Pneumologie 2005; 59(12): 879-889
DOI: 10.1055/s-2005-919071
Serie: Pleuraerkrankungen (8)
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Das Management des Spontanpneumothorax

The Management of Spontaneous PneumothoraxJ.-M.  Tschopp1 , W.  Frank2 , M.  Noppen3
  • 1Walliser Klinik für Lungenkrankheiten, Crans-Montana/Schweiz
  • 2Dr. W. Frank, Caputh/Deutschland
  • 3Interventional Endoscopy Unit, Academic Hospital AZ VUB, Bruxelles/Belgium
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Dr. Wolfgang Frank

Weberstr. 38 ·

14548 Caputh/Deutschland

Email: wolfgangfrank@gmx.net

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Publication Date:
27 December 2005 (online)

Table of Contents #

Zusammenfassung

Das optimale Management des Spontanpneumothorax (SPTX) beinhaltet konservative wie interventionelle, internistische wie chirurgische Optionen, bleibt aber hinsichtlich Akutbehandlung und Präventivstrategien wegen unzulänglicher Datenlage z. T. umstritten. Nach aktuellen Konsensusempfehlungen kann beim gering ausgedehnten und asymptomatischen Pneumothorax die Spontanresorption abgewartet werden. Ausgedehnte und symptomatische Pneumothoraxes können zu etwa 2/3 mit einer einfachen Aspiration oder englumigen Kathetern (< 16 F) erfolgreich behandelt werden. Die höchste Erfolgsquote bieten mit bis zu 96 % weitlumige Drainagen (> 20 F), die beim Versagen der einfachen Absaugung und bei Patienten mit sekundärem SPTX insbesondere im fortgeschrittenen Lebensalter bereits primär zu empfehlen sind - am besten in Verbindung mit der Thorakoskopie (Pleuroskopie). Eine Präventivtherapie ist spätestens beim 1. Rezidiv und primär beim Nachweis prädisponierender pleuropulmonaler Veränderungen wie beim sekundären PTX indiziert. Die derzeitige Datenlage erlaubt bezogen auf die Effektivität als primärer Endpunkt keine klare Präferenz zwischen einer internistischen Talkpoudrage und chirurgischen Strategien (üblicherweise VATS-gestützte partielle Pleurektomie ± Bullaablation bzw. Parenchymresektion). Die Therapieentscheidung bleibt daher ermessensabhängig. Die internistische thorakoskopische Talkpleurodese ist jedoch als hocheffektiv und sicher in der Prävention von Rezidiven anzusehen. Hierfür sprechen auch die niedrigen Kosten, die praktisch denen einer konservativen Behandlung mittels weitlumiger Pleuradrainage entsprechen.

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Abstract

The optimum management of spontaneous pneumothorax (SPTX) includes medical and surgical approaches but remains somewhat controversial due to inconclusive data background both in the treatment of the acute episode and preventive strategies. Current consensus recommendations suggest, that small and asymptomatic pneumothoraces can be managed conservatively by observation. Large and symptomatic pneumothoraces will respond to simple aspiration or small size catheter (< 16 F) insertion in about 2/3 of cases. Otherwise, and in secondary SPTX, particularly in the elderly patient, large size (> 20 F) chest drainage, optimally combined with thoracoscopy (pleuroscopy), is the treatment of choice allowing success rates up to 96 %. Preventive strategies are indicated after the first recurrence and when predisposing pleuropulmonary lesions as in secondary SPTX are evident. With efficacy as a primary endpoint, currently available data do not provide clear evidence-based preference criteria between medical thoracoscopic talc pleurodesis and surgical strategies (usually VATS-based partial pleurectomy ± parenchymal resection). Therefore selection of the appropriate procedure remains influenced by expert opinion. However simple talc poudrage under medical thoracoscopy has been shown to be highly effective, safe and cheap at a cost level virtually not exceeding that of large size chest drainage.

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Einführung

Der Spontanpneumothorax (SPTX) ist kein sehr häufiges, oft aber ein kritisches Ereignis. Fragen des Managements schließen sowohl abwartend-konservative als auch aktive, unterschiedlich invasive Konzepte ein und adressieren so gleichermaßen Internisten und Chirurgen, Allgemeinmediziner und Spezialisten wie etwa Notfall- und Intensivmediziner. Vor dem Hintergrund oft differierender Leitlinien für das rationale Management des Akutszenarios und der Rezidivprävention erscheint es gerechtfertigt, die Behandlungsempfehlungen des SPTX anhand aktueller evidenzbasierter Daten kritisch zu überprüfen und ggf. zu modifizieren. Hierbei soll sich die Darstellung auf den primären und sekundären Spontanpneumothorax (PSPTX bzw. SSPTX) konzentrieren. Der traumatische Pneumothorax wird nur soweit einbezogen, als er iatrogen, unter anderem auch unter maschineller Beatmung auftritt. Es hat zahlreiche Versuche und Vorschläge gegeben, zu einem standardisierten Vorgehen beim SPTX zu kommen [1] [2] [3]. Dessen ungeachtet bleibt die optimale Behandlung wegen der geringen Zahl kontrollierter prospektiver Studien, aber auch wegen noch bestehender pathogenetischer Unklarheiten, ein kontroverses Thema. Dabei gilt die Prämisse, dass in Anbetracht der klinischen und ätiologischen Heterogenität des Krankheitsbilds entsprechend abgestufte internistische, interventionelle und chirurgische Vorgehensweisen erst durch enge interdisziplinäre Zusammenarbeit in einem entsprechend strukturierten Zentrum optimal realisiert werden können.

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Pimärer Spontanpneumothorax (Psptx)

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Klinische Inzidenz und Manifestationen

Der primäre Spontanpneumothorax (PSPTX) betrifft vor allem klinisch gesunde junge Menschen mit einem Altersgipfel zwischen 20 - 30 Jahren und weist eine Jahresinzidenz von 7,4 - 18 Fällen pro 100 000 Personen in der männlichen Bevölkerung und von 1,2 - 6 Fälle pro 100 000 in der weiblichen Bevölkerung auf [4] [5] [6]. Die höchste Inzidenz des PSP findet sich bei jungen hochgewachsenen und leptosomen männlichen Personen, was in der französischen Literatur den Ausdruck „pneumothorax du jeune conscrit” („Wehrpflichtigen-Pneumothorax”) geprägt hat. Der Pneumothorax äußert sich meist durch einseitige, stechende thorakale Schmerzen, oft steht Dyspnoe im Vordergrund, seltener Husten. Entgegen einer verbreiteten Meinung spielt körperliche Anstrengung nahezu keine auslösende Rolle, vielmehr bestehen Zusammenhänge mit atmosphärischen Druckschwankungen [7]. Auf denselben Mechanismus sind mit Wahrscheinlichkeit auch selten beschriebene primäre Pneumothoraxepisoden im Zusammenhang mit niedrigfrequenter lauter Musikeinwirkung zurückzuführen [8]. Tabakgenuss ist der entscheidende exogene Faktor: das Risiko im Verlaufe seines Leben einen Pneumothorax zu entwickeln, steigt beim Raucher ungefähr auf 12 %, beim Nichtraucher liegt es vergleichsweise bei nur 0,1 % [9]. Die meisten Patienten mit PSPTX sind in der Tat Raucher [9].

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Diagnose und klinische Bewertung

Die Diagnose wird klinisch vermutet und im Allgemeinen durch eine anteroposteriore Röntgenaufnahme des Thorax in Inspiration bestätigt (Abb. [1]). Der Wert einer zusätzlichen Exspirationsaufnahme für die Aufdeckung des SPTX ist nicht gesichert [10]. Hingegen erbringt die zusätzliche Aufnahme in seitlicher Projektion in 14 % der Fälle diagnoseweisende Informationen [11]. Wichtig ist, bei Risikopatienten mit pulmonalen Vorerkrankungen bzw. maschineller Beatmung immer an die Möglichkeit eines PTX zu denken, und relevante Differenzialdiagnosen (kardiovaskuläre und gastrointestinale Erkrankungen) auszuschließen. Eine Computertomographie kann beim Verdacht auf großbullöses Lungenemphysem differenzialdiagnostisch eingesetzt werden und vermeidet in diesem Falle eine kontraindizierte und gefährliche pleurale Intervention [12].

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Abb. 1 Spannungspneumothorax bei COPD-Patient. Die Differenzialdiagnose zum großbullösen Lungenemphysem kann bei nativ nicht erkennbarer Lungenkontur, wie im Beispiel, schwierig sein.

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Pathophysiologie des primären Spontanpneumothorax

Sattler hat 1937 basierend auf umfangreichen thorakoskopischen Untersuchungen blasige Lungenveränderungen (sog. „blebs”) als prädisponierend für den Spontanpneumothorax identifiziert [13] und die Grundlage zu der traditionellen Anschauung gelegt, dass die Ruptur von „Blasen” ursächlich für das Pneumothoraxereignis sei. Viel später konnte im Zuge der Fortschritte der bildgebenden Verfahren und der Videothoraxkoskopie gezeigt werden, dass der größte Teil der jungen Patienten mit PSPTX im CT diskrete Schädigungen des Typs „emphysema like changes” (ELC) aufweist und zwar nicht nur auf der Seite des Pneumothorax, sondern auch in der mutmaßlich gesunden kontralateralen Lunge [14] [15]. Chirurgen hatten bereits zuvor in der Behandlung des Spontanpneumothorax durch Sternotomie die Beobachtung gemacht, dass auch in der kontralateralen Lunge subpleurale „blebs” in 79 - 96 % der Fälle vorhanden sind [16] [17]. Licht- und elektronenoptische Untersuchungen von Lungenresektaten beim PSPTX zeigten indes nur selten die erwartete Ruptur der viszeralen Pleura, sondern häufig nur mikroskopische pleuropulmonale Kommunikationen im Umfeld der ELCs oder an normal erscheinenden Lungenanteilen [18] [19]. Thorakoskopische Longitudinalstudien haben keine Zunahme oder anderweitige Lokalisationen von „blebs” im Falle des Rezidivs nachweisen können [20]. Bei jungen Nichtrauchern ohne alpha-1-Antitrypsin-Mangelsyndrom und einer Vorgeschichte von PSPTX liegt die ELC-Inzidenz bei 80 %, bei Personen ohne Pneumothorax-Vorgeschichte in der „matched pair”-Analyse hingegen nur bei 20 % [21]. Die ELCs stellen somit einen pathologischen Prozess dar, der die Lunge und Pleura in diffuser Weise involviert und sicher in der Pathogenese beteiligt ist. Nach Schramel u. Mitarb. [22] ist davon auszugehen, dass der Spontanpneumothorax auf dem Boden einer Entzündung der kleinen Atemwege entsteht. Die Ruptur und Luftdissektion dürfte in den kleinen Atemwegen im Umfeld der ELCs erfolgen [23]. Von dort kommt es zum Lufteintritt in das subpleurale Interstitium mit konsekutivem Pneumothorax, ferner in das bronchovaskuläre Interstitium mit potenzieller Verteilung bis ins Mediastinum (interstitielles und Mediastinalemphysem) [24]. Nach allen vorliegenden Untersuchungen und dem gegenwärtigen Wissen über die Pathophysiologie des primären Spontanpneumothorax muss man entgegen einer verbreiteten Anschauung davon ausgehen, dass das Luftleck nicht notwendigerweise mit der Lokalisation größerer Blasen und sichtbarer „blebs” identisch ist, sondern sich irgendwo auf der Pleura befindet [25] [26]. Daraus wäre im Vorgriff auf die Therapie abzuleiten, dass die systematische Resektion der sichtbaren Luftblasen nicht unbedingt gerechtfertigt ist, beziehungsweise dass sie in der Behandlung des Pneumothorax über die einfache Pleurodese hinaus keinen zusätzlichen Nutzen erbringt [27] [28] [29] [30].

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Sekundärer Spontanpneumothorax (SSPTX)

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Klinische Inzidenz und Manifestationen

Im Gegensatz zum primären Spontanpneumothorax verläuft der SSPTX, der mit einer latenten oder manifesten Lungenkrankheit assoziiert ist, durch die Dekompensation der pulmonalen Grundkrankheit oft lebensbedrohlich [24] [31] [32]. In den 1980er-Jahren hat die AIDS-Pneumonitis durch Pneumocystis carinii erheblich zur SSPTX-Inzidenz beigetragen [33]. Gegenwärtig ist die Hauptursache die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD), gefolgt von interstitiellen Lungenkrankheiten (ILD) und der zystischen Fibrose (CF) mit einem Risiko, das jeweils proportional zur Schwere der funktionellen Einschränkung zunimmt [34]. Nahezu 1/3 der Fälle weist eine massive Einschränkung des FEV1 (< 40 % FVC) auf [35].

Die Inzidenz des sekundären Spontanpneumothorax beträgt ungefähr 6 Fälle auf 100 000 Einwohner pro Jahr [4] [5]. Die höchste Inzidenz ist im Alter von 60 Jahren zu verzeichnen und geht damit parallel zur Prävalenz der COPD in der gesamten Bevölkerung.

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Klinische Präsentation

Im Gegensatz zum PSPTX ist eine Dyspnoe bis hin zu Orthopnoe fast immer vorhanden. Die Komplikationsrate und -möglichkeiten sind beim sekundären Spontanpneumothorax ungleich gravierender als beim primären (Tab. [1]). Bedrohliche Komplikationen wie der Spannungspneumothorax und das Mediastinalemphysem gehen nahezu ausnahmslos zulasten des sekundären Spontanpneumothorax bzw. auch des respiratorassoziierten Pneumothorax (RAPTX). Bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion oder beim beatmeten Patienten kann selbst ein kleiner Pneumothorax für den Kranken zu einem lebensbedrohlichen Risiko werden. Dies wird durch blutgasanalytische Daten bestätigt, die oft eine schwere Hypoxämie zeigen (Pa02< 6,65 kPa bzw. 50 mmHg) [31]. Die klinische Untersuchung kann täuschen: im Falle einer COPD-Exazerbation, vor allem bei thorakalen Schmerzen muss immer an die Möglichkeit eines Pneumothorax gedacht werden [24] [32]. Die Rückfallquote nach dem SSPTX-Erstereignis ist ungleich höher als beim PSPTX. Sie liegt in der Größenordnung von 39 - 47 % bei COPD und von 50 - 83 % bei der zystischen Fibrose, erreicht aber nach einem Rezidiv bereits Werte um 90 % [35] [36] [37].

Tab. 1 Komplikationen des Spontanpneumothorax
KomplikationHäufigkeit %
PSP
Häufigkeit %
SSP
Spannungspneu < 1ca. 20
bronchopleurale Fistel 4ca. 20
bilateraler Pneu < 2bis 40*
Kammerung 4k. A.
Mediastinal- und Weichteilemphysem 1 - 2ca. 20
Reexpansionsödem 0,5k. A.
Pyopneumothorax k. A.k. A.
Hämothorax 1 - 2bis 8
Atelektase/Pneumonie 4> 30
gesamt ca. 1040 - 60
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Die Behandlung des Spontanpneumothorax

Für das Management des Pneumothorax gibt es zahlreiche unterschiedlich invasive Optionen entsprechend Tab. [2] wie sie - auch in kombinierter Anwendung - in Schlüsselarbeiten diskutiert werden [22] [30] [38] [39]. Die Therapie verfolgt dabei zwei wesentliche Ziele: die Entfernung der Luft aus der Pleurahöhle und die Verhinderung des Rezidivs.

Tab. 2 Therapeutische Optionen beim primären Spontanpneumothorax
konservativinterventionell
internistischchirurgisch
(VATS, Minithorakotomie, formale Thorakotomie)
>Beobachtung
ambulant/klinisch
± Analgetika
± low-flow-O2
- Absaugung (Aspiration)
- englumige Drainage (8 - 16 F)
- weitlumige Drainage (> 20 F)
- Thorakoskopie
± Pleurodese (Tetrazyklin, „talcage”) ± Kauterisation
- Resektion von Blasen und Bullae,
- Kauterisation
- Strang- u. Adhäsionslösung
- Pleurodese
- Pleurektomie
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Akutbehandlung

Die Optionen der Akutbehandlung bestehen in der reinen ambulanten Beobachtung, ggf. symptomatischer Therapie (Analgetika) und in der Evakuierung des Pleuraraums. Der gelegentlich gegebenen Empfehlung von low-flow-O2-Gaben liegt die erwartete Beschleunigung der physiologischerweise niedrigen Luft- bzw. N2-Resorptionsrate von 1,2 - 1,8 % pro Tag zugrunde, was bei einem Pneumothorax einer Ausdehnung bis zu 15 % immerhin eine spontane Resorptionsdauer von 10 - 14 Tagen bedeuten würde [40]. Low-flow-O2-Gaben stellen somit einen rationalen Ansatz dar, klinisch validiert ist ihr Wert aber nicht. Die Indikation zur Evakuierung mittels einfacher Aspiration oder Drainage wird beim symptomatischen PTX und bei einer Ausdehnung von > 15 % des Hemithoraxvolumens gestellt [1] [40]. Dies entspricht im Allgemeinen einem apikalen Pneuspalt von > 2 cm [41] [42]. Die Erfolgsquoten unterschiedlicher Evakuierungsmethoden sind in Tab. [3] zusammengefasst. Als Erfolgskriterium dient dabei die Erzielung der vollständigen Lungenausdehnung innerhalb von 7 Tagen und dann anhaltend über mindestens 30 Tage. Es handelt sich in Tab. [3] meist um pauschale Angaben aus gepoolten Daten ohne Alters- und Geschlechtsdifferenzierung. Tatsächlich spielt zumindest das Alter für die Wahl des Evakuierungsverfahrens jedoch eine Rolle, insofern die Erfolgsraten der Lungenexpansion für den SSPTX nicht nur generell schlechter sind, sondern auch eine deutliche Altersabhängigkeit besteht. So fiel in mehreren Fallserien die Drainageerfolgsrate in der Altersgruppe > 50 Jahre mit 19 - 31 % gegenüber der Altersgruppe < 50 Jahre mit 70 - 81 % erheblich ab [43] [44] [45] [46] [47] [48].

Tab. 3 Erfolgsquoten der konservativen bzw. internistischen Therapie. Definition des Erfolgs: PTX-Liquidation innerhalb 7 (max. 10) Tagen und mindestens 30 Tage anhaltend
Managementprimärer SPTXsekundärer SPTX
Beobachtung, O2 k. A.k. A.
Aspiration 59 - 83 %31 - 67 %
dünnlumige Katheter
(≤ Ch 14)
84 - 94 %80 %*
Thoraxdrainagen
(≥ Ch 20)
93 - 96 %92 %*
Noppen 2002, Baumann 2000, Conces 1998, Miller 1996, Light 1993, Matthys 1988, Videm 1987, Withers 1964
* inklusive multipler Drainagen

Die einfache Nadelaspiration kann in Lokalanästhesie im 2. - 3. ICR ventral in der Medioklavikularlinie mittels einer Teflonkanüle oder eines kurzstreckigen 14 - 16 F-Katheters erfolgen (Abb. [2]). Sobald nach Anschluss an ein Saugsystem und ein Wasserschloss die Lunge expandiert und der Fisteldurchfluss mindestens 30 Minuten zum Erliegen gekommen ist, wird die Kanüle bzw. der Katheter wieder entfernt [36] [47] [49]. Für Verweilkatheter, insbesondere aber weitlumige Drainagen ist eine adäquate Einlagetechnik zweifellos eine wichtige Erfolgsvoraussetzung. Hier ist der angesprochene, in der Notfallmedizin häufig empfohlene und praktizierte apikoventrale Zugang der Abb. [2] keineswegs als optimal anzusehen, da er einen zu kurzstreckigen und transversalen intrathorakalen Verlauf des Katheters bzw. Drains zur Folge hat mit der Gefahr des Aufstauchens und des inneren und äußeren Abknickens [38] [41] [42]. Bei zu medialem Zugang ist die Verletzung der a. thoracica interna nicht ausgeschlossen. Zu empfehlen und für weitlumige Drainagen zwingend, ist vielmehr der 4. - 5. - 6. ICR in der mittleren bis vorderen Axillarlinie, der endothorakal den funktionell optimalen langstreckig-parietalen Drainageverlauf begünstigt (Abb. [2]) [38] [41] [42].

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Abb. 2 Empfohlene und nicht empfehlenswerte Eingangsorte für Verweilkatheter und weitlumige Thoraxdrainagen.
antero-basaler Zugang: XX
4. - 5. - 6. Interkostalraum mittlere bis vordere Axillarlinie.
Ò apiko-frontaler Zugang (2. - 3. ICR medioklavik.) nur für einfache Aspiration, für Verweilkatheter und Drainagen ungeeignet.
apiko-posteriorer Zugang: X
2. Interkostalraum paravertebral auf der halben Verbindungslinie von processus spinosus des 7. BWK mit dem angulus scapulae superior.

Das optimale Kaliber von Thoraxdrainagen stellt immer wieder einen Gegenstand der Kontroverse dar. Grundsätzlich sollte zwischen englumigen Drains bzw. Kathetern (≤ 16 F) und weitlumigen Drainagen (≥ 20 F) unterschieden werden, wobei gilt: 1 F (French) = 1 Ch (Charriere) = 0,33 mm = 0,0131 inch. Der unkomplizierte, zumal primäre SPTX kann, belegt durch gute Daten erfolgreich mit 8 - 14 F-Kathetern behandelt werden [38] [39] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50]. Diese ermöglichen je nach Durchmesser, Design und Fenestrierung einen ausreichenden Durchfluss von 2 - 5 Liter/Minute. Sie sind entweder mit einer Trokar-Kanülen- oder Seldinger-Führungsdrahttechnik problemlos einzuführen, allerdings nur mäßig gut dirigierbar [50]. Weitlumige Drainagen aus PVC oder Silikon, etwa in einer Standarddimension von 24 F, sollten wichtige Eigenschaften wie Transparenz, gute Verträglichkeit, Knickfestigkeit und aseptische bzw. antiadhäsive Oberflächenkonditionierung bei einer Länge ≤ 70 cm aufweisen. Sie werden entweder über eine Drainage-Stilett-, Trokar/Obturator-System (klassische Bülau-Technik) oder stumpfe, chirurgisch-digitale Präparation eingeführt und erlauben bereits beim Standardsog von 10 cm H2O naturgemäß wesentlich höhere Durchflussraten von 10 - 15 l/min [50]. Damit bieten sie klare Vorteile, insbesondere bei großen Fisteln, bei Ergussbeteiligung und wenn eine Spül- oder Instillationstherapie (Pleurodese, Fibrinolyse) erwogen werden muss. Eine Gegenüberstellung der Präferenzkriterien verschiedener Drainagespezifikationen gibt Tab. [4].

Tab. 4 Drainagetherapie des Pneumothorax. Dünnlumige versus weitlumige Drainagen
MaterialProsKontras
Katheter < 16 Ch
± Heimlich-Ventil
geringer technischer Aufwand
geringer Pflegebedarf
gute Verträglichkeit
mobiler Patient
Obturationsgefahr durch Knicken u. Sekret begrenzte Durchflussrate
keine Konditionierbarkeit
schlechte Dirigierbarkeit
bei Einlage
bei Sekret ungeeignet
pleurodeseinkompatibel
Drainagen > 20 Ch
± Dauersog
gute Dirigierbarkeit
optimale Funktion (hohe Durchflussrate, geringe Obturations- und Knickgefahr)
optimale Funktions- und Durchgängigkeitskontrolle
bei Sekret gut geeignet
pleurodesekompatibel
anspruchsvollere Einlagetechnik
höhere technische Anforderungen und höherer Pflegebedarf
schlechtere Patientencompliance und
eingeschränkte Mobilität

Drei kontrollierte Studien wurden zur Wirksamkeit der Pleuradrainage durchgeführt: eine Studie hat den Vorteil der kontinuierlichen Aspiration gegenüber einer einfachen Thoraxdrainage nicht beweisen können [51]. Eine andere Studie ergab eine Erfolgsquote von 93 % für die Pleuradrainage im Vergleich zu 67 % für die einfache Aspiration, wobei weder die Dauer des Krankenhausaufenthaltes noch die Rückfallquote in beiden Gruppen signifikant unterschiedlich waren [47]. In einer weiteren Studie [52] und einer Metaanalyse zufolge [53] erwiesen sich die klassische Thoraxdrainage und die Drainage in Verbindung mit einem Heimlich-Ventil bezüglich Komplikationen als gleichwertig, wobei letztere Technik allerdings eine ambulante Behandlung erlaubte und mit geringerer Schmerzreaktion verbunden war. Die zitierten drei kontrollierten Studien scheinen somit beim Pneumothorax die einfache Drainage oder einfache Aspiration zu favorisieren, wenn ausdehnungs- oder symptombedingt die Luftevakuierung des Pleuraraums zwingend ist. Nach einer neueren Studie genügt möglicherweise sogar die einfache Aspiration über eine Teflonkanüle [49], da zwischen Thoraxdrainage und einfacher Aspiration im Hinblick auf den Soforterfolg, Krankenhausverweilzeit und Rezidivhäufigkeit im Jahresverlauf kein Unterschied bestand, sich im Falle der einfachen Aspiration hingegen die Hospitalisierungsrate noch um die Hälfte verringerte.

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Rolle der Thorakoskopie

Der in Lokalanästhesie durchgeführten internistischen Thorakoskopie (Pleuroskopie) kommt eine Schlüsselrolle im Management des Spontanpneumothorax zu, wenn eine trokar-gebundene weitlumige Drainagetherapie als Standardverfahren des evakuationspflichtigen Pneumothorax zugrunde gelegt wird. Mit nur geringfügig zusätzlichem logistischem Aufwand kann dann die Drainageeinlage zu einer zumindest orientierenden pleuralen Inspektion mit oft therapieentscheidenden Informationen genutzt werden. Die Vorteile dieses Vorgehens liegen auf der Hand und bestehen: (1) in einer sorgfältigen, auch dem CT überlegenen Lungenbeurteilung, (2) der Möglichkeit der direkten oder Fluoreszin-Autofluoreszenz-gestützten Leckagelokalisation mit ggf. Intervention zum Fistelschluss [54] [55] [56], (3) der optimalen Drainagepositionierung, (4) der ggf. sofortigen Durchführung der Talkpoudrage und (5) der Indikationsstellung zur primär chirurgischen Therapie bei entsprechend ausgedehnten Befunden [55] [57] [58]. Grundlage dieser Entscheidungen ist die Möglichkeit einer standardisierten Deskription und Typisierung prädisponierender Veränderungen. Swierenga und Vanderschueren schlugen hierfür 1990 eine Einteilung in 4 sog. „Stadien” nach Tab. [5] vor [59]. Heute weiß man, dass dieses Konzept einer Stadiierung in progressive Schweregrade nicht haltbar ist, insbesondere aber, wie im Abschnitt „Pathophysiologie” gezeigt, das „Stadium I” der „intakten” Lunge praktisch nicht existiert. Das Schema sollte daher lediglich zur Charakterisierung verschiedener „patterns” oder Typen des Pneumothorax im Hinblick auf therapeutische Entscheidungen verwendet werden, wobei sich chirurgische Interventionen auf adhäsive und großbullöse Veränderungen des Typs II und IV konzentrieren sollten. Prägnante endoskopische Befunde zeigen Abb. [3] [4] [5].

Tab. 5 Rolle der Thorakoskopie beim PTX Muster bzw. Klassifizierung endoskopischer Befunde und ihre Häufigkeitsverteilung (Historische Stadieneinteilung)*
Muster
(Typ) I
40 %
Muster
(Typ) II
12 %
Muster
(Typ) III
31 %
Muster
(Typ) IV
17 %
„idiopathischer” PTX, normal erscheinende Lunge pleurale Adhäsionen, dabei durch Einrisse gehäuft
begleitender Hämatothorax
Blasen u. Bullae
< 2 cm ∅
Bullae
> 2 cm ∅
* modifiziert nach Swierenga/Vanderschueren Lung (1990) Suppl. 1122
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Abb. 3 PTX Muster (Typ) II ausgedehnte Verwachsungsstränge.

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Abb. 4 PTX Muster (Typ) III: „Blebs” und Blasen < 2 cm beim primären Spontanpneumothorax (charakteristischerweise am Lappenrand).

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Abb. 5 PTX Muster (Typ) IV: zahlreiche Blasen > 2 cm und Bullae, vereinzelte Adhäsionen.

Die derzeitigen Konsensempfehlungen europäischer wie amerikanischer Fachgesellschaften zum Akutmanagement des Spontanpneumothorax lassen sich so wie folgt zusammenfassen [39] [41] [42]:

  • Die alleinige Beobachtung ist gerechtfertigt beim Pneumothorax geringer Ausdehnung (< 2 cm apikaler Pneuspalt) und/oder wenn keine Symptome bestehen.

  • Falls sich aufgrund der Ausdehnung und/oder Symptomatik eine Luftevakuierung als notwendig erweist, ist eine einfache Aspiration in ungefähr 2/3 der Fälle erfolgreich.

  • Bei Misserfolg der einfachen Aspiration, ist eine Pleuradrainage zwingend, alternativ mit oder ohne Dauersog (d. h. mittels Heimlich-Ventil oder Wasserschloss) unter Abwarten des Spontanverschlusses des Luftlecks. Bei der Indikation zur Drainage erscheint unter Verzicht auf die Aspiration bereits primär die Versorgung über weitlumige Drainagen (> 20 Ch) als Therapie der Wahl aus Gründen der überlegenen Ergebnisse (bis zu 96 % Erfolgsrate), größeren Sicherheit und technischer Vorteile entsprechend Tab. [3]. Die Einlage einer solchen Drainage erfolgt optimalerweise im Kontext einer Thorakoskopie (Pleuroskopie).

  • Die Versorgung des Pneumothorax mit Spannungserscheinungen sollte gleichermaßen beim PSPTX und SSPTX, insbesondere beim ventilierten Patienten primär mittels weitlumiger Drainagen erfolgen.

  • Sekundäre Spontanpneumothoraxes sollten generell mit weitlumigen Drainagen versorgt werden, insbesondere in der Altersgruppe > 50 Jahre und wenn Erguss jedweder Genese beteiligt ist.

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Prävention des Pneumothoraxrezidivs

Präventive Strategien des Spontanpneumothorax gehen von der empirischen Rezidivhäufigkeit aus, die beim PSPTX etwa 30 % beträgt (Spanne 13 - 54,2 %), nach dem ersten Rezidiv im Mittel aber bereits auf 62 % ansteigt [1] [60]. Noch wesentlich höher liegen die entsprechenden Raten beim SSPTX. Die Indikation zur Präventivtherapie ist somit spätestens beim 1. Rezidiv zu stellen. Zu den interventionellen Alternativen ergibt sich allerdings ein methodisches Problem: es gibt keine randomisierte und kontrollierte Studie, die eine internistische und eine chirurgische Vorgehensweise vergleicht, wie es vor einigen Jahren Janssen u. Mitarb. [20] hervorgehoben haben.

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Internistische Optionen

Seit langem ist bekannt, dass eine Talkpleurodese durch Thorakoskopie (sog. „poudrage” oder „talcage”) eines der wirksamsten und auch kostengünstigsten Mittel der Pleurodese ist, und zwar aus klinischen [60] wie auch experimentellen Untersuchungen [61]. Die immer wieder aufflammende Kontroverse über die Risiken von Talk ist nicht gerechtfertigt, sofern man den Talk von Luzenac (Frankreich), der in Europa üblicherweise benutzt wird, verwendet [62] [63]. Dies lässt sich durch Langzeitbeobachtungen belegen [64] [65]. Die Risiken einer systemischen Talkdissemination, wie sie in einer neueren amerikanischen Studie [66] im Tierversuch beobachtet wurden, sind in Europa durch eine Studie, die dieses Protokoll wiederholt hat, nicht bestätigt worden [67]. Es darf vermutet werden, dass die Diskrepanz im Zusammenhang mit der nativen Partikelstruktur unterschiedlicher Talkpräparationen steht, da sich französischer Luzenac-Talk von dem amerikanischer Provenienz u. a. durch 3-fach größere Partikel unterscheidet [64]. Eine definitive klinische Einschätzung bleibt den Ergebnissen einer aktuell europaweit multizentrisch durchgeführten therapiebegleitenden Studie zur Überprüfung der Talk-Sicherheit („talc-safety-study”) vorbehalten [68]. Präliminäre Ergebnisse bestätigen bisher die hohe Sicherheit der französischen Talkpräparation. Das endoskopisch erzeugte Ergebnis der Talk-Poudrage zeigt Abb. [6].

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Abb. 6 Thorakoskopische Talk-Poudrage. Pleuraler Situs vor und nach Poudrage.

Zur Effektivität der Talkpleurodese hat die ESMEVAT-Gruppe (European Study on Medical Video-Assisted Thoracoscopy), eine randomisierte, multizentrische, europäische Studie durchgeführt [69] und die Rezidivraten nach einer einfachen Talkpuderung durch Thorakoskopie (2 g Talk) mit der einer konservativen Drainagebehandlung bei SPTX-Patienten verglichen: zwischen beiden Gruppen gab es keine signifikanten Unterschiede, was den Krankenhausaufenthalt, die Gesamtkosten, und die Schmerzen unter Verabreichung von Opiaten, betrifft. Nach 5 Jahren zeigte jedoch das Follow-up eine Rückfallquote des Pneumothorax von 34 % in der konventionell behandelten Gruppe, hingegen nur von 5 % in der Gruppe, die mit einer einfachen Talkpleurodese durch Thorakoskopie (p < 0,01) behandelt worden war. Kaum weniger erfolgreich war in einer jüngeren prospektiven Studie [70] die Pleurodese mit Tetrazyklin-Hydrochlorid mit einer Rückfallrate von 9 % (6/66) in Bestätigung umfangreicher Daten bereits aus den 1970ger und 80ger Jahren [1] [33] [60]. Ein PSPTX-Patient sollte deshalb wissen, dass sein Rückfallrisiko 6x höher ist, wenn die Behandlung konservativ mit einer Thoraxdrainage durchgeführt worden ist, auch wenn die meisten Patienten kein Rezidiv erleiden. Ein Patient mit einem PSPTX, bei dem ein Thoraxdrainage vorgesehen wird, sollte daher im Hinblick auf das Rezidivrisiko frei wählen können zwischen einer sofortigen symptomatischen Behandlung, die wenig Unannehmlichkeit mit sich bringt aber die Rezidivgefahr offen lässt, und einer wie auch immer gearteten präventiven Intervention, die ein ipsilaterales Rezidiv mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert.

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Chirurgische Optionen

Die Ziele der chirurgischen Therapie des SPTX sind einerseits die Ablation von großbullösen Lungenveränderungen bzw. die Parenchymresektion mit Fistelverschluss und die Lösung von Adhäsionen, andererseits die Durchführung der Pleurodese. Für letztere Option bieten sich wahlweise die Talkpoudrage (analog zur internistischen Technik), diverse Abrasionstechniken sowie die partielle Pleurektomie an. Alle chirurgischen Interventionen können prinzipiell über einen traditionellen Zugang mit formeller Thorakotomie (ggf. auch Mini-Thorakotomie) oder über eine minimal-invasive videoassistierte Technik (VATS) durchgeführt werden. Die technische Perfektion der VATS ist heute soweit entwickelt, dass sie mit sämtlichen Operationsverfahren im Sinne der Bullaablation und Parenchymresektion mittels automatischer Klammernahtgeräten (sog. „Staplers”) oder auch Elektrokauterisierung bzw. Laserablation voll kompatibel ist. Die Konversationsrate zur formellen Thorakotomie beträgt dabei weniger als 9 % [71]. Dies gilt gleichermaßen für die klassische Pleurektomie und diverse neuere Pleurodesetechniken (Talk-Poudrage, Skarifizierung, Trockengazeabrasion, Endoabrader, Argonplasmabeamer, Laserkoagulation) [71] [72] [73] [74]. Den Operationssitus bei der klassischen Pleurektomie zeigt Abb. [7]. Vielfach wird heute bei der VATS-Intervention der Neodym-YAG-Laser (MY 40 1.3) in der lungenspezifischen „bare fiber”-Spezifikation verwendet, da diese vielseitige Technik sich gleichermaßen für die Bullaablation, die Stranglösung wie die photothermische Pleurodese eignet [71].

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Abb. 7 VATS-Präparation bei der Bullaablation und der partiellen Pleurektomie.

Damit hat sich die VATS zum führenden Ansatz für alle chirurgischen Optionen im Management des Pneumothorax entwickelt [71] [72] [73] [74]. Diese Präferenz ist möglicherweise (zumindest beim SSPTX) nicht gerechtfertigt, wenn man zwei randomisierte Vergleiche zwischen VATS-Techniken und konventioneller Thorakotomie zugrunde legt, in welchen bei längerer Operationsdauer die VATS-Versagerquote mit 13 % versus 3,3 % bzw. 8 % versus 2 % signifikant höher lag [73] [74]. Es gibt zahlreiche weitere, nicht randomisierte Studien über chirurgische Verfahren in der Behandlung des Spontanpneumothorax sei es durch VATS, Thorakotomie, Mini-Thorakotomie mit oder ohne Bullektomie bzw. Parenchymresektion. Die Ergebnisse variieren erheblich und oft fehlt ein Follow-up oder es ist ungenügend, so dass hier kein einheitliches Bild resultiert [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83].

Auch innerhalb der chirurgisch-technischen Pleurodeseoptionen gibt es deutliche Unterschiede, wobei die partielle Pleurektomie und die „talcage” mit einer Versagerquote von lediglich 2 % bzw. 5 % die Spitzenpositionen einnehmen und als annähernd äquipotente Goldstandardtechniken angesehen werden dürfen [50] [56]. Insbesondere beim SSPTX ist bei den verschiedenen Abrasionstechniken immerhin mit einer Versagerquote bis zu 12,5 % zu rechnen [84]. In der konkreten Erwägung einer Talkpleurodese (gleich ob chirurgisch oder internistisch) versus eine partielle Pleurektomie wurde von chirurgischer Seite beim jugendlichen Patienten der Einwand vorgebracht, dass bei der „talcage” durch die Intensität der pleuralen Syndesmose chirurgische Lungeneingriffe aus anderweitiger Indikation prospektiv massiv erschwert sein können [85]. Ähnlich wurde kürzlich auch aus der Sicht der Organtransplantologie argumentiert [86]. Diese durchaus bedenkenswerten Gesichtspunkte stellen allerdings weder unter Effektivitäts- noch Kostenaspekten ein Argument gegen die Talkpleurodese dar.

Beim PSPTX sollte die Entscheidung über die optimale Präventivstrategie ausgehend von den beschriebenen pathophysiologischen Befunden nicht vom videothorakoskopischen oder CT-gestützten Nachweis von „blebs” oder ELCs abhängig gemacht werden. Die Behandlung muss vielmehr unabhängig davon durch eine pleurodetische Maßnahme so effektiv wie nur möglich gestaltet werden. So haben Schramel u. Mitarb. [87] in einer retrospektiven Studie nachgewiesen, dass beim PSPTX eine aggressive, chirurgische Therapie durch VATS wirksamer ist als eine konservative, einfache Drainagebehandlung. Hierbei wurde eine Gruppe von 112 primär konservativ mittels Drainagetherapie versorgter Patienten, bei denen erst bei Komplikationen oder Versagen chirurgisch interveniert wurde, mit 97 primär durch VATS versorgten Patienten verglichen. In der Kostenanalyse (Tab. [6]) mussten die Autoren allerdings zunächst einräumen, dass die prozeduralen Kosten dieser Behandlung um 62 % hätten verringert werden können, wenn sie eine einfache Talkpleurodese durch Thorakoskopie, anstatt eine technisch aufwendige und teure VATS, durchgeführt hätten [88]. In der weiteren Analyse deutete sich jedoch unter der Prämisse einer signifikanten Verkürzung der langen präoperativen klinischen Wartezeit der VATS-Strategie eine deutliche Kostenreduktion an.

Tab. 6 Konservative versus interventionelle Strategien beim Spontanpneumothorax. Analyse unter Kostengesichtspunkten
KostenfaktorPeriode I, n = 112
primär Drain, VATS bei Versagen
Währungseinheiten
Periode II, n = 97
primär VATS

Währungseinheiten
P-Wert
Primärtherapie 586 ± 1822403 ± 805< 0,0001
Klinikverweilzeit 9620 ± 78497926 ± 30060,03
Komplikationen 872 ± 11 16591 ± 395< 0,0001
subtotal 11 087 ± 727510 420 ± 3452NS
Wartezeit - 588 ± 2239- 4558 ± 3013< 0,0001
Gesamtkosten 10 499 ± 77235862 ± 3013< 0,0001
FMNH Schramel, TG Sutedja, JCE Braber u. Mitarb. ERJ (1996) 9 : 1821 - 1825

Zusammengefasst lässt die derzeitige Datenlage keine zwingende Schlussfolgerung zu, welchem Verfahren in der Präventivtherapie des PSPTX ergebnisbezogen der Vorzug zu geben ist. Die ESMEVAT-Ergebnisse (European Study on Medical Videoassisted-Thoracoscopy) [69] belegen, dass die internistisch thorakoskopische „talcage” eine hocheffektive, einfache, sichere und auch in der Schmerzkontrolle gut handhabbare minimal-invasive Methode der Pleurodese ist, die in der Kostenanalyse klare Vorteile gegenüber der VATS-Technik aufweist. In den meisten Zentren dürfte derzeit die Abwägung zwischen den internistischen und VATS-gestützten Therapieverfahren eine Ermessensentscheidung bleiben, in die ortsabhängige Einschätzungen und logistische Faktoren wie anästhesiologische Ressourcen, Patientenwunsch, Präferenz für Einloch- oder Mehrlochtechnik und unterschiedliche chirurgisch-internistische Absprachen eingehen. Wenn die Vorteile der Pleuroskopie-gestützten Behandlung der akuten SPTX-Episode genutzt werden, ergibt sich als Leitlinie für das Gesamtmanagement das Schema der Abb. [8] [55] [58].

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Abb. 8 Thorakoskopie-basierter Therapiealgorithmus.

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Besonderheiten der Therapie des SSPTX

Die Therapie des SSPTX kann von der des PSPTX sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Rezidivprävention differieren. Die oft massiven destruktiven Lungenveränderungen, Adhäsionen, Kammerungen und Leckagen mit konsekutivem schwer beherrschbarem Weichteil- und Mediastinalemphysemen können bereits in der Akutversorgung entweder ein komplexes Mehrfach-Drainageregime oder chirurgische Maßnahmen erzwingen. Zu den chirurgischen Indikationen im Akut-Management des komplizierten SSPTX, selten auch des PSPTX, zählen daher [41] [42] [48]:

  • über > 7 Tage persistierende Parenchymfisteln,

  • der Spontanhämatopneumothorax,

  • das trotz Drainagetherapie progrediente und hämodynamisch oder respiratorisch wirksame Mediastinalemphysem,

  • der (seltene) bilaterale SPTX.

Entsprechend der hohen Rezidivrate sollte auch beim SSPTX in jedem Fall bereits das Erstereignis Veranlassung zur Durchführung einer Präventivtherapie geben. Grundsätzlich ergibt sich auch hierbei die Abwägung zwischen dem internistischen und chirurgischen Vorgehen. Es gibt jedoch valide Daten, die gezeigt haben, dass auch beim fortgeschrittenen Emphysem mit entsprechend großbullösen Veränderungen und selbst beim Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz die internistisch-thorakoskopische Talkpleurodese ohne schwerwiegende Komplikationen technisch gut durchführbar ist, und die Ergebnisse denen der chirurgischen Verfahren nicht nachstehen [89] [90]. So erwies sich in einer prospektiven Studie zur Wirksamkeit der internistisch-thorakoskopischen Talk-Poudrage beim SSPTX infolge fortgeschrittener COPD (FEV1 41 ± 14 % Soll) diese zu 95 % erfolgreich bei einer akzeptablen Mortalität von 10 % [90]. Dies ist umso bedeutsamer, als in den klinisch häufigen Situationen fortgeschrittenen Lebensalters, bei massivem generalisiertem Emphysem, schlechtem Allgemeinzustand, interstitiellen Lungenkrankheiten und Multimorbidität chirurgische Optionen sowohl an technische als auch anästhesiologische Grenzen der Durchführbarkeit mit unvertretbarer Mortalität stoßen. Es ergibt sich so in diesen Fällen eine klare Präferenz internistischer Pleurodesetechniken mittels Tetrazyklin oder Talk.

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Respirator-assoziierter Pneumothorax (RAPTX)

Der respiratorassoziierte PTX entsteht meist multifaktoriell und schließt in seiner Genese traumatische Ursachen wie vena subclavia-Fehlpunktion, Thorakozentese, transbronchiale Biopsie und atemmechanisches Barotrauma ebenso ein wie präexistente Lungenveränderungen im Sinne des sekundären Spontanpneus etwa bei COPD, interstitiellen Lungenerkrankungen und Pneumonie. Insbesondere ARDS und die opportunistische Pneumocystis-Pneumonie können in bis zu 60 % durch einen PTX kompliziert sein; beidseitige Pneus sind nicht ungewöhnlich [91]. Innerhalb eines gegebenen intensivmedizinischen Rahmens ist beim beatmeten Patienten der durchschnittliche Atemwegsdruck die wichtigste Determinante des Pneumothorax-Risikos. Eine PEEP-Beatmung bis 15 cm H2O ist global mit 4 % Pneumothoraxrisiko verbunden, jede weitere Erhöhung steigert das Risiko um das 2 - 4fache [91]. Eine besonders enge Korrelation scheint zum Gradienten zwischen end-inspiratorischem Plateaudruck und PEEP-Level zu bestehen, der für den maximalen Inflationsgrad der Lunge verantwortlich ist [92]. Insofern ist es richtiger, von einem „Volumentrauma” als von einem „Barotrauma” zu sprechen. Alle Strategien zur Prävention bzw. Beherrschung des RAP konzentrieren sich daher auf Maßnahmen zur Atemwegsdruck- bzw. Atemminutenvolumenreduktion im Sinne der „permissiven Hypoventilation”, wie sie in Tab. [7] zusammengefasst sind. Die Drainagetherapie beim ventilierten Patienten sollte ausnahmslos mittels weitlumiger Drainagen erfolgen, bleibt aber auch dann noch komplikationsreich. Die Beherrschung großer bronchopleuraler Fisteln oder des Mediastinalemphysems unter Beatmungsbedingungen gehört zu den schwierigsten intensivmedizinischen Herausforderungen und kann auch unter Aufbietung komplexer Strategien wie der Jet-Ventilation, seitengetrennter bzw. einseitiger Beatmung, multiplen Drainagen, Pleurodeseversuchen und interventionellem Fistelverschluss den Arzt vor kaum lösbare Aufgaben stellen (Tab. [7]).

Tab. 7 Management des ventilatorassoziierten Pneumothorax
Barotrauma-Präventivstrategien
- interstitielle Lungenerkrankungen (ARDS u. a.)
- BiPAP oder CPAP/PCV statt VCV-Centilation
- Inverse-Ratio-Ventilation mit Paw max. < 35 und PEEP < 15 cm H2O
- permissive Hypoventilation mit Atemzugvolumen < 6 ml/kg KG
- obstruktive Atemwegserkrankungen
- niedriges AMV (permissive Beatmung)
- kein oder geringer PEEP
Erkennung des PTX
- abrupter Paw max-Anstieg
- abrupte Gasaustauschstörung
Behandlungsoptionen bei bronchopleuraler Fistel
- weitlumige Drainagen (> 24 Ch)
- Seitlagerung: kranke Seite abhängig
- Registrierung des Fisteldurchflusses = inspirat. minus exspirat. AMV
- Minimierung des Durchflusses durch niedrige Drainagensogeinstellung (bis „Null”-Sog) und Beatmungsmustermodifikation (ASB-Modus)
- Versuch: interne bronchoskop. Fistelokklusion (Fibrinkleber)
- Versuch: externer Fistelschluss (Talkuminstillation)
- Hochfrequenz Jet-Beatmung (nicht gesichert)
- Doppellumenintubation mit einseitiger oder seitengetrennter Beatmung
- ultimativ: chirurgische Intervention falls kompatibel mit klinischem Zustand
PCV = pressure control ventilation, VCV = volume control ventilation, ASB = augmentierte Spontanatmung
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Praktische Schlussfolgerungen

  1. Ein primärer, asymptomatischer Spontanpneumothorax sowie ein Pneumothorax geringer Ausdehnung benötigt keine interventionelle Behandlung.

  2. Beim Erstereignis des interventionspflichtigen primären Spontanpneumothorax kann eine einfache Aspiration in ca. 2/3 der Fälle mit Erfolg durchgeführt werden.

  3. Im Fall eines Misserfolges der Aspiration kann ein kleinkalibriger Drain (8 - 16 F) mit oder ohne Dauersog erwogen werden. Optimal ist eine weitlumige, in Verbindung mit der Thorakoskopie anzulegende Drainage (≥ 20 F) mit gleichzeitiger Evaluierung prädisponierender Lungen-/Pleuraveränderungen.

  4. Die Durchführung einer Pleurodese sollte in Absprache mit dem Patienten (insbesondere bei beruflichen Risiken) bereits beim Erstereignis eines primären Spontanpneumothorax in Betracht gezogen werden. Jeder Patient mit einem Spontanpneumothorax bedarf ggf. dringend der Raucherentwöhnung!

  5. Die gegenwärtige Datenlage liefert erfolgsbezogen keine eindeutigen Präferenzkriterien im Entscheid zwischen internistischer Thorakoskopie und einem chirurgischen Vorgehen. Hierzu bedarf es neuer randomisierter und kontrollierter Studien.

  6. In der Prävention eines Rezidivs des primären Spontanpneumothorax kann die internistische Pleurodese oder die partielle Pleurektomie das Rückfallrisiko wesentlich verringern. Die einfache Talkpleurodese ohne Bullektomie bzw. Parenchymresektion scheint genauso wirksam wie die Pleurodese in Kombination mit Lungenresektion. Die superfizielle parieto-viszerale Pleurodese ist naheliegenderweise auch als Präventivtherapie der Wahl beim SPTX-Rezidiv anzusehen.

  7. Die Versorgung des komplikationsreichen sekundären Spontanpneumothorax und respiratorassoziierten PTX kann komplexe internistische und chirurgische Strategien erfordern mit oder ohne Parenchymresektion und multiplen Drains, in jedem Falle aber Durchführung der Pleurodese.

  8. Der respiratorassoziierte PTX stellt eine Mischform von traumatischem und sekundärem Spontanpneumothorax dar. Er bedarf primär der Versorgung mit weitlumigen Drainagen und bei Komplikationen oft multipler Interventionen. Zur Prävention und auch zur Beherrschung ist die sorgfältige Beachtung drucksenkender Beatmungsprotokolle essentiell.

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Abkürzungen

PTX = PneumoThoraX
SPTX = SpontanPneumoThoraX
PSPTX = Primärer SpontanPneumoThoraX
SSPTX = Sekundärer SpontanPneumoThoraX
RAPTX = RespiratorAssoziierter PneumoThoraX
ELC = „Emphsema Like Changes”
VATS = VideoAssisted Thoracic Surgery

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Literatur

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Bereits publizierte Beiträge zu dieser Serie:

Dr. Wolfgang Frank

Weberstr. 38 ·

14548 Caputh/Deutschland

Email: wolfgangfrank@gmx.net

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Abb. 1 Spannungspneumothorax bei COPD-Patient. Die Differenzialdiagnose zum großbullösen Lungenemphysem kann bei nativ nicht erkennbarer Lungenkontur, wie im Beispiel, schwierig sein.

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Abb. 2 Empfohlene und nicht empfehlenswerte Eingangsorte für Verweilkatheter und weitlumige Thoraxdrainagen.
antero-basaler Zugang: XX
4. - 5. - 6. Interkostalraum mittlere bis vordere Axillarlinie.
Ò apiko-frontaler Zugang (2. - 3. ICR medioklavik.) nur für einfache Aspiration, für Verweilkatheter und Drainagen ungeeignet.
apiko-posteriorer Zugang: X
2. Interkostalraum paravertebral auf der halben Verbindungslinie von processus spinosus des 7. BWK mit dem angulus scapulae superior.

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Abb. 3 PTX Muster (Typ) II ausgedehnte Verwachsungsstränge.

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Abb. 4 PTX Muster (Typ) III: „Blebs” und Blasen < 2 cm beim primären Spontanpneumothorax (charakteristischerweise am Lappenrand).

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Abb. 5 PTX Muster (Typ) IV: zahlreiche Blasen > 2 cm und Bullae, vereinzelte Adhäsionen.

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Abb. 6 Thorakoskopische Talk-Poudrage. Pleuraler Situs vor und nach Poudrage.

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Abb. 7 VATS-Präparation bei der Bullaablation und der partiellen Pleurektomie.

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Abb. 8 Thorakoskopie-basierter Therapiealgorithmus.