Einleitung
Einleitung
Die Lebensjahre hinterlassen Spuren - an der Haut sind sie sichtbar: die straffe Haut
der Jugend vergeht, es stellen sich Fältchen ein. Gegen die sichtbare Hautalterung
wurden in der Dermatologie zunehmend Behandlungsmethoden entwickelt. Zu den wichtigsten
Methoden zählen Botulintoxin A, die Unterspritzung mit Fillermaterialien, Chemicalpeeling
und Laserbehandlung. Die häufigsten Regionen der Faltenbehandlung sind: horizontale
Stirn, seitliche Augenpartien, Krähenfüße, der Lippensaum. Dort, wo sich feine Fältchen
einstellen, weil der Turgor nachlässt, wie an den Wangen, Hals und Handrücken werden
Pflegeprodukte, chemical peels, sowie ablative und nicht ablative Laser eingesetzt.
Hyaluronsäure ist bereits als Feuchthaltemittel in kosmetischen Pflegeprodukten bekannt,
sowie als Fillersubstanz zur Unterspritzung. Seit Jüngstem kann zur Turgorverbesserung
auch Hyaluronsäure injiziert werden.
Hyaluronsäure - Vorkommen, physiologische Funktion und Hautalterung
Hyaluronsäure - Vorkommen, physiologische Funktion und Hautalterung
Wenn die Haut altert ist histologisch eine Abflachung der Epidermis zu beobachten,
eine Reduktion von Kollagen und Glukosaminoglykanen und die Abnahme des Gehaltes an
Hyaluronsäure. Während bei 19- bis 47-Jährigen der Hyaluronsäuregehalt 0,33 % beträgt,
ist er bei 60-Jährigen nur noch mit 0,015 % und bei 70-Jährigen mit 0,007 % nachweisbar
[1].
Hyaluronsäure
Hyaluronsäure
ist ein Kettenmolekül aus den Doppelzuckergrundbausteinen D-Glukuronsäure + N-Acetylglucosamin
mit bis zu über 10 000 Grundbausteinen. Es ist bei Tier und Mensch identisch und dient
strukturellen Aufgaben in der Matrix.
Hyaluronsäure kommt im Körper zu 35 % in Sehnen und Bändern der Skelettmuskulatur
vor, zu 56 % in der Haut und zu 9 % an anderen Lokalisationen, hierbei bevorzugt in
der Synovia, Gelenke, Nabelschnur, Blut und Lymphflüssigkeit. Das Corpus vitreum im
Auge enthält 0,1 bis 0,4 mg, Synovia 3 bis 4 mg/g Trockengewicht, Hyalinknorpelgewebe
etwa 1 mg/g Trockengewicht und die Haut 7 bis 8 g, wobei die Dermis mit 0,5 gegenüber
der Epidermis mit 0,1 mg/g Trockengewicht einen höheren Gehalt zeigt.
Hyaluronsäure hat einen hohen Kompressionswiderstand, hohe Viskosität und ist damit
ein idealer „Schmierstoff”, z. B. in der Synovia. Als Zellgerüstbaustein dient es
dem Aufbau der extrazellulären Matrix und unterstützt auch den Raum für Diffusionswege.
Hyaluronsäure führt zu:
-
hoher Wasserbindung und Aufbau der extrazellulären Matrix, dient somit der Korrektur
von Hautkonturmängeln.
-
Die Hyaluronsäurekonzentration verbessert Fibroblastenproliferation und Migration
und führt damit zur Neubildung von Collagen, Elastin und endogener Hyaluronsäure
-
Aufgrund des spezifischen Molekülgewichtes ist eine Schutzfunktion auf die Fibroblasten
im Sinne eines Radikalfängereffekts nachweisbar, der einer Vorsorge der Zellalterung
dienen kann.
Im Alterungsprozess nehmen nicht nur die Fibroblastenzahl und ihre Teilungsfähigkeit,
sondern auch Collagen- und Hyaluronsäuregehalt ab. Folge ist eine verminderte Wasserspeicherfähigkeit
mit dem Ergebnis trockener, rauher Haut, dem Einsinken des Stratum corneum, geringer
Elastizität und Spannkraft. Klinisch imponieren Falten [4].
Ohne ausreichenden Gehalt an Hyaluronsäure in der Epidermis und insbesondere Dermis
ist auch eine Collagenneubildung und Collageneinlagerung nicht möglich [5]. Ziel der Behandlung ist es, Hyaluronsäurespiegel im Gewebe wie in jungen Jahren
zu erreichen (Abb. [1]).
Abb. 1 Proteoglykanbrücken für die Einbindung kollagener Fibrillen in Grundsubstanz.
Hyaluronsäure sorgt über kleine Proteoglykanbrücken für die Einbindung kollagener
Fibrillen in Grundsubstanz und damit für die dreidimensionale Struktur der extrazellulären
Matrix [6]
[7]
[8] (Abb. [2]).
Abb. 2 Einbindung kollagener Fibrillen in Grundsubstanz für die dreidimensionale Struktur
der extrazellulären Matrix.
Aktiv wachsende Fibroblasten bilden Hyaluronsäure neu. Hört das Fibroblastenwachstum
auf, wird auch die Neuproduktion von Hyaluronsäure eingestellt [9].
Hyaluronsäure selbst hat jedoch seinerseits Einfluss auf das Zellwachstum. Wird Hyaluronsäure
einer zellreichen Fibroblastenkultur hinzugegeben, so lässt sich ein höheres Fibroblastenwachstum
und eine höher Rate an Zellteilung erreichen als ohne Zugabe von Hyaluronsäure. Hyaluronsäure
hat damit eine Aufbauwirkung. Fibroblasten bilden darunter mehr Kollagen und ermöglichen
die Erneuerung der Haut.
Die Förderung des Zellwachstums ist jedoch nur bei niedrigen Hyaluronsäurekonzentrationen
nachgewiesen [10], wie sie bei nativer Hyaluronsäure durch Injektionsmengen und deren Diffusion möglich
ist. Werden quervernetzte Hyaluronsäuren injiziert oder große Mengen, so wirkt dies
laut einer Studie von Yoneda [9] wieder bremsend auf das Zellwachstum.
Hyaluronsäure stimuliert Zellwachstum also nur in niedrigen und mittleren Molekulargewichten,
wohl bedingt durch mehr Bindungsmöglichkeiten an Fibroblastenrezeptoren bei niedrigem
Molekulargewicht. Hyaluronsäuren von hohem Molekulargewicht können nur in geringerer
Anzahl an Fibroblastenrezeptoren binden, während die Bindung bei niedrigem Molekulargewicht
für eine größere Zahl von Hyaluronsäuremolekülen möglich ist und damit ist offensichtlich
eine bessere Stimulationswirkung gegeben [10]. Hierbei kommt es zu einer spezifischen Interaktion der Hyaluronsäure mit Rezeptoren
der Zellmembranen. Mit CD44-Interaktion wird die Zelldifferenzierung gesteigert und
mit RHAMM die Steigerung der Zellmobilität.
Darüber hinaus ist in zahlreichen Arbeiten beschrieben worden, dass Hyaluronsäure
als Radikalfänger wirksam ist [11]. Es antagonisiert Superoxid-Anionen, schützt so auch den Knorpel vor Abbau und vor
Lipidperoxidation und wirkt auch generell antioxidativ [12]
[13].
Mit zunehmender Konzentration schützt Hyaluronsäure vor einer Zellschädigung, die
im Experiment durch Radikale vermittelt wurde [13].
In der Wundbehandlung zur Wundheilung [14] konnte raschere Heilung unter Zufuhr von Hyaluronsäure nachgewiesen werden. In einer
Studie wurde durch freie Radikale des Phenazins eine Wundheilungsstörung künstlich
erzeugt, einem Teil aber zusätzlich Hyaluronsäure lokal appliziert. Hierbei zeigte
sich die Schutzwirkung gegenüber den freien Radikalen.
Hyaluronsäure wird ähnlich wie Albumin aus dem Organismus eliminiert. Nach dem Transfer
via Leber, Lymphknoten und Haut wird sie mit einer Halbwertszeit von 12 bis 24 Stunden
ausgeschieden [15]
[16]
[17].
Hyaluronsäureprodukte zur Behandlung
Hyaluronsäureprodukte zur Behandlung
Hyaluronsäure wird entweder synthetisch hergestellt oder aus Hahnenkamm extrahiert
und durch bakterielle Fermentation steril und allergenfrei synthetisiert.
Klinische Anwendung findet Hyaluronsäure in der Augenchirurgie, Orthopädie, Rheumatologie
und plastischen Chirurgie.
Zum Volumenaufbau, z. B. an Nasolabialfalten, werden quervernetzte Hyaluronsäuren
eingesetzt, die nach Injektion mehrere Monate am Ort der Applikation verbleiben, bedingt
durch relative Molekülträgheit. Mit dem „Hyal-System” steht eine neue Form der Hyaluronsäure
zur Verfügung, die nicht hochvernetzt ist, sondern in nativem Zustand vorliegt. Native
Hyaluronsäure diffundiert homogen in alle Hautschichten und zeigt Biointeraktivität.
Im Unterschied zu Fillern, aber auch zu den Inhaltsstoffen von Pflegeprodukten handelt es sich um ein injizierbares
Material, das aufgrund seiner höheren Viskosität in die oberen Hautschichten injiziert
werden kann.
Native Hyaluronsäure ermöglicht dort eine erhöhte Wasserbindung, dient dem Aufbau
einer extrazellulären Matrix und optimiert die Zellaktivität, verbessert somit die
Matrix des Bindegewebes. Zusätzlich sind Radikalfängereigenschaften beschrieben worden.
Als Folge dieser Wirkung kommt es zu einer Verbesserung von Hauttextur, Spannkraft,
Elastizität und möglicherweise zu einem protektiven Einfluss auf die Zellalterung.
Niedrig molekulare Hyaluronsäure : Klinische Applikation
Niedrig molekulare Hyaluronsäure : Klinische Applikation
Die Injektion nativer Hyaluronsäure, auch als Biorevitalisierung der Haut bezeichnet,
ergänzt unsere bisher praktizierten Methoden zur Therapie der alternden Hauttextur.
Als weitere Methoden stehen uns bislang zur Verfügung:
-
Pflegeprodukte mit Radikalfängereigenschaften [2],
-
Chemicalpeel [3],
-
Subsurfacingmethoden zur Stimulation der Kollagenneubildung ohne Ablatio der oberen
Epidermis.
Mit allen diesen Systemen kann die Injektion von nativer Hyaluronsäure kombiniert
werden. Während die Radikalfänger in Pflegeprodukten und Lichtschutzpräparaten der
Hautalterung vorbeugen, wird durch Chemicalpeeling die epidermale Hautoberfläche geglättet
und insbesondere bei jüngeren Menschen eine dermale Kollagenneubildung je nach Intensität
des Peelings induziert.
Gleiche Zielsetzung verfolgt das Subsurfacing, jedoch ohne Ablation der Hautoberfläche.
Im Gegensatz zum Laserresurfacing wird hier kein operativer Eingriff mehr erforderlich.
Die Injektion von nativer Hyaluronsäure ermöglicht hingegen über den Weg einer erhöhten
Wasserbindung und Aufbau der Matrix eine verbesserte Kollagenneubildung. Von der Matrix
ist der Turgor der Haut abhängig, weniger von der Menge an Kollagen. Bisher fand sich
in der ästhetischen Medizin keine Methode eine Verbesserung der Hautmatrix zu erreichen.
Klinische Wirkung nativer Hyaluronsäure
Klinische Wirkung nativer Hyaluronsäure
In einer Studie [18] wurden 20 Patienten im Alter von durchschnittlich 52 Jahren zweimal im Abstand von
14 Tagen mit nativer Hyaluronsäure injiziert (Abb. [3 a, b]). Danach erfolgt eine Erhaltungstherapie alle 90 Tage. Hierbei kam es zu einer signifikant
verbesserten Elastizität sowohl im Arzt- wie auch im Patientenurteil, bei exzellenter
Verträglichkeit.
Abb. 3 Alternde Haut vor (a) und nach (b) Applikation von nativer Hyaluronsäure (drei Sitzungen im Abstand von drei Wochen).
Methode
Methode
Verwendet wird eine 1,1 ml-Fertigspritze mit einer 30-g-Injektionsnadel. Empfehlenswert
ist die Verwendung von 32 g, um noch atraumatischer injizieren zu können. Die Substanz
ist eine farblose hautidentische, chemisch unverändert natürliche Hyaluronsäure in
Natriumsalzlösung von 1,8 % und einer Molekulargewichtsfraktion von ca. 1 Million
Dalton und liegt in niedrigvisköser Lösung vor. Erstmals wurde die Substanz in Italien
und Japan angewendet und ist dort seit 5 Jahren erhältlich.
Praktische Durchführung
Praktische Durchführung
Benötigt werden neben dem Fertigpräparat Hyal (1,1 ml native Hyaluronsäure; Herstellerfirma
Fidia, Vertrieb Firma Merz), Tupfer, Kanülen der Größe 30, besser 32 g, Alkohol oder
Hautdesinfektionslösung. Für die Cross-Link-Technik werden auch 27 bis 30 g mit 0,
4 × 40 mm Länge verwendet.
Injektionstechnik
Injektionstechnik
Die Injektionstechnik hängt ab von der Tiefe der Faltenbildung, dem Grad der Hautalterung
und der Lokalisation. Hierbei kann man sich an der Klassifikation der Hautalterungstypen
nach Glogau orientieren:
Typ der Hautalterung [19]:
-
Gruppe 1 - mild (28 - 35 J.): keine Keratosen, feine Fältchen, wenig Make-up,
-
Gruppe 2 - moderat (35 - 50 J.): erste aktinische Keratosen, gelbliche Hautverfärbung,
frühe Faltenbildung, parallele Lachfalten, etwas mehr Make-up,
-
Gruppe 3 - fortgeschritten (50 - 65 J.): aktinische Keratosen, gelbliche Hautverfärbung,
Aknenarben, Teleangiektasien, Faltenbildung in Ruhe, immer Make-up,
-
Gruppe 4 - schwer (60 - 75 J.): aktinische Keratosen + Hautkrebs, ausgeprägte tiefe
Falten, Cutis laxa, gravitationsbedingte Erschlaffung, Narbenzonen, Make-up deckt
nicht mehr.
Zur Verfügung steht die Quaddeltechnik streifenförmige Intrakutaninjektion im Abstand
von 1 bis 1, 5 cm und so genannte Criss-Cross-Technik, bei der intrakutan bis oberflächlich
subkutan größere Mengen an Hyaluronsäure in einer netzförmigen Struktur injiziert
werden.
Quaddeltechnik
Quaddeltechnik
Für oberflächliche Faltenbildung und Hautalterungstypen Glogau 1 bis 2 sowie insbesondere
perioral und perorbital, ist die Injektion von oberflächlichen Quaddeln mit einer
32-g-Injektionskanüle am wenigsten traumatisch. Je feiner die Fältchen, um so weiter
können die Abstände zwischen den Quaddeln sein (0,5 bis 2 cm).
Lineare Technik
Lineare Technik
Vor allem bei deutlich sichtbaren feinen Linien, wie die Halslinien (Abb. [4]), streifenförmigen Linien an den Wangen oder auch Krähenfüßen kann die native Hyaluronsäure
direkt wie ein Filler unter die jeweilige Linie/Falte injiziert werden. Hierbei wird
die Injektionsnadel intrakutan nach vorne geführt und beim Zurückziehen unter leichter
Überkorrektur das Material appliziert. Dies kann auch in einzelnen kleineren Portionen
als serielle Punktionstechnik geschehen, sei es auf dem Rückzug einer Injektion oder
als einzelne etwas tiefer applizierte Quaddeln (Abb. [4]).
Abb. 4 Unmittelbar nach Applikation nativer Hyaluronsäure durch Quaddeltechnik in Halslinien.
Ganz ähnlich können nun diese Linien fächerförmig von einem zentralen Punkt aus oder
auf einen zentralen Punkt hinlaufend injiziert werden, um ein Areal mit Hyaluronsäure
zu sättigen. Diese Vorgehensweise bietet sich insbesondere an den seitlichen Augenpartien
an oder wenn nur kleinere Wangenpartien zu behandeln sind.
Ist eine größere Menge an Material notwendig, um ein intensiveres Aufbauergebnis zu
erreichen, so sollte die Criss-Cross-Technik gewählt werden.
Hierbei wird, wie unter lineare Technik beschrieben, zunächst im Abstand von ca. 1
cm streifenförmig Hyaluronsäure intrakutan appliziert, danach erfolgt mit gleicher
Technik im rechten Winkel hierzu netzförmig die Injektion. Zunächst einmal horizontal,
dann vertikal. Aufgrund der danach stattfindenden Diffusion ergibt sich somit eine
intensive Durchtränkung.
Serielle Punkttechnik
Serielle Punkttechnik
Diese kann beispielsweise bei Faltenbildungen für einzelne Linien perioral in Frage
kommen.
In Orientierung an die Hautalterungstypen dürften folgende Injektionstechniken vorherrschen:
-
Glogau 1: einzelne Quaddeln mit größerem Abstand,
-
Glogau 2: Quaddeln mit dichterem Abstand sowie einzelne lineare Injektionen,
-
Glogau 3: lineare und auch tiefere Infiltrationen, dichte Quaddeln oder vereinzelt
beginnend Criss-Cross,
-
Glogau 4: Criss-Cross.
Fortsetzung der Behandlung
Zum Aufbau eines Effektes ist zunächst für geringgradige Alterserscheinungen der Haut
eine in der Anfangsphase ein- bis zweimalige Wiederholung nach 2 bis 3 Wochen sinnvoll.
Zum Erhalt des Ergebnisses reichen Injektionen in 2- bis 3-monatigen Abständen aus.
Je nach Ausprägung und Fläche werden 2, bei geringerer Ausprägung auch nur 1 Ampulle
Hyal verwendet.
Bei atonischer und deutlich gealterter Haut ist eine Anfangsphase mit ca. 3 bis 4
Sitzungen im Abstand von 2 Wochen empfehlenswert. Als Erhaltungstherapie werden dann
in der Regel weitere Sitzungen zu je 2 Ampullen abhängig vom klinischen Bild nach
ca. 2 - 3 Monaten zu empfehlen sein.
Alle Gesichtspartien mit atonischer Haut können behandelt werden. Als Besonderheit
zu nennen sind die Unterlider, bei denen möglichst nur feine Quaddeln gesetzt werden,
da sonst eine Hämatomneigung das sonst wenig invasive Verfahren belastet.
Halslinien können durch streifenförmige Injektionen oder auch in serieller Punkttechnik
geglättet werden (Abb. [4]). Eine Besonderheit stellen die Handrücken dar (Abb. [5]). Da hier die Injektion oft etwas weniger schmerzarm ist als im Gesicht, werden
in den Interdigitalräumen die Quaddeln dicht oder in streifenförmiger Injektionstechnik
gesetzt. Für die Handgelenkslinien gilt das Gleiche. Um Hämatome und Schmerzhaftigkeit
zu reduzieren, ist eine Kühlung vor und nach der Behandlung, ggf. die Applikation
von Emla-Creme oder Betacain (USA) und die Verwendung einer sehr feinen 32-g-Kanüle
empfehlenswert.
Abb. 5 Applikation nativer Hyaluronsäure mit Quaddeltechnik am Handrücken.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das optische Erscheinungsbild sich
durch die intrakutane Applikation von nativer Hyaluronsäure (Hyalsystem) verbessern
lässt. Indiziert ist die Methode bereits bei einer Haut mit ersten Alterungszeichen,
ist aber auch bei fortgeschrittener Hautalterung einsetzbar. Sie erhöht Kompaktheit
und Straffheit der Hautkonsistenz, verbessert den Turgor und glättet so die Hautoberfläche.
Meist geben die Behandlungen dann auch ein subjektiv angenehmes Hautgefühl.
Die Verbesserung der Matrix unterstützt durch verbesserte Fibroblastenproliferation
auch die Kollagenneubildung. Hyalinjektionen sind somit eine sinnvolle Kombination
zu Laser-Subsurfacing, Chemicalpeeling und topischer Antiaging-Behandlung mit Produkten,
die letztlich auf die Neubildung von Kollagen abzielen.
Insbesondere bei der sehr moderat und erst langfristig wirksamen Laser-Subsurfacing-Behandlung,
für die zahlreiche Geräte eingesetzt werden (z. B. gepulster Farbstofflaser, Er:Glass;
Er:Yag-langgepulst, Smothbeam, Nd:Yag hochfrequent [cutera], IPL, Diodenlaser), lässt
sich mit Hyal ein rascher Effekt, mit Subsurfacing hingegen die Unterstützung eines
langfristigen Effektes erzielen und daher auch für den Patienten subjektiv sinnvoll
kombinieren.
Hyalsystem gilt auch als Einstiegstherapie für Patientinnen und Patienten, die vor
invasiven Verfahren Angst haben und die eine natürliche Behandlungsform wünschen.
Es stellt eine Basistherapie für die alternde Gesichtshaut dar, die in andere Verfahren
integriert werden kann und bereits bei noch befriedigendem Hautturgor prophylaktisch
gegen Alterserscheinungen eingesetzt werden kann.
