Vor dem Hintergrund des Statements: „lf you have a new hammer, every problem seems
like a nail“, drängt sich die Frage auf: Ist alles sinnvoll, was technisch möglich
ist?
Hier sind mehrere Aspekte zu diskutieren, denn die Entwicklung neuer Techniken in
der Medizin folgt weitgehend dem gleichen prinzipiellen Verlauf. Zunächst wird eine
Entwicklungsphase der Euphorie durchlaufen. Hier orientiert sich das Innovationsstreben
am technisch Machbaren. Es folgt eine Phase der kritischen Evaluation als Gegenbewegung,
bis sich das Pendel der Entwicklung eingependelt hat und etablierte Bahnen erreicht
werden. So scheint in der gynäkologischen Endoskopie [[1], [3], [6]] aktuell die Phase der kritischen Bewertung angesagt zu sein, unter dem Motto
Endoskopische Verfahren oder „minimalinvasive Chirurgie in der Gynäkologie“: Kein
Etikettenschwindel, sondern endoskopisch-assistierte Techniken als Baustein der operativen
Gynäkologie.
Das Schlagwort „minimalinvasive Chirurgie“ lässt leicht den Beigeschmack des Etikettenschwindels
aufkommen. Viel treffender wäre die Bezeichnung „maximale Chirurgie über einen minimalen
Zugang“. Denn die operative Endoskopie ist konventionelle Chirurgie über einen minimalen
Zugang, die eigentlichen Operationsverfahren sind die gleichen geblieben. Das gynäkologisch-operative
Gesamtspektrum wird durch den Baustein der Endoskopie ergänzt. Durch die Wahl des
weniger belastenden Zugangs konnte dem Streben der Patientin nach Komfort und Organintegrität
nachgekommen werden [[10]].
Sehr wichtig erscheint vor diesem Hintergrund auch die Diskussion des Begriffes „Komplikationen“. Der Begriff Komplikationen kann entsprechend der lateinischen Übersetzung von „complicare“
nicht nur vom philosophischen Standpunkt vielfältig übersetzt werden.
Zunächst kann man Komplikationen als „Verwirrung“ interpretieren. Dies könnte in erster
Linie auf die Indikationsstellung bezogen werden, denn die unbegrenzte Erweiterung
des Indikationsspektrums ist in gewisser Weise eine Verwirrung. Ein wichtiger Punkt
zur Erhöhung der Sicherheit und Senkung der Komplikationshäufigkeiten in der gynäkologischen
Endoskopie ist die richtige Indikationsstellung. Aber gerade hier treffen verschiedene Interessen aufeinander. Auf der einen Seite
stehen die Patientin mit ihrem Wunsch, die Vorteile (siehe oben), die die moderne
Endoskopie bietet, zu nutzen und der Chirurg mit seinem Interesse an neuen Operationstechniken
und Verfahren, was zu einer immer breiteren Indikationsstellung führen kann. Auf der anderen Seite besteht jedoch weiterhin das Streben nach Sicherheit
und Verringerung der Komplikationsraten, was zu klar definierten Operationskriterien führen muss.
Die für die Patientin reizvolle minimalinvasive Therapie-Alternative darf nicht dazu
verleiten, von klar definierten Indikationskriterien abzugehen. Falsch wäre es auch,
Operationen, die einer wohl überlegten Indikationsstellung unterliegen, durch die
Endoskopie vermehrt oder mit breiterer Indikationsstellung durchzuführen.
Eine weitere Facette der Betrachtungsweise ist die Interpretation der Komplikation
als Verwicklung. Dies ist repräsentativ an dem Wildwuchs von Marktdruck und Technik darzustellen,
denn der Katalysator für die Verbreitung der Endoskopie sollte nicht der Druck des
Marktes sein, wenn gerade die Reife der Technik und die Ausbildung häufig noch nicht
entsprechend sind.
Eine weitere Interpretationsmöglichkeit des Begriffes „Komplikation“ ist Schwierigkeit. Hier sollte der Begriff „Konversion“ angeführt werden. Konversion bezeichnet das
Umschalten von einem endoskopischen Zugang auf einen konventionellen Zugang.
Von erheblicher auch „forensischer“ Bedeutung ist, dass die Konversion keine Komplikation
darstellt, sondern eine Weiterführung der endoskopisch begonnenen Operation ist [[8]].
Die Konversion ist entweder sinnvoll oder notfallmäßig nötig. Sinnvoll dann, wenn
die Grenzen des Machbaren erreicht sind. Dies alles macht die Konversion zu einem typischen
operativen Bestandteil, der nicht forensisch negativ belastet werden darf. Unabdingbar
ist daher vor jeder endoskopischen Operation die Aufklärung der Patientin hinsichtlich
der eventuellen Notwendigkeit der Konversion. Die Patientin muss wissen, dass in jedem
Fall eine konventionelle Operation notwendig sein kann und die Erweiterung der Operation
im Sinne der Konversion weder fehlerhaft ist, noch eine Komplikation darstellt.
Die eigentliche Betrachtungsweise von „complicare“ ist die chirurgische Komplikation.
Gerade hier liegen nämlich die Nachteile der „Video-Endoskopie“: Der Zielsitus wird
deutlicher, die Übersicht wird kleiner, so dass zur Beherrschung der Komplikationen
der laparoskopische Zugang zu klein sein kann.
Vielfältige wissenschaftliche Ansätze dienen aktuell der Analyse bzw. der Vermeidung
von Komplikationen durch Aufklärung und Training.
Schlussfolgernd kann gesagt werden, dass sich die innovativen Perspektiven in der
Zukunft zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht absehen lassen, mögliche Risiken sollten
dennoch frühzeitig ausgeschlossen werden:
-
die Endoskopie sollte keine Verführung durch das Machbare darstellen, sondern kontrollierte
Studien müssen aufzeigen, was sinnvoll ist vom technisch Machbaren.
-
Der „Druck des Marktes“ darf nicht der Katalysator für die Indikationssstellung zum
endoskopischen Vorgehen sein, schon gar nicht vor dem Hintergrund eines insuffizienten
technischen Equipments oder der mangelnden Ausbildung und Erfahrung des Operateurs.
Hier werden von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie der Deutschen Gesellschaft
für Gynäkologie und Geburtshilfe (AGE) bzw. der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe (DGGG) Ausbildungsprogramme vorbereitet.
-
Ebenso darf die Erweiterung des Indikationsspektrums nicht unbegrenzt sein, sondern
muss sich an gesicherten wissenschaftlichen Fakten orientieren.
In jedem Fall muss die Handlungsmaxime der Operationserfolg sein und somit das Wohl
der Patientin, nicht aber Endoskopie um jeden Preis!
Operative Qualitätssicherung am Beispiel der Endoskopie
Operative Qualitätssicherung am Beispiel der Endoskopie
Ein wichtiges Kernstück ist die Bildung von Qualitätsketten. Diese Qualitätsketten
sind die Basis für die Umsetzung einer umfassenden Qualitätssicherung im Sinne eines
Total Quality Managements. Beginnend mit dem medizinischen Problem eines Patienten
schließt sich eine ganze Kette von Organisationsabläufen an, bis es letztlich zur
Durchführung eines operativen Eingriffes kommt (siehe Abb. [1]).
Abb. 1 Bildung von Qualitätsketten durch Bereitstellung von Standardanweisungen für jeden
einzelnen Unterschritt als Glieder einer Kette.
Mit Beginn der Patientenaufnahme und ‐vorstellung über die präoperative Diagnostik
und über die Aufklärung bildet jedes Glied eine Kette und nur durch Absicherung der
optimalen Qualität kann das fachgerechte Ergebnis garantiert werden. Das heißt - bildlich
gesprochen -, reißt die Kette der Qualitätssicherung in einem der Glieder, so ist
die Gewährleistung im Endergebnis gefährdet.
Zur Sicherung der Kette müssen sämtliche Organisationsabläufe ummantelt werden, um
so der Kette von Organisationsabläufen eine weitere Stabilität zu verleihen. Durch
diesen bildlichen Vergleich wird die Notwendigkeit sehr anschaulich verdeutlicht.
Die Ummantelung der Qualitätskette wird durch weitere verschiedene Unterpunkte gewährleistet
(Abb. [2]).
Abb. 2 Stabilisierung der Qualitätsketten in mehreren Schritten und Inhalten
Durch Teambildung, Schaffung von Ausbildungszentren, Instrumentation und Erstellung
von Leitlinien sichert der Mantel eine weitere Stabilität [[5]].
Für den Bereich der operativen Endoskopie stellt die Teambildung innerhalb einer Klinik
einen wesentlichen Schritt zur Sicherung der Qualität eines Operationsergebnisses
dar. Die Ausbildung erfahrener routinierter Teams mit Operateur, Assistenz, OP-Personal
und Anästhesie bildet hier einen wesentlichen Baustein.
Neben der Bildung von routinierten Teams stellt jedoch auch die Auswahl der Instrumentation
einen weiteren wesentlichen Schritt zur Absicherung des Operationsergebnisses dar.
Die Qualität von bildübertragenden Systemen kann hier bereits entscheidende Einflüsse
auf den zeitlichen Ablauf und das Operationsvorgehen haben. Auch sollten die Instrumente
an die geplanten Operationsindikationen angepasst sein. Einen weiteren Schritt zur
Qualitätssicherung stellen auch hier die Bilddokumentation und die Aufzeichnungsmöglichkeit
der durchzuführenden Eingriffe dar [[7], [9], [11]].
Die nächste Stufe der Ummantelung der Qualitätskette wird durch die Bildung von Ausbildungszentren,
unterstützt von der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endoskopie und die Deutsche
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, vermittelt (siehe Abb. [3]). Die Stufe 1 umfasst hierbei innerhalb der Ausbildungszentren In-vitro-Simulationen,
die Vermittlung von theoretischen Kenntnissen, die Vermittlung von Kenntnissen zur
Handhabung mechanischer Instrumente, die Unterstützung beim Aufbau von Operationsteams,
die Lehre von Bewegungskoordination über Bildschirme, Hinweise auf Fehler, Vermeidung
von Fehlern und Gefahren sowie die Einarbeitung in Hilfstechnologien.
Abb. 3 Zweiter Schritt der Ummantelung durch Bereitstellung von Ausbildungsempfehlungen,
Leitlinien und Qualitätssicherung durch Datenaufarbeitung der Eingriffe
Die Stufe 2 der Ausbildungszentren hat die Aufgabe, bereits in Abdominalchirurgie
erfahrende Operateure in konventionellen gynäkologischen Operationstechniken für die
Endoskopie auszubilden.
Dabei ist obere Priorität die Ummantelung dieser Organisationsabläufe durch Leitlinien,
Schaffung von Trainingszentren und Bildung von Expertengremien, die für die dynamische
Anpassung der Leitlinien auf höchstem operativem und technischem Standard verantwortlich
sind. Hierzu ist die Entwicklung eines umfassenden Qualitätssicherungsprogrammes (TQM
- Total Quality Management) aus dem eigenen Fachgebiet heraus unabdingbar (Abb. [6], [7], [8], [9], [10]). Demgemäß konnten erste Schritte realisiert werden, wie die deutsche Komplikationserfassung
Hysteroskopie, die Etablierung von Ausbildungskonzepten und Ausbildungszentren entsprechend der
Leitlinien der AGE der DGGG unter Einbeziehung von Ausbildungsprogrammen nach dem
Stufenkonzept und Einbeziehung von In-vitro-Simulationskursen und ‐trainern [[13]], exemplarische Erarbeitung von Leitlinien zur laparoskopischen Diagnostik und Therapie
von Ovarialtumoren (5) (AGO/AGE-Kommission).
Abb. 4 Einflussfaktoren auf die operative Therapie des Mammakarzinoms.
Abb. 5 Qualitätskette für die operative Therapie des Mammakarzinoms. Auffallend sind hier
die vielschichtigen und insbesondere interdisziplinären Einflussfaktoren auf den Organisationsprozess.
Abb. 6 Ummantelung der Qualitätskette mit Teambildung, Senologischen Konferenzen, histopathologischer
intraoperativer Konferenz und postoperativen qualitätsichernden Konferenzen.
Abb. 7 Zweite Stufe der Ummantelung mit Konsensuskonferenzen, Leitlinien und Datenerfassung
und Auswertung.
Abb. 8 Instabilitäten durch neue Verfahren führen im ersten Ansatz zur Destabilisierung
von inneren Organisationsabläufen innerhalb der Qualitätskette, wenn sie noch nicht
ausreichend validiert worden sind. Ein Beispiel dafür ist die Einführung des Sentinel-Verfahrens
oder Vakuum-Biopsie.
Abb. 9 Neue Verfahren müssen über die qualitätssichernden Ummantelungen der Qualitätsketten
eingeführt werden, um so eine Absicherung der Qualität auch dauerhaft zu gewährleisten.
Abb. 10 Einflussgrößen auf die Qualitätskette beim Ovarialkarzinom. Wichtiger Unterschied
ist der Faktor der unbeeinflussbaren Größen wie Tumorbiologie und Resistenz gegenüber
den beeinflussbaren Größen wie postoperativer Tumorrest und Auswahl der Chemotherapieregime.
Entsprechend des TQM-Konzeptes müssen die durchgeführten Evaluationen der Qualitätskette
zur Aktualisierung der ummantelnden Leitlinien führen, um so im Sinne einer kontinuierlichen
„Effizienzspirale“ zur Optimierung der Qualitätssicherung der teilnehmenden Zentren
zu gelangen, um auf der Basis der Komplikationserfassung präventive Konzepte zur Verhinderung
bzw. Beherrschung von Komplikationen zu erarbeiten [[12]].
Den wesentlichsten Schritt in der Ummantelung stellt jedoch die Aufstellung von Leitlinien
dar, die durch die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe unterstützt werden. Beispielhaft seien hier die Leitlinien der AGE
und AGO zum Vorgehen der Endoskopie bei Ovarialtumoren dargelegt. In den wesentlichen
Punkten der Indikationsstellung, die die Wahl des Zugangsweges beeinflusst, sind hier
standardisierte Vorschriften zur Durchführung der präoperativen Diagnostik zu erwähnen.
Aufklärung und strukturelle Voraussetzung für die Durchführung von endoskopischen
Operationen von Ovarialtumoren bestimmen hier das operative Vorgehen. Wesentlich sind
auch hier die Hinweise zur Durchführung der Operationstechnik, die im Rahmen der Leitlinien
verankert werden.
Wenn der erste Schritt zur Bildung von Qualitätsketten und erste Ummantelungen zur
Absicherung der bildlichen Rissfähigkeit der Kette erfolgt sind, müssen weitere Schritte
zur Ausbildung der engeren Ummantelung erfolgen, um die Qualitätssicherung in der
Entwicklung der Organisationsabläufe noch weiterführend abzusichern. Diese nächste
Stufe der Ummantelung wird aus unserer Sicht aus der Empfehlung zur Aus- und Weiterbildung
der operativen Endoskopie gegeben und umfasst die Evaluation und Erfassung von Eingriffen
und Komplikationen, wie sie beispielhaft für das Fach Gynäkologie durch das OBgyn-Projekt
angegangen worden ist.
In die Ummantelung fließen die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische
Endoskopie in die Empfehlungen zur Aus- und Weiterbildung ein. Darunter wird verstanden,
dass die Ausbildung in die Weiterbildungsordnung aufgenommen wird und die Empfehlung
zu einem Bestandteil der fakultativen Weiterbildung für spezielle operative Gynäkologie
einfließen. Neben der Erstellung von Leitlinien und Bildung von Ausbildungszentren
müssen hier die Empfehlungen in die Weiterbildungsordnung mit einfließen, so dass
im Bereich der speziellen operativen Gynäkologie die Aus- und Weiterbildung zur operativen
Endoskopie verankert werden kann.
Den letzten Schritt stellt daher die wesentliche Voraussetzung zur Durchführung operativen
endoskopischer Eingriffe dar, die auch maßgeblich zur Zulassung als Ausbildungsklinik
dienen. Hierbei ist es wichtig, dass die Zahl der operativen endoskopischen Eingriffe
ein bestimmtes Maß hat und die Teilnahme an Qualitätskontrollen sowohl intern als
auch extern dokumentiert werden können.
Der abschließende Schritt ist die Teilnahme an Komplikationsregistern und die nachvollziehbare
Dokumentation der durchgeführten Eingriffe.
Das Beispiel der brusterhaltenden Mammakarzinomchirurgie
Das Beispiel der brusterhaltenden Mammakarzinomchirurgie
Eine onkologische Qualitätssicherung im Rahmen der operativen Therapie des Mammakarzinoms
unterliegt zahlreichen Einflussfaktoren und Zielkriterien. Während Heilungsrate und
OP-Ergebnis für den Patienten im Vordergrund stehen, werden diese Zielkriterien über
das klinische Stadium, die angewandten diagnostischen Methoden, die Histologie, insbesondere
Anteil an In-situ-Komponenten, wesentlich gesteuert und beeinflusst [[4]].
Das OP-Ergebnis zielt nach den heute gültigen Kriterien im Wesentlichen auf die brusterhaltenden
Therapien, auf Lokalrezidivraten und auf kosmetische Resultate ab. Neuere Therapiestrategien,
wie beispielsweise die neoadjuvante Therapie, können hier einen wesentlichen Einfluss
auf die operative Therapie des Mammakarzinoms und die onkologische Qualitätssicherung
nehmen (Abb. [4]).
Es bleibt nunmehr die Frage, wie eine onkologische Qualitätssicherung (wie auch in
vielen anderen Bereichen) umgesetzt werden kann. Auch hier bietet sich das Modell
des so genannten „Total Quality Managements“ an, welches sich aus Qualitätsketten
zusammensetzt, die durch verschiedene Ummantelungen stabilisiert werden. Unterstützt
wird dieses Qualitätsmanagement durch die Innovation im Bereich der Informationstechnologie
und durch eine stetige Einflussnahme auf Inhalte und Ummantelungen im Sinne einer
Endlosspirale der Verbesserung. Die Bildung von Qualitätsketten ist dabei der wesentlichste
Schritt in der Bildung einer onkologischen Qualitätssicherung.
Ausgehend von der Patientin, welche im Rahmen eines Palpations- oder suspekten apparativen
Befundes in einem senologischen Zentrum vorgestellt wird, stellt dies eine Zusammenarbeit
aus gynäkoonkologischem Operateur, Radiologen, Pathologen, Gynäko-Onkologen und Radio-Onkologen
dar (Abb. [5]).
Der nächste Schritt in der Kette wird durch die präoperative Diagnostik bestimmt,
welche wegweisende Schritte zur apparativen Lokalisation, evtl. Markierungsschritten
und auch zur Lokalisationskontrolle für die operative Therapie vorbereitet.
Der eigentliche Schritt der Operation mit den Möglichkeiten der brusterhaltenden Therapie,
der ablativen und auch der rekonstruktiven Therapie umfasst hier nur ein weiteres
Glied in der Kette, welches von der Nachbehandlung, die durch die Qualität der histologischen
Aufarbeitung und den Möglichkeiten der adjuvanten Therapie sowie der Strahlentherapie
beeinflusst wird.
Endglied der Kette ist für die Patientin die Heilung und das operative Resultat, insbesondere
unter Berücksichtigung der Rate an brusterhaltenden Therapien, Lokalrezidiven, R0-
und N0-Situationen.
Um jetzt die Möglichkeit einer umfassenden Qualitätssicherung zu garantieren, verwenden
wir eine Ummantelung im Sinne des Total Quality Managements, hier für das Beispiel
des Mammakarzinoms. Den ersten Schritt der Ummantelung der Qualitätskette stellt eine
weitere Stufe der Qualitätssicherung im Sinne von Bildung senologischer Teams, präoperativen
und postoperativer Konferenzen, die Ergebnisse vergleichen und schnelle Gegenregulation
ermöglichen, dar. Die senologische Teambildung ist insbesondere für die Ausbildung
und Erweiterung routinierter Teams, insbesondere unter der Berücksichtigung rekonstruktiver
Verfahren notwendig (siehe Abbildung [6]).
Die präoperativen senologischen Konferenzen, die interdisziplinär die Zusammenarbeit
zwischen diagnostischen Radiologen, Gynäkologen, Pathologen und Radio-Onkologen gewährleisten,
sollen gemeinschaftliche Befunddemonstration von Klinik und Bildgebung garantieren,
die für die Planung von beispielsweise Biopsieverfahren, Markierung und insbesondere
der OP-Strategie, die unter Umständen auch weiterführende Diagnostiken notwendig macht,
auch im Hinblick auf die Neoadjuvanz, wichtig sind.
Die intraoperative Begutachtung stellt hier einen weiteren wesentlichen Schritt zur
Sicherung der Qualitätskette dar, wobei hier nochmals auf Markierung und Lokalisationskontrollen
im Sinne von Präparatradiographie und auch die Problematik der intraoperativen histologischen
Aufarbeitung abzuheben ist. In der letztlich durchgeführten postoperativen Konferenz
werden Gewebeuntersuchungen, Resektionsergebnisse einschließlich der Prognosefaktoren
diskutiert und die Qualitätskontrolle hinsichtlich der Bildgebung und der Markierung
sowie des OP-Ergebnisses überprüft. Der weitere Ausgangspunkt ist die interdisziplinäre
Planung weiterer postoperativen Maßnahmen.
Den zweiten Schritt in der Bildung einer umfassenden Qualitätssicherung stellt die
Ummantelung durch Empfehlung aus internationalen Konsensuskonferenzen wie St. Gallen
1998 und Einfließen der Erfahrung in die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft dar. Hier
greifen unterstützend die Informationstechnologien mit Erfassung von Komplikationen,
Rezidivraten und Überlebensraten der einzelnen Arbeitsgruppen mit ein, die zum Teil
national und auch international im Vergleich überprüft werden müssen. Aufgrund der
internen und externen Evaluation muss hier eine stetige Verbesserung durch Überprüfung
der internen Qualitätskontrolle, evtl. Korrektur, und erneutes Einfließen in Empfehlungen,
Leitlinien und der internen und externen Ummantelung der Qualitätskette einfließen
(Abb. [7]).
Diese stetige Verbesserung ist letztlich über die Effizienzspirale der Ausgangspunkt,
dass eine Qualität stetig steigen kann.
Risiken innerhalb dieses Qualitätssicherungsprinzipes entstehen immer dann, wenn beispielsweise
neuere Techniken Einfluss in die qualitätssichernden Schritte finden. Das Beispiels
des Sentinel-Node-Verfahrens sowie endoskopischer operativer Techniken und auch diagnostische
Verfahren wie Vakuumbiopsie können Qualitätsrisiken beinhalten, wenn sie direkt innerhalb
der Qualitätskette eingeführt werden. Die Konsequenz daraus ist, dass nicht der wichtige
innere Bereich der Qualitätskette geändert wird, bevor neue Technologien in Empfehlungen
und Ummantelungen des Total Quality Managements eingeflossen sind. Das Risiko eines
Risses der inneren Qualitätskette birgt hier die Gefahr, dass das für die Patientin
wichtige Ergebnis möglicherweise infrage gestellt wird (Abb. [8]).
Die Lösung des Problems ist daher die Einführung neuerer Verfahren über kontrollierte
Studien oder Protokolle über die Ummantelung der Qualitätskette, um so über eine gesicherte
Basis kontrolliert innovative Techniken in das Qualitätsmanagement mit einzuarbeiten
(Abb. [9]).
Qualitätssicherung in der Onkochirurgie am Beispiel des Ovarialkarzinoms
Qualitätssicherung in der Onkochirurgie am Beispiel des Ovarialkarzinoms
Durch die Verankerung der Qualitätssicherung als genuines Ziel der heutigen Medizin
nimmt diese einen zunehmenden Einfluss auch auf die operative Therapie innerhalb der
gynäkologischen Onkologie. Am Beispiel des Mamma-Karzinoms sollte aufgezeigt werden,
wie die Bildung von Qualitätsketten im Rahmen eines total quality management realisierbar
ist, aber auch eine Vielzahl von beeinflussbaren und unbeeinflussbaren Faktoren, die
eine wesentliche Auswirkung auf das operative Resultat und letztlich die Heilungsrate
für die Patientinnen beinhalten.
Während die präoperative Diagnostik beim Mammakarzinom bereits sehr früh und wegweisend
den therapeutischen Ablauf bestimmt, so hat auch das klinische Stadium und u. U. auch
präoperative Therapien, wie die neoadjuvante Chemotherapie, einen wesentlichen Einfluss
auf das operative Ergebnis. Exakte histologische und morphologische Beschreibungen,
insbesondere der R0-Situation, auch unter dem Aspekt der Erfassung von In-situ-Komponenten,
zeigen hier direkte Einflüsse auf den operativen Vorgang und damit zu erzielende Resultate,
die sich letztlich anhand der brusterhaltenden Therapierate, der Lokalrezidive und
auch der kosmetischen Resultate widerspiegeln.
Ganz anders ist eine operative Qualitätssicherung für den Fall des fortgeschrittenen
Ovarialkarzinoms zu sehen. Während hier die Operation sowohl Diagnosestellung als
auch definitive operative Therapie beinhaltet, hat sie das Ziel einer exakten intraoperativen
Festlegung der Ausbreitung und erfüllt das therapeutische Ziel der maximalen zytoreduktiven
Therapie [[14]].
Ganz im Gegensatz zur Qualitätskette der operativen Therapie beim Mammakarzinom stehen
sich hier eine kleinere Zahl von beeinflussbaren und unbeeinflussbaren Risikofaktoren
gegenüber [[2]].
Wichtigstes Kriterium ist hier in den beeinflussbaren Risikofaktoren des postoperativen Tumorrests und der Tumorzellelimination zu sehen.
Während letztere durch die Auswahl einer zytoreduktiven medikamentösen Therapie zu
beeinflussen ist, ist der postoperative Tumorrest letztlich von der individuellen
Ausprägung des onkologischen Zentrums und der dort tätigen Operateure abhängig. Unbeeinflussbar
ist hier die eigentliche Tumorbiologie und das Resistenzverhalten der Tumorkrankheit
generell (Abb. [10]).
Das operative Vorgehen hat daher standardisiert zu erfolgen. Die Laparotomie als definitiver
operativer Schritt der Diagnostik und gleichzeitig der Therapie umfasst hier ein umfassendes
Stagingvorgehen. Beginnend mit dem abdominalen Längsschnitt und gezielten Zytologieentnahmen
in den möglicherweise betroffenen Arealen wird komplettiert durch die Hysterektomie
und die bilaterale Adnexektomie mit hoher Resektion der Gefäßbündel. Komplettiert
wird die Erfassung der Ausbreitung durch die infragastrische Omentektomie sowie durch
die Entnahme von Peritonealbiopsien, insbesondere im Bereich des Douglas und des Blasenperitoneums
mit ggf. auch Resektion der Bereiche. Ziel ist insgesamt eine Entfernung von allem
suspekten Tumorgewebe intraabdominell, welches, ggf. auch durch zusätzliche Darmresektion
und den Einsatz der Oberbauchchirurgie, auch interdisziplinär realisiert werden muss.
Das operative Ziel ist die makroskopische R0-Resektion oder zumindest eine möglichst
maximale Tumorreduktion, die dann auch durch eine paraaortale (Staging N1/3c mit Insertionspunkt
der Arteria ovarica im Bereich der Aorta abdominalis) und pelvine Lymphonodektomie
komplettiert werden muss. Wichtig ist hier, dass ein positiver Nodalbefall mit einem
Tumorrest gleichzusetzen ist. Die Komplettierung der Tumorzellelimination durch die
paraaortale pelvine Lymphonodektomie hat hier einen möglichst optimalen Zugangsweg
zur Gefäßpassage durch Eventeration des Darmkonvolutes und direkte paraaortale und
paracavale Präparation sicherzustellen. Auch der Einsatz von Ultraschallaspiration,
wie durch CUSA, kann hier neben der maximalen Reduktion durch Deperitonealisierung,
beispielsweise der Zwerchfellkuppel, zur Erzeugung eines minimalen Tumorrestes verwendet
werden (Abb. [11]).
Abb. 11 Standardisiertes operatives Vorgehen im Rahmen der operativen Primärtherapie des
Ovarialkarzinoms.
Während deutschlandweit bis zu 10 % der Patientinnen im Rahmen der kontrollierten
Studien der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie betreut werden, lassen
sich hier auch Ergebnisse von höchster operativer Qualität bereits belegen. Denn in
über 90 % der Fälle, in denen als operatives Vorgehen ein Längsschnitt gewählt wird,
welcher überhaupt erst primär ein exaktes Staging erlaubt, lässt sich hier für Patientinnen
mit Tumorrest < 1 cm in über 90 % der Fälle die oben angegebene operative Strategie
realisieren. In über 60 % der Fälle erfolgen darüber hinaus pelvine Lymphonodektomien
und in nahezu 40 % auch paraaortale Lymphonodektomien, die eine maximale Reduktion
absichern.
Welchen Einfluss der postoperative Tumorrest und auch die paaortale Lymphonodektomie
auf das Überleben hat, zeigt sich anhand der Auswertungen zahlreicher Studien. Der
Einfluss des Tumorrestes ist hoch signifikant, während die Lymphonodektomie generell
das progressionsfreie Überleben nicht beeinflusst, jedoch einen Einfluss über die
Tumorrestsituation, insbesondere im Rahmen der pelvinen Lymphonodektomie und damit
auf das Gesamtüberleben, erhält.
Gerade der Faktor der Beeinflussbarkeit des postoperativen Tumorrestes macht anhand
der Überlebensdaten, die daraus resultieren, diesen Faktor besonders wichtig. Während
präoperativ im Rahmen der Studien bereits für 20 % der Patientinnen eine Ausgangstumormasse
von < 11 mm existiert, ist dies durch den Einsatz der operativen Reduktion postoperativ
zwischen 59 - 66 %, je nach Therapie, zu realisieren. Dies bedeutet, dass durch die
exakte operative Tumorreduktion ein Benefit von über 40 % für die Patientinnen erreichbar
ist, wenn durch Ausschöpfen der operativen Maßnahmen das wichtige prognostische Kriterium
des verbleibenden Tumorrestes erzielt werden kann. Zu den unbeeinflussbaren Prognosefaktoren
gehört die Chemoresistenz, die auch bei Ausnutzung der hoch effektiven Kombination
von Platin und Taxol bei ca. 20 % besteht.
Daraus resultiert ein neues generelles Konzept, welches vielmehr die beeinflussbaren
Prognosefaktoren der operativen Staginginformationen mit einbezieht. Die Unterscheidung
von R0-Patientinnen von R1-resezierten hat das Ziel, optimale Bedingungen für eine
postoperative Therapie zu gestalten, die durchaus dann von immunologischen oder gentherapeutischen
Therapiekonzepten profitieren kann. Grundvoraussetzung dazu sind jedoch exakte Staginginformationen,
die überhaupt generell die Aussage einer R0-Situation, d. h. auch Aussagen über die
pelvine und paraaortale Lymphknotensituation, umfassen müssen.
In der Situation der R1-Resektion ist es dagegen wichtig, unbeeinflussbare Prognosefaktoren,
wie die Chemoresistenz, früh zu erfassen, um Patientinnen, die von einer aggressiven
Therapie wenig profitieren können, früh in toxizitätsbeschränkte Regime überführen
zu können.
Die Voraussetzung für eine operative Qualitätssicherung ist demgemäß in einem exakten
Staging zu sehen. D. h., dass gemäß den Vorgehensrichtlinien der Arbeitsgemeinschaft
für Gynäkologische Onkologie standardisierte operative Zugangswege und standardisierte
operative Ausdehnung garantiert werden müssen. Auch die Auswahl der Nachbehandlung
sollte hier objektiven Qualitätskriterien gemäß durchgeführt werden und eine Erfassung
im Sinne einer Qualitätssicherung erlauben. Dies wird primär durch die Teilnahme an
kontrollierten Studien, die sowohl eine Transparenz betreffend der operativen als
auch der Auswahl der postoperativen Chemotherapie erlauben, realisiert. Wichtig ist
dabei auch die frühzeitige Erfassung einer Resistenz und Vermeidung von Toxizitäten,
um neben dem angestrebten Heilungsergebnis auch das Nebenwirkungsprofil und die Lebensqualität
der Patientinnen zu optimieren (Abb. [12]).
Abb. 12 Voraussetzungen für eine operative Qualitätssicherung beim Ovarialkarzinom und Lösungsansätze.
Während das Mamma-Karzinom durch eine Vielzahl von Faktoren - die operative Qualität
am Beispiel der Qualitätskette von der Vorstellung am onkologischen Zentrum für operative
Diagnostik und Lokalisierung, des intraoperativen Befundes sowie der Histologie und
prognostischer Kriterien - beeinflusst wird, gilt für das Ovarialkarzinom mit dem
Ziel der Remission der fortgeschrittenen Erkrankung, dass sich die Zahl der Einflussnahmen
innerhalb der Qualitätskette auf die beiden Punkte der operativen Therapie, exakte
Staginginformationen und konsequente Durchführung der first line-Therapie beschränken.
Hier ist insbesondere die Rolle der onkologisch tätigen Zentren zu sehen, die zum
einen die hoch spezialisierte Therapie und zum anderen auch die Ausbildung und Qualitätssicherung
garantieren müssen.
