoperativen Übertragungsrisiken von HBV aus, insbesondere von HBV-Infizierten mit positivem HBeAG-Nachweis und hohen Erregerkonzentrationen im Blut. Bei HIV bestehen die niedrigsten Übertragungsrisiken.

• Die intraoperative HBV-, HCV- und HIV-Übertragung geschieht in den westlichen Industriestaaten hauptsächlich durch Verletzungen der Hände des Operationsteams, sowohl vom Patienten auf das Operationsteam als auch in umgekehrter Richtung. Fehler bei der Instrumentenaufbereitung spielen so gut wie keine Rolle mehr.

• Von bestimmten Operationen und Tätigkeiten ist bekannt, dass sie „verletzungsträchtig” und daher mit erhöhten Übertragungsrisiken verbunden sind. Zu den verletzungsträchtigen Operationen zählen z. B. vaginale Hysterektomien und die unfallchirurgische Versorgung von Knochenfrakturen mit Verletzungsraten von z. T. über 10 %. Zu den verletzungsträchtigen Tätigkeiten zählt z. B. das manuelle Führen und Ertasten einer Nadel und das manuelle Halten der Wundränder beim Wundverschluss.

• Die Gefahr intraoperativer Hautverletzungen beim OP-Team lässt sich insbesondere durch veränderte Operationstechniken, durch Einsatz risikoärmerer OP-Instrumente (z. B. stumpfe Nadeln), das Tragen doppelter Handschuhe (möglichst mit Indikatorfunktion) und Fortbildungsmaßnahmen verringern.

• Mittels Dampfsterilisation lassen sich HBV, HCV und HIV problemlos inaktivieren. Gegenüber chemischen und thermischen Desinfektionsverfahren erweist sich jedoch HBV in vitro als relativ resistent.

• Für HBV-, HCV- und HIV-positives, infektiöses Personal werden Betätigungsauflagen gefordert, um das Risiko der intraoperativen Erregerübertragung auf Patienten zu verringern. Mehrere Fallberichte bewerten die Effektivität solcher Auflagen jedoch unterschiedlich.

Zitierte Literatur

• 1 Shapiro C N. Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C virus.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1047-1056
• 2 Robinson W S. Hepatitis B virus and hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia; Churchill Livingstone 2000: 1652-1685
• 3 Shikata T, Karasawa T, Abe K. et al . Hepatitis B e antigen and infectivity of hepatitis B virus.  J Infect Dis. 1977;  136 571-576
• 4 Thomssen R. Hepatitis B: Der HBV-infizierte Chirurg – ein Infektionsrisiko für den Patienten.  Der Chirurg. 2002;  73 435-438
• 5 Whalley S A, Murray J M, Brown D. et al . Kinetics of acute hepatitis B virus infection in humans.  J Exp Med. 2001;  193 847-854
• 6 Bond W W, Favero M S, Petersen N J. et al . Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week.  Lancet. 1981;  1 550-551
• 7 Centers for Disease Control . Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1991;  40(RR8) 1-9
• 8 Hasselhorn H M. HIV-, HCV- und HBV-Übertragung von Beschäftigten im Gesundheitsdienst auf Patienten – eine infektiologische und arbeitswissenschaftliche Analyse. In: Hofmann F, Jilg W (Hrsg) Nosokomiale Übertragung von HBV, HCV und HIV – Gefährdung durch infiziertes Personal. Landsberg; ecomed 1998
• 9 Hofmann F, Kralj N. Hepatitis B – Postexpositionelle Prophylaxe, Übertragungsrisiko, Schutzimpfung. In: Hofmann F, Jilg W (Hrsg) Nosokomiale Übertragung von HBV, HCV und HIV ( Gefährdung durch infiziertes Personal. Landsberg; ecomed 1998
• 10 Sepkowitz K A. Nosocomial hepatitis and other infections transmitted by blood and blood products. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia; Churchill Livingstone 2000: 3039-3052
• 11 Brühl P, Klein T, König T. et al . Nachweis primär nicht erkennbarer Blut-Sekret-Kontamination mit der Luminol-Reaktion – Konsequenzen für die Praxis der Flächendesinfektion.  Hygiene + Medizin. 1988;  13 275-277
• 12 Favero M S, Bolyard E A. Microbiologic considerations – Disinfection and sterilization strategies and the potential of airborne transmission of bloodborne pathogens.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1071-1089
• 13 Wahl G, Hehner K, Schulze-Röbbecke R. Chemolumineszenz blutiger Kontaminationen, Verdeutlichung blutiger Blutkontamination im Umfeld zahnärztlicher Behandlungseinheiten mithilfe der Chemolumineszenz.  Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1991;  101 1313-1319
• 14 Garibaldi R A, Forrest J N, Bryan J A. et al . Hemodialysis-associated hepatitis.  J Am Med Assoc. 1973;  224 384-389
• 15 Hasselhorn H M, Hofmann F. Nosokomiale Hepatitis B-Virus-, Hepatitis C-Virus- und HIV-Infektionen durch infektiöses medizinisches Personal.  Gesundheitswesen. 1998;  60 545-551
• 16 Gerlich W H. Hepatitis B und C.  Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz. 2004;  47 369-378
• 17 Gunson R N, Shouval D, Roggendorf M. et al . Hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV) infections in health care workers (HCWs): guidelines for prevention of transmission of HBV and HCV from HCW to patients.  J Clin Virol. 2003;  27 213-230
• 18 Bell D M, Shapiro C N, Ciesielski C A. et al . Preventing bloodborne pathogen transmission from health-care workers to patients.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1189-1203
• 19 AIDS/TB Committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America . Management of healthcare workers infected with hepatitis B virus, hepatitis C virus, human immunodeficiency virus, or other bloodborne pathogens.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;  18 349-363
• 20 Chiarello L A, Cardo D M. Preventing transmission of hepatitis B virus from surgeons to patients.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;  23 301-302
• 21 Anonymous . Acute hepatitis B associated with gynaecological surgery.  Lancet. 1980;  1 1-6
• 22 Anonymous . Acute hepatitis B following gynaecological surgery.  J Hosp Infect.. 1987;  9 34-38
• 23 Welch J, Webster M, Tilzey A J. et al . Hepatitis B infections after gynaecological surgery.  Lancet. 1989;  1 205-207
• 24 Snydman D R, Hindman S H, Wineland M D. et al . Nosocomial viral hepatitis B: A cluster among staff with subsequent transmission to patients.  Ann Intern Med. 1976;  85 573-577
• 25 Sundkvist T, Hamilton G R, Rimmer D. et al . Fatal outcome of transmission of hepatitis B from an e antigen negative surgeon.  Commun Dis Publ Health. 1998;  1 48-50
• 26 Berger A, Preiser W, Doerr H W. The role of viral load determination for the management of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus and hepatitis C virus infection.  J Clin Virol. 2001;  20 23-30
• 27 Noborg U, Gusdal A, Horal P. et al . Levels of viraemia in subjects with serological markers of past or chronic hepatitis B virus infection.  Scand J Infect Dis. 2000;  32 249-252
• 28 Spijkerman I JB, van Doorn L J, Janssen M HW. et al . Transmission of hepatitis B virus from a surgeon to his patients during high-risk and low-risk surgical procedures during 4 years.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;  23 306-312
• 29 Harpaz R, von Seidlein L, Averhoff F M. et al . Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control.  N Engl J Med. 1996;  334 549-554
• 30 Robert Koch-Institut . Hepatitis C – Erkennung, Behandlung und Verhütung.  Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz.. 1999;  42 971-974
• 31 Robert Koch-Institut . HBV- und HCV-Antikörperprävalenz bei Berliner Zahnärzten und ihren Mitarbeitern.  Epidemiol Bull. 1998;  24 171-174
• 32 Thomas D L, Lemon S M. Hepatitis C. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia; Churchill Livingstone 2000 1736–1760
• 33 Ross R S, Viazov S, Roggendorf M. Risk of hepatitis C transmission from infected medical staff to patients: model-based calculations for surgical settings.  Arch Intern Med. 2000;  160 2313-2316
• 34 Ross R S, Viazov S, Thormählen M. et al . Risk of hepatitis C virus transmission from an infected gynecologist to patients: Results of a 7-year retrospective investigation.  Arch Intern Med. 2002;  162 805-810
• 35 Esteban J I, Goacutemez J, Martell M. et al . Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon.  N Engl J Med. 1996;  334 555-560
• 36 Paton S, Zou S, Giulivi A. More should be done to protect surgical patients from intraoperative hepatitis B infection.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;  23 303-305
• 37 Kiyosawa K, Sodeyama T, Tanaka E. et al . Hepatitis C in hospital employees with needlestick injuries.  Ann Intern Med. 1991;  115 367-369
• 38 Mast S, Woolwine J, Gerberding J L. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury.  J Infect Dis. 1993;  168 1589-1592
• 39 Mitsui T, Iwano K, Masuko K. et al . Hepatitis C virus infection in medical personnel after needlestick accident.  Hepatology. 1992;  16 1109-1114
• 40 Sartori M, LaTerra G, Aglietta M. et al . Transmission of hepatitis C via blood splash into conjunctiva.  Scand J Infect Dis. 1993;  25 270-271
• 41 Chouela E, Abeldano A, Panetta J. et al . Hepatitis C virus antibody (anti-HCV): Prevalence in psoriasis.  Int J Dermatol. 1996;  35 797-799
• 42 Bradley D W, Maynard J E, Popper H. et al . Posttransfusion non-A, non-B hepatitis: Physicochemical properties of two distinct agents.  J Infect Dis. 1983;  148 254-265
• 43 Ross R S, Viazov S, Gross T. et al . Transmission of hepatitis C virus from a patient to an anesthesiology assistant to five patients.  N Engl J Med. 2000;  343 1851-1854
• 44 Cuypers H TM, Bresters D, Winkel I N. et al . Storage conditions of blood samples and primer selection affect the yield of cDNA polymerase chain reaction products of hepatitis C virus.  J Clin Microbiol. 1992;  30 3320-3324
• 45 Brown P. Surgeon infects patient with hepatitis C.  Brit Med J. 1999;  319 1219
• 46 Duckworth G J, Heptonstall J, Aitken C. Transmission of hepatitis C virus from a surgeon to patient.  Commun Dis Publ Health. 1999;  2 188-192
• 47 Public Health Laboratory Service . Hepatitis C transmission from health care worker to patient.  PHLS Communicable Disease Report. 1995;  5 121
• 48 Ross R S, Roggendorf M. Transmission of hepatitis C virus.  N Engl J Med. 2001;  344 1478
• 49 Bosch X. Hepatitis C outbreak astounds Spain.  Lancet. 1998;  351 1415
• 50 Chiarello L A, Gerberding J L. Human immunodeficiency virus in health care settings. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia; Churchill Livingstone 2000: 3052-3066
• 51 Donnelly M, Duckworth G, Nelson S. et al . Are HIV lookbacks worthwhile? Outcome of an exercise to notify patients treated by an HIV infected health care worker.  Commun Dis Public Health. 1999;  2 126-129
• 52 Robert Koch-Institut . Berufsbedingte HIV-Infektionen bei medizinischem Personal – Bericht zur Situation in Deutschland.  Epidemiol Bull. 2001;  42 319-321
• 53 Del Rio C, Curran J W. Epidemiology and prevention of acquired immunodeficiency syndrome and human immunodeficiency virus infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia; Churchill Livingstone 2000: 1340-1368
• 54 Chamberland M E, Ciesielski C A, Woward R J. et al . Occupational risk of infection with human immunodeficiency virus.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1057-1070
• 55 Sattar S A, Springthorpe V S. Survival and disinfectant inactivation of the human immunodeficiency virus: A critical review.  Rev Infect Dis. 1991;  13 430-447
• 56 Cardo D M, Culver D H, Ciesielski C A. et al . A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group.  N Engl J Med. 1997;  337 1485-1490
• 57 Centers for Disease Control and Prevention . Update: Investigation of persons treated by HIV-infected health-care workers – United States.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1993;  42 329-337
• 58 Ciesielski C, Marianos D, Ou C Y. et al . Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice.  Ann Intern Med. 1994;  116 798-805
• 59 Lot F, Séguier J C, Fégueux S. et al . Probable transmission of HIV from an orthopedic surgeon to a patient in France.  Ann Intern Med. 1999;  130 1-6
• 60 Astagneau P, Lot F, Bouvet E, Lebascle K, Baffoy N, Aggoune M, Brucker G. Lookback investigation of patients potentially exposed to HIV type 1 after a nurse-to-patient transmission.  Am J Infect Control. 2002;  30 242-245
• 61 Robert L M, Chamberland M E, Cleveland J L. et al . Investigations of patients of health-care workers infected with HIV – The Centers for Disease Control and Prevention database.  Ann Intern Med. 1995;  122 653-657
• 62 Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten . Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis-B-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst.  Epidemiol Bull. 1999;  30 222-223
• 63 Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten . Empfehlungen zur Verhütung der Übertragung von Hepatitis-C-Virus durch infiziertes Personal im Gesundheitsdienst.  Epidemiol Bull. 2001;  3 15-16
• 64 Gerberding J L, Littell C, Tarkington A. et al . Risk of exposure of surgical personnel to patients’ blood during surgery at San Francisco General Hospital.  N Engl J Med. 1990;  322 1788-1793
• 65 Gerberding J L, Quebbeman E J, Rhodes R S. Hand protection.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1133-1139
• 66 Panlilio A L, Foy D R, Edwards J R. et al . Blood contacts during surgical procedures.  J Am Med Assoc. 1991;  265 1533-1537
• 67 Quebbeman E J, Telford G L, Hubbard S. et al . Risk of blood contamination and injury to operating room personnel.  Ann Surg. 1991;  214 614-620
• 68 Short L, Robert L, Chamberland M E. et al . Frequency and preventability of blood contacts during gynecologic procedures.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;  15 20
• 69 Tokars J I, Bell D M, Culver D H. et al . Percutaneous injuries during surgical procedures.  J Am Med Assoc. 1992;  267 2899-2904
• 70 Wright J G, McGeer A J, Chyatte D. et al . Mechanisms of glove tears and sharp injuries among surgical personnel.  J Am Med Assoc. 1991;  266 1668-1671
• 71 Boike G M, Elfstrand E P, Del Priore G. et al . Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a university hospital: Report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy.  Am J Obstet Gynecol. 1993;  168 1690-1701
• 72 Crist D W, Gadacz T R. Complications of laparoscopic surgery.  Surg Clin North Am. 1993;  73 265-289
• 73 Folin A C, Nordström G M. Accidental blood contact during orthopedic surgical procedures.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;  18 244-246
• 74 Popejoy S L, Fry D E. Blood contact and exposure in the operating room.  Surg Gynecol Obstet. 1991;  172 480-483
• 75 White M C, Lynch P. Blood contact and exposures among operating room personnel: A multicenter study.  Am J Infect Control. 1993;  21 243-248
• 76 Rudnick J, Chamberland M, Panlilio A. et al . Blood contacts during obstetrical procedures.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;  15 349
• 77 Lewis F R, Short L J, Howard R J. et al . Epidemiology of injuries by needles and other sharp instruments: Minimizing sharp injuries in gynecologic and obstetric operations.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1105-1121
• 78 American Academy of Orthopaedic Surgeons Task Force on AIDS and Orthopaedic Surgery . Recommendations for the Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Transmission in the Practice of Orthopaedic Surgery.  American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1989; 
• 79 Davis J M, Demling R H, Lewis F R. et al . The Surgical Infection Society’s policy on human immunodeficiency virus and hepatitis B and C infection.  Arch Surg. 1992;  127 218-221
• 80 Gerberding J L. Procedure-specific infection control for preventing intra-operative blood exposures.  Am J Infect Control. 1992;  21 264-267
• 81 Hester R A, Nelson C L. Methods to reduce intraoperative transmission of bloodborne disease.  J Bone Joint Surg Am. 1991;  73 1108-1111
• 82 Loudon M A, Stonebridge P A. Minimizing the risk of penetrating injury to surgical staff in the operating theatre: Towards sharp-free surgery.  J R Coll Surg Edinb. 1998;  43 6-8
• 83 Raahave D, Bremmelgaard A. New operative technique to reduce surgeons’ risk of HIV infection.  J Hosp Infect. 1991;  18 177-183
• 84 Smoot C E. Practical precautions for avoiding sharp injuries and blood exposure.  Plast Reconstr Surg. 1998;  101 528-534
• 85 Gerberding J L, Lewis F R, Schecter W P. Are universal precautions realistic?.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1091-1104
• 86 Bell D M, Shapiro C N, Gooch B J. Preventing HIV transmission to patients during invasive procedures.  J Public Health Dent. 1993;  53 170
• 87 Carl M, Blakey D L, Francis D P. et al . Interruption of hepatitis B transmission by modification of a gynaecologist’s surgical technique.  Lancet. 1982;  1 731-733
• 88 Health and Welfare Canada . Nosocomial hepatitis B associated with orthopedic surgery – Nova Scotia.  Canada Communicable Disease Report. 1992;  18 89
• 89 Heptonstall J, Collins M, Smith I. et al . Restricting practice of HBeAg positive surgeons: Lessons from hepatitis B outbreaks in England, Wales, and Northern Ireland 1984–1993.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;  15 344
• 90 Heptonstall J. Outbreaks of hepatitis B virus infection associated with infected surgical staff.  Communicable Disease Report, CDR Review. 1991;  1 R81-R85
• 91 Johnston B L, Langille D B, LeBlanc J C. et al . Transmission of hepatitis B related to orthopedic surgery.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;  15 352
• 92 Lettau L A, Smith J D, Williams D. et al . Transmission of hepatitis B with resultant restriction of surgical practice.  J Am Med Assoc. 1986;  255 934-937
• 93 Rhodes R S, Telford G L, Hierholzer W J. et al . Bloodborne pathogen transmission from health-care worker to patients – legal issues and provider perspectives.  Surg Clin North Am. 1995;  75 1205-1217
• 94 Centers for Disease Control and Prevention . Evaluation of blunt suture needles in preventing percutaneous injuries among health-care workers during gynecologic surgical procedures – New York City, March 1993 – June 1994.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;  46 25-29
• 95 Davis M S. A blunt proposal for a safer surgical environment.  South Med J. 1994;  87 1193-1194
• 96 Hartley J E, Ahmed S, Milkins R. et al . Randomized trial of blunt-tipped versus cutting needles to reduce glove puncture during mass closure of the abdomen.  Br J Surg. 1996;  83 1156-1157
• 97 Miller S S, Sabharwal A. Subcuticular skin closure using a ‘blunt’ needle.  Ann R Coll Surg Engl. 1994;  76 281
• 98 Mingoli A, Sapienza P, Giovanna S. et al . Influence of blunt needles on surgical glove perforations and safety for the surgeon.  Am J Surg. 1996;  172 512-517
• 99 Montz F J, Fowler J M, Farias-Eisner R. et al . Blunt needles in fascial closure.  Surg Gynecol Obstet. 1991;  173 147-148
• 100 Rice J J, McCabe P J, McManus F. Needle stick injury: Reducing the risk.  Int Orthop. 1996;  20 132-133
• 101 Wright K U, Moran C G, Briggs P J. Glove perforation during hip arthroplasty: A randomized prospective study of a new taperpoint needle.  J Bone Joint Surg Br. 1993;  75 918-920
• 102 Wefers K P. Untersuchungen über die Dichtigkeit von Schutzhandschuhen.  Zahnärztliche Welt und Reform. 1988;  97 1053-1058
• 103 Avery C ME, Johnson P A. Surgical glove perforation and maxillofacial trauma: To plate or wire?.  Br J Oral Maxillofac Surg. 1992;  30 31-35
• 104 Chapman S, Duff P. Frequency of glove perforations and subsequent blood contact in association with selected obstetric surgical procedures.  Am J Obstet Gynecol. 1993;  168 1354-1357
• 105 Cole R P, Gault D T. Glove perforation during plastic surgery.  Br J Plastic Surg. 1989;  42 481-483
• 106 Green S E, Gompertz R HK. Glove perforation during surgery: What are the risks?.  Ann R Coll Surg Engl. 1992;  74 306-308
• 107 Hussain S A. Risk to surgeons: A survey of accidental injuries during operations.  Brit J Surg. 1988;  75 314-316
• 108 McLeod G G. Needlestick injuries at operations for trauma: Are surgical gloves an effective barrier?.  J Bone Joint Surg Br. 1989;  71 489-491
• 109 Schiffner U. Defekte in Einmal-Untersuchungshandschuhen nach zahnärztlichen Behandlungen.  Dtsch Zahnärztl Z. 1988;  43 150-154
• 110 Serrano C W, Wright J W, Newton E R. Surgical glove perforations in obstetrics.  Obstet Gynecol. 1991;  77 525-528
• 111 Kralj N, Beie M, Hofmann F. Chirurgische Handschuhe – wie gut schützen sie vor Infektionen?.  Gesundheitswesen. 1999;  61 398-403
• 112 Caillot J L, Côte C, Abidi H, Fabry J. Electronic evaluation of the value of double gloving.  Br J Surg. 1999;  86 1387-1390
• 113 Hentz V R, Stephanides M, Boraldi A, Tessari R, Isani R, Cadossi R, Biscione R, Massari L, Traina G C. Surgeon-patient barrier efficiency monitored with an electronic device in three surgical settings.  World J Surg. 2001;  25 1101-1108
• 114 Thomas S, Agarwal M, Mehta G. Intraoperative glove perforation – single versus double gloving in protection against skin contamination.  Postgrad Med J. 2001;  77 458-460
• 115 Quebbeman E J, Telford G L, Wadsworth K. et al . Double gloving: Protecting surgeons from blood contamination in the operating room.  Arch Surg. 1992;  127 213-217
• 116 Alrawi S, Housan L, Satheesan R, Raju R, Cunningham J, Acinapura A. Glove reinforcement: an alternative to double gloving.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;  22 526-527
• 117 Phillips A M, Ribbans W J, Birch N C. Protective Gloves for use in high-risk patients: How much do they affect the dexterity of the surgeon?.  Ann R Coll Surg Engl. 1997;  79 124-127
• 118 Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford; Update Software 2003
• 119 Twomey C L. Double gloving: a risk reduction strategy.  Jt Comm J Qual Saf. 2003;  29 369-378
• 120 Watts D, Tassler P L, Dellon A L. The effect of double gloving on cutaneous sensibility, skin compliance, and suture identification.  Contemp Surg. 1994;  44 289-292
• 121 Webb J M, Pentlow B D. Double gloving and surgical technique.  Ann R Coll Surg Engl. 1993;  75 291-292
• 122 Fiser W P. Should surgeons be tested for blood-borne pathogens?.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;  23 296-297
• 123 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte . Anforderungen der Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten.  Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz. 2001;  44 1115-1126
• 124 von Rheinbaben F, Wolff M H. Handbuch der viruswirksamen Desinfektion. Berlin, Heidelberg, New York; Springer 2002
• 125 Bundesministerium für Gesundheit . Ärzte für freiwilligen HIV-Test.  Dt Ärztebl. 1991;  88 2962-2963
• 126 Robert Koch-Institut . Zur Problematik der nosokomialen Überragung von HIV – Regelungen und Empfehlungen zur Infektionsprävention.  Epidemiol Bull. 1999;  34 251-253
• 127 Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten . Empfehlungen der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) zur Prävention der nosokomialen Übertragung von Hepatitis-B-Virus (HBV) und Hepatitis-C-Virus (HCV) durch im Gesundheitswesen Tätige (Stand: Januar 2004). In: Roß RS, Roggendorf M (Hrsg) Übertragungsrisiko von HBV, HCV und HIV durch infiziertes medizinisches Personal. Lengerich; Pabst Science Publishers 2004: 143-153
• 128 Robert Koch-Institut . Zur Verhütung von Hepatitits-C-Infektionen im Gesundheitsdienst.  Epidemiol Bull. 1999;  35 261-262
• 129 Nassauer A. Zur Notwendigkeit von Regelungen der Berufsausübung von HBV- und HCV-Trägern in Einrichtungen des Gesundheitswesens.  Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz. 2001;  44 1011-1014
• 130 Diekema D J, Albanese M A, Schuldt S S. et al . Blood and body fluid exposures during clinical training: Relation to universal precautions knowledge.  J Gen Intern Med. 1996;  11 109-111
• 131 Haiduven D J, DeMaio T M, Stevens D A. A five-year study of needlestick injuries: Significant reduction associated with communication, education, and convenient placement of sharps containers.  Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;  13 265-271