Anamnese
Anamnese
Die eineiigen Zwillingsschwestern Franziska und Stefanie leiden seit dem 11. Lebensjahr
unter Akne. Zur Reihe der Vorbehandlungen gehörten topische Therapeutika (Erythromycin/Zinkacetat,
Natriumbituminosulfonat) sowie systemisches Minocylin über einen Zeitraum von
12 Monaten. Die Schwestern haben sehr ähnliche Lebensgewohnheiten und wurden stets
analog therapiert.
Aufgrund wenig zufrieden stellender Resultate vorangegangener Behandlungen und
drohender Narbenbildung wurde den Patientinnen eine systemische Isotretinoin-Therapie
nahe gelegt. Diese lehnten beide Schwestern aufgrund von Bedenken wegen möglicher
Nebenwirkungen ebenso ab wie die erforderliche Kontrazeption.
Daher wurden die Patientinnen zunächst auf orales Doxycyclin (Dosierung: 2 × tgl.
100 mg) eingestellt. Dieses wurde mit einer topischen Tretinoin/Erythromycin-Creme
(0,2-proz. Vitamin-A-Säure in 2-proz. hydrophiler Erythromycin-Creme NRF 11.77,
einmal täglich, abends) kombiniert.
Zur adjuvanten Hautpflege verwendeten beide Patientinnen während des gesamten
Behandlungszeitraumes morgens eine Ammoniumlactat-haltige Pflegecreme.
Begleitend zur pharmakologischen Therapie erhielten die Zwillinge alle 4 Wochen
eine Behandlung mit einer IPL (Intense Pulsed Light)-Blitzlampe (DEKA, Typ Photosilk
plus bei Wellenlängen von 550 - 900 nm, mit Trippel-Puls je 3 ms und einer
Gesamt-Energiedichte von 11.0 J/cm² je Behandlung). Durch diese schmerzfrei verlaufende
Photothermolyse der Talgdrüsen-Kapillaren konnte die Sebumproduktion verringert
werden. Ebenfalls im 4-Wochen-Rhythmus, nur um 14 Tage verschoben, erfolgte ein
Fruchtsäurepeeling [70-proz. Ammoniumlactat-Gel mit pH 2.1], so dass sich die
Patientinnen 14-tägig in der Praxis vorstellten, was eine intensive Patientenführung
gewährleistete.
Da sich auch nach drei Monaten bei keiner der Patientinnen eine hinreichende Besserung
eingestellt hatte ([Abb. 1]), diese aber die anderen systemischen Therapieoptionen weiterhin ablehnten,
wurde zunächst das Antibiotikum gewechselt. Anstelle des Tetracyclin-Derivates
Doxycyclin erhielten die Zwillinge nun das Lincosamid-Antibiotikum Clindamycin
(Dosierung: 2 × tgl. 300 mg oral). Die abendliche Applikation der VAS/Erythromycin-Creme
wurde beibehalten.
Aufnahmebefund
Aufnahmebefund
Die eineiigen Zwillingsschwestern Franziska und Stefanie stellten sich gemeinsam
im Alter von 18 Jahren mit einer ausgeprägten Akne papulopustulosa im Gesicht
vor. Schweregrad und Lokalisation waren sehr ähnlich, wie es bei eineiigen Zwillingen
aufgrund weitgehend übereinstimmender Sebumexkretionsraten zu erwarten ist [7].
Unter dem zuletzt applizierten systemischen Clindamycin kam es innerhalb von 3
Monaten bei beiden zu einer sichtbaren, aber weiterhin nicht zufrieden stellenden
Besserung des Befundes ([Abb. 2]). Zu berücksichtigen war dabei eine erhöhte psychische Belastung der Zwillingsschwestern
durch deren intensiven (Blick-)Kontakt untereinander: Beide hatten gewissermaßen
regelmäßig ihr Spiegelbild vor Augen. Damit ergab sich trotz der umfangreichen
therapeutischen und therapiebegleitenden Maßnahmen sowie der intensiven Kommunikation
die Gefahr einer Verschlechterung der Compliance.
Therapie und Verlauf
Therapie und Verlauf
Im Mai 2005 wurde gerade ein neues topisches Aknemittel mit 1 % Clindamycin und
5 % Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) in Deutschland eingeführt. Dieses Kombinationspräparat
hatte sich in klinischen Studien [3]
[5] den Einzelkomponenten als signifikant überlegen erwiesen und zeichnete sich
nach weiteren Vergleichsstudien mit anderen bewährten Lokaltherapeutika [1]
[2] vor allem durch seinen schnellen Wirkungseintritt aus. Des Weiteren bewirkte
die Kombination Clindamycin/Benzoylperoxid bei In-vitro-Untersuchungen [4] eine stärkere Reduktion von Propionibacterium acnes als verschiedene andere topische und auch orale Antibiotika. In einer randomisierten,
kontrollierten klinischen Studie [6] wurde weiterhin gezeigt, dass eine Kombination von Benzoylperoxid mit topischem
Antibiotikum im Vergleich von fünf antimikrobiellen Therapieregimen tendenziell
zum deutlichsten Rückgang der entzündlichen Effloreszenzen führte. Der prozentuale
Anteil der Patienten mit mindestens moderater Besserung war nach 18 Wochen bei
der topischen Kombinationstherapie höher als im Fall von systemisch appliziertem
Minocyclin.
Aufgrund der überzeugenden Datenlage und der fehlenden Zustimmung für eine orale
Isotretinoin-Behandlung entschloss sich der behandelnde Arzt, bei einer der Schwestern
auf das systemische Antibiotikum und die Tretinoin/Erythromycin-Creme zu verzichten
und auf eine alleinige Behandlung mit Duac® Akne Gel umzustellen. Während Franziska
nunmehr einmal abends Duac® Akne Gel auftrug, führte Stefanie die Behandlung
mit Clindamycin oral und Tretinoin/Erythromycin fort. Die Zwillinge waren mit
dieser erstmals unterschiedlichen Behandlung zunächst einverstanden, da auch sie
in Erfahrung bringen wollten, ob das neue Präparat ihnen wirklich besser helfen
könne als die bisherige Therapie.
Bereits 3 Wochen nach der Umstellung war bei den Schwestern ein deutlicher Unterschied
im klinischen Befund festzustellen ([Abb. 3]). Während Stefanie immer noch eine sehr ausgeprägte inflammatorische Komponente
zeigte, war die Anzahl an Papeln und Pusteln bei Franziska unter der topischen
Behandlung mit der Benzoylperoxid/Clindamycin-Kombination deutlich zurückgegangen.
Dadurch wuchs die psychische Belastung bei Stefanie derart an, dass auch sie auf
Duac® Akne Gel (1 × täglich) umgestellt werden musste. Wenige Wochen später hatte
sich auch bei ihr das klinische Bild gebessert. .
Nach insgesamt 11 Wochen Behandlung mit dem gut verträglichen Kombinationspräparat
wies Franziska kaum noch entzündliche Läsionen auf ([Abb. 4]), bei Stefanie war deren Anzahl nach nunmehr 8 Wochen deutlich zurückgegangen.
Die letzten Bilder ([Abb. 5]) zeigen die Zwillingsschwestern 5 bzw. 5œ Monate nach der Umstellung vom oralen
Antibiotikum plus topischem Tretinoin/Erythromycin auf die ausschließlich lokale
Kombinationsbehandlung mit Clindamycin/Benzoylperoxid. Zu diesem Zeitpunkt
nahmen beide Schwestern nach Konsultation eines Gynäkologen seit 2 Monaten zusätzlich
ein antiandrogen wirkendes Kontrazeptivum (Chlormadinonacetat/Ethinylestradiol).
Die entzündlichen Effloreszenzen waren zu diesem Zeitpunkt nahezu vollständig
abgeheilt und haben in unterschiedlichem Ausmaß Narben im Wangenbereich hinterlassen.
Der Narbenbefund soll später durch Laserbehandlung und/oder Fruchtsäurepeeling
kosmetisch korrigiert werden.
Abb. 1 - 5 Dokumentation des Therapieverlaufs mit seinen verschiedenen Phasen.
Diskussion
Diskussion
3 Wochen nach der Therapieumstellung war bei den Schwestern ein deutlicher Unterschied
im klinischen Befund festzustellen ([Abb. 1]). Während Stefanies Akne immer noch eine sehr ausgeprägte inflammatorische Komponente
zeigte, war die Anzahl an Papeln und Pusteln bei Franziska unter der topischen
Behandlung mit der Benzoylperoxid/Clindamycin-Kombination deutlich zurückgegangen.
Die Tatsache, dass Franziska nach 3 Wochen alleiniger Duac®-Therapie eine deutliche
Besserung gegenüber Stefanie zeigte, die die vorherige gemeinsame Therapie mit
systemischem Clindamycin (morgens) und Tretinoin/Erythromycin Gel (abends) fortführte,
legt den Schluss nahe, dass es sich bei Duac® Akne Gel um ein sehr wirksames Aknemittel
handelt.
Im dargestellten „Doppel-Fall” hat sich das topische Kombinationspräparat aus
Clindamycin und Benzoylperoxid (Duac® Akne Gel) als zumindest ebenbürtige, wenn
nicht bessere Alternative zur oralen Antibiotika-Therapie erwiesen, wobei sein
Anwendungsgebiet auf die mittelschwere Akne begrenzt bleiben muss.
Schlussbemerkung
Schlussbemerkung
Die Kompliziertheit des vorliegenden Falles zeigt, dass die Behandlung mittelschwerer
bis schwerer Akne eine Herausforderung ist und in die Hand des Dermatologen gehört.
Dabei sollte - z. B. über Zusatzleistungen - ein enger Kontakt zum Patienten gepflegt
werden, um auf eventuelle Compliance-Probleme sofort reagieren zu können. Auch
sollte im Bedarfsfall das volle therapeutische Spektrum ausgenutzt werden, um
den Patienten vor der Entstehung bleibender, entstellender Narben zu bewahren.
Der vorliegende Fall einer entzündlichen Akne bei Zwillingen hat demonstriert,
dass ein neues, topisches Kombinationsarzneimittel bestehend aus 5 % Benzoylperoxid
und 1 % Clindamycin durchaus die Wirksamkeit einer systemischen Antibiotika-Therapie
erreichen oder gar übertreffen kann.
Schwere Akne hingegen ist und bleibt bei Vorliegen einer negativen Behandlungshistorie
ein Fall für systemisches Isotretinoin.
