Infektionen der Haut durch Pseudomonas (Ps.) aeruginosa umfassen eine Vielzahl von Krankheitsbildern [1]
[2]
[3]. Dazu zählen u. a. die Pseudomonas- oder Whirlpool-Follikulitis, die invasive Otitis externa, die Pseudomonas-Osteomyelitis nach Nagelverletzung durch den Tennis- oder Sportschuh, der Gram-negative
Fußinfekt als sekundäre bakterielle Infektion zumeist bei Tinea pedis, die gramnegative
Follikulitis als Komplikation der antibiotischen Langzeittherapie von Akne und Rosazea
sowie, last but not least, das bisher wenig bekannte Hot-Foot-Syndrom (Abb. [1] u. [2]). Zur Follikulitis durch Ps. aeruginosa bei primär gesunden Menschen nach Aufenthalt in Warmwasser-Pools (Whirlpools, „hot
tubs”, Hydrotherapie-Pools, Saunen usw.) gibt es eine umfangreiche Literatur [2]
[4]
[5]. Üblicherweise ist dabei die Haut des Stammes und der Extremitäten (insbesondere
in den Bereichen, wo die nasse Badekleidung der Haut anlag) betroffen (Whirlpool-Dermatitis).
Schille und Handrick [6] berichteten 1998 über 3 bis dahin gesunde Kinder, bei denen es nach dem Besuch eines
„Erlebnisbades” zu schmerzhaften rötlichen Schwellungen an den Fußsohlen (und bei
einem der Kinder auch der Handinnenflächen) kam. Bei einem der drei Kinder fanden
sich an der Fußsohle einige kleine Pusteln. Aus einem Pustelabstrich gelang der Nachweis
von Ps. aeruginosa. Die Erkrankungen wurden daher von den Autoren als zum Formenkreis „Whirlpool-Dermatitis”
gehörend angesehen und die Kinder kurzzeitig mit Ciprofloxacin behandelt. Es kam zu
einer raschen Rückbildung der Hauteffloreszenzen. 2001 erschien ein Bericht aus Kanada
über 40 Kinder im Alter von 2 - 15 Jahren, die in einem Zeitraum von drei Monaten
binnen 40 Stunden nach Aufenthalt in einem „Wading Pool” (Wassertemperatur 33 °C)
mit den oben geschilderten Effloreszenzen an den Fußsohlen erkrankten [7].
Abb. 1, 2 Schmerzhafte rötlich-livide Schwellungen an den Fußsohlen beim Hot-Foot-Syndrom bei
einem 5jährigen Mädchen (aus [25]).
Bei zwei Kindern fanden sich solche Effloreszenzen auch an den Handinnenflächen, ein
Kind hatte zusätzlich eine Follikulitis im Glutealbereich. Von einem dieser Kinder
wurde von einer Pustel an der Fußsohle ein Abstrich entnommen. Die Abstrich-Kultur
ergab Ps. aeruginosa. Der angezüchtete Stamm war identisch mit einem Pseudomonas-Stamm, der aus dem Pool-Wasser angezüchtet wurde (die Pseudomonas-Keimzahl des Wassers betrug 180 000 KbE/ml). Ein Hautbioptat von einem der Patienten
zeigte perivaskuläre und periekkrine neutrophile Infiltrate, bei einem zweiten Patienten
fand sich ein dermaler Mikroabszess. Bei allen Patienten bildeten sich die Hautveränderungen
binnen 1 - 14 Tagen (in den meisten Fällen binnen 7 Tagen) ohne spezifische Therapie
zurück. Drei der Kinder erkrankten binnen 24 Stunden nach nochmaligem Besuch desselben
Pools erneut mit identischen klinischen Symptomen und Befunden. Die Autoren haben
für dieses von ihnen beobachtete Syndrom die Bezeichnung „Pseudomonas hot foot syndrome” vorgeschlagen. Sie vermuten, dass die Fußsohlen durch die raue
Bodenfläche des Pools (um ein Ausrutschen zu vermeiden) traumatisiert wurden und dadurch
die Erreger in die Haut eindringen konnten. Dass nur Kinder erkrankten, wird damit
erklärt, dass es sich um einen sehr flachen Pool handelte, der überwiegend von Kindern
benutzt wurde.
Das von den Autoren der beiden hier referierten Publikationen [6]
[7] beschriebene Krankheitsbild stimmt weitgehend mit demjenigen der „rekurrierenden
palmoplantaren Hidradenitis” (RPH) überein. Über dieses Syndrom gibt es zahlreiche
Publikationen [8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]. Nach Meinung dieser Autoren wird dieses Krankheitsbild durch physikalische Noxen,
insbesondere feuchte Kälte bzw. durch Feuchtigkeit in Kombination mit mechanischem
Druck [11]
[13]
[14] hervorgerufen. In Anbetracht der Beobachtungen der kanadischen Autoren und unserer
eigenen Erfahrungen sind wir aber der Meinung, dass es sich zumindest bei einem Teil
der RPH-Fälle um Pseudomonas-Infektionen handeln dürfte. Auch Hernandez-Martin et al. konnten aus einer Pustel
am Fuß eines PRH-Patienten Ps. aeruginosa nachweisen [13]. Laffitte et al. bezeichnen das oben beschriebene Krankheitsbild bereits als „ekkrine
Hidradenitis durch Ps. aeruginosa oder Hot-Foot-Syndrom” [17].
In der ausführlichen Darstellung der Patientendaten in der Publikation von Cremer
[8] finden sich Angaben, die man durchaus als Hinweise auf eine Pseudomonas-Ätiologie der RPH-Erkrankungen deuten kann. Bei Patient 1 werden Turnschuhe erwähnt.
Diese können eine „Quelle” für Pseudomonas-Infektionen sein, man denke nur an die „Sneaker-Osteomyelitis” [18]. Bei Patient 2 traten die Symptome einen Tag nach einem Schwimmbadbesuch auf, bei
Patient 3 nach Aufenthalt in einem Hallenbad. Bei den Patienten 10 und 11 (Geschwister)
traten die Hautsymptome mehrmals, jeweils am Morgen nach einem längeren Bad am Abend
zuvor auf. Dabei ist zu bemerken, dass als „Keimreservoir” für eine Pseudomonas-Hautinfektion auch der private Whirlpool, die eigene Badewanne und die eigenen Badeutensilien
(Waschlappen, Schwämme) in Betracht kommen [19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]. Auch in den Berichten von Beham et al. [9], Laffitte et al. [17], Rabinowitz et al. [15] sowie Handrick et al. [25] traten die Hauteffloreszenzen bei einigen der Patienten nach einem Bad- bzw. Whirlpool-Besuch
auf.
Die von Cremer [8] und anderen Autoren [9]
[10]
[11] beobachtete Saisonalität der palmoplantaren Hidradenitis (Auftreten fast ausschließlich
in den kühleren bzw. kalten Monaten des Jahres) könnte auch Folge der Tatsache sein,
dass das Bedürfnis nach einem Bad in warmem Wasser (Whirlpool, Hallenbad, Sauna) eher
in der kalten Jahreszeit besteht.
Das rekurrierende Auftreten der Hauteffloreszenzen bei einigen der Patienten [8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16] könnte evtl. dadurch bedingt sein, dass (wie bei den drei Kindern der kanadischen
Serie) wiederholter Kontakt zur selben „Keimquelle” bestand (Badewanne, Badeutensilien,
Hallenbad, Schuhe).
Auch das mehrfach festgestellte (und z. T. gleichzeitige Auftreten) der Hauteffloresenzen
bei Geschwistern [8]
[10]
[11] lässt sich am ehesten als durch eine Infektion bedingt erklären. Es wäre übrigens
auch ungewöhnlich, dass ein ziemlich uniformes Krankheitsbild durch ganz unterschiedliche
Faktoren ausgelöst wird, wie feuchte Kälte, feuchtkalter Sand, frisch lackierte Eckbank,
neue Lackschuhe [8] bzw. Feuchtigkeit in Kombination mit mechanischem Druck [11].
Bemerkenswert ist, dass bei der Wasser-assoziierten Hautinfektion durch Ps. aeruginosa bei Kindern die Fußsohlen (und manchmal die Handinnenflächen) betroffen sind (Hidradenitis),
bei Adoleszenten und Erwachsenen aber die Effloreszenzen fast immer am Stamm und an
den Extremitäten auftreten (Follikulitis). Allerdings hatte eines der Kinder der kanadischen
Serie zusätzlich eine Follikulitis im Glutealbereich, und die bei Kindern typischen
Effloreszenzen an den Fußsohlen wurden auch bei Erwachsenen beobachtet [26]
[27].
Es ist durchaus denkbar, dass die Haut an den Fußsohlen der Kinder noch nicht im selben
Maß verhornt ist wie bei Erwachsenen und dass die Kinder Fuß- und Handflächen durch
ihre größere körperliche Aktivität während des Aufenthalts in einem Warmwasser-Pool
stärker traumatisieren, wodurch das Eindringen der Pseudomonas-Bakterien erleichtert wird.
Dass es zum Formenkreis der Whirlpool-Dermatitis bzw. zum Hot-Foot-Syndrom nur wenige
bzw. keine Publikationen in deutscher Sprache gibt [6]
[28]
[29]
[30], könnte darauf zurückzuführen sein, dass solche Erkrankungen in Deutschland tatsächlich
sehr selten sind. Wahrscheinlicher ist aber, dass die Whirlpool-Dermatitis und das
Hot-foot-Syndrom vielen Ärzten nicht bekannt sind und von diesen daher auch nicht
diagnostiziert werden können.
Aus entsprechenden Publikationen wird ersichtlich, dass Pseudomonas-Bakterien auch in deutschen Bädern vorkommen und u. U. die oben geschilderten Probleme
hervorrufen können [30]
[31].
Um auf die anfangs gestellte Frage zurückzukommen, so möchten wir betonen, dass wir
der Meinung sind, dass es sich zumindest bei einem Teil der Fälle von rekurrierender
palmoplantarer Hidradenitis um Infektionen durch Ps. aeruginosa handeln dürfte. Eine intensivere Beschäftigung mit diesem Krankheitsbild (bzw. diesen
Krankheitsbildern) in der Zukunft (unter Einbeziehung entsprechender mikrobiologischer
Untersuchungen) und das Erarbeiten „harter” Daten sind notwendig, um diese Problematik
endgültig zu klären.
Obwohl es in den meisten Fällen von Pseudomonas-bedingter Follikulitis bzw. Hidradenitis zur spontanen Rückbildung der Hautveränderungen
kommt, sind schwerere Verläufe bei Kindern mit Grundkrankheiten (z. B. Leukämie) möglich
[17].
