Nierenzellkarzinom mit Thrombus - Ergebnisse aus 3 Jahrzehnten

Michael L. Blute und seine Kollegen von der Mayo-Klinik in Minnesota, USA, berichteten kürzlich über die operative Planung, operative Mortalität und den klinischen Verlauf bei Patienten mit Nierenzellkarzinom (BJU Int 2004; 94: 33-41).

Die Urologen untersuchten zwischen 1970 und 2000 540 Patienten, die wegen eines RCC radikal nephrektomiert wurden. Das Ausmaß eines tumorbedingten Thrombus (=Thrombuslevel) wurde mit Früh- (< 30 Tage postoperativ) und Spätkomplikationen durch die Operation (30 Tage bis 1 Jahr postoperativ) verglichen.

Bessere Überlebenszeit, wenn Thrombus nicht bis in V. cava reicht

Patienten, bei denen der Thrombus weiter ausgebreitet war, hatten häufiger frühe chirurgische Komplikationen (p < 0,001). Der Thrombuslevel korrelierte nicht mit dem Auftreten von Spätkomplikationen (p = 0,445). Von 1970 bis 1989 traten bei 46 von 343 Patienten (=13,4%) und von 1990 bis 2000 bei 16 von 197 Patienten (8,1%) frühe chirurgische Komplikationen auf (p = 0,064). 13 von 343 Patienten (3,8%) starben in den ersten 2 Jahren an Komplikationen wegen der Operation und 4 von 197 (1,5%) Patienten in den letzten 10 Jahren des Beobachtungszeitraumes (p = 0,260). Die Dauer des stationären Aufenthaltes war im Median während des ersten Beobachtungszeitraumes kürzer als während der letzten 10 Jahre (8 Tage vs. 7 Tage, Spannweite 1-35 Tage vs. 1-36 Tage; p < 0,001). 62 von 343 Patienten (18,1%) des ersten Beobachtungszeitraumes und 69 von 197 Patienten (35%) der letzten 10 Jahre bekamen Spätkomplikationen (p = 0,001). Der histologische Subtyp des RCC korrelierte nicht mit dem Thrombuslevel (p = 0,132). Der klinische Verlauf korrelierte signifikant mit dem Thrombuslevel (p = 0,028). Patienten mit einem Thrombus, der auf die Nierenvene beschränkt war (Level 0), hatten ein signifikant besseres Überleben als Patienten, deren Thrombus über die Nierenvene hinaus ging (p = 0,002). Ein Überlebensvorteil zeigte sich jedoch nicht bei Patienten, deren Tumor bis in die V. cava reichte.

Bildgebende Diagnostik bei Nierentumoren und Operationspräparat. (a) Ultraschallbild, unterer Nierenpol vergrößert, kein Konkrement; Urogramm: Kelchverdrängung (b)

Computertomogramm (c), OP-Präparat: Nierentumor mit Einbruch ins Nierenbecken (d) (Bild: Urologie, Thieme).

Info

Tumorbedingter Thrombus Es ist bekannt, dass bis zu 10% der Patienten mit Nierenzellkarzinom (renal cell carcinoma, RCC) einen tumorbedingten Thrombus haben, der die Nierenvene oder die V. cava involviert. Bei 1% der Patienten reicht der Thrombus bis in den rechten Vorhof. Faktoren, die das Überleben der Patienten nach der Operation beeinflussen, beinhalten eine exakte präoperative Diagnose mit bildgebenden Verfahren, das Ausmaß der Operation und die biologischen Charakteristika des Primärtumors. Die Operation eines derartigen Thrombus ist eine Herausforderung für Chirurgen. Das Ergebnis der Operation konnte in den letzten Jahren durch verbesserte Schnittbildverfahren, durch die Einführung eines dynamischen Monitoring mit transösophagealer Echokardiographie (TEE), verschiedene Bypass-Techniken oder den Einsatz eines hypothermischen Kreislaufstillstandes oder der extrakorporalen Membranoxygenierung verbessert werden.

Fazit

Ein RCC mit einem Tumorthrombus bis in die Nierenvene, V. cava oder den rechten Vorhof ist eine chirurgische Herausforderung. In den letzten Jahrzehnten nahm die Inzidenz von chirurgischen Frühkomplikationen und operativer Mortalität durch bessere bildgebende Verfahren, chirurgisches Monitoring und neue Bypasstechniken ab. Die Überlebenszeit ist günstiger, wenn der Tumor nicht bis in die V. cava reicht.

Dr. Felicitas Witte, Mannheim

Erster Kommentar

M. Staehler

Die chirurgische Therapie ist auch bei fortgeschrittenen Nierentumoren eine onkologisch sinnvolle Therapie

Mit der vorliegenden Arbeit bestätigen die Autoren erneut, dass die operative Therapie des Nierenkarzinoms auch in fortgeschrittenen Stadien technisch und onkologisch sinnvoll ist. Dabei zeigt sich das in entsprechenden Zentren die operativ-technische Herausforderung in der Chirurgie des Nierenkarzinoms nicht auf der manuellen Seite liegt, sondern durch die Unberechenbarkeit des Tumorthrombus gegeben ist und damit der Operationsplanung die zentrale Rolle zukommt. Der Thrombus wird sich in vielerlei Hinsicht intraoperativ unvorhergesehen darstellen. Zum einen kann er kompakt und stabil, zum andern hauchdünn und extrem zerreißlich sein. Die Adhärenz an die Venenwand lässt sich ebenfalls nicht vorhersehen, selbst komplett okkludierende Zapfen können sich leicht ablösen lassen, wohingegen es durchaus auch fest anhaftende Tumorzapfen bei nicht verschlossenem Gefäßlumen gibt. Bildmorphologisch finden sich hier i.d.R. keine prädiktiven Anhaltspunkte. Dennoch sollte eine aktuelle Bildgebung mit Rekonstruktion des Thrombus innerhalb weniger Tage vor der Operation durchgeführt werden. Dabei hat sich die Kernspintomographie der Computertomographie nicht überlegen gezeigt.

Level-I-Tumor-Thrombus

Die Autoren beschreiben, dass sie zur Entfernung von Tumorthromben in der V. cava unterhalb der Mündung der Lebervenen den Thrombus in die Nierenvene zurückschieben und dann von dort mit der Niere zusammen entfernen. Eine aufwändige Dissektion der V. cava würde somit vermieden. Dabei wird jedoch übersehen, dass insbesondere umspülte Thromben gerade wegen ihrer Mobilität durchaus abreißen und dann zu einer zumindest onkologisch desaströsen Situation, wenn nicht zu einer fulminanten, akut lebensbedrohenden Lungenembolie führen können. Oberstes Prinzip bei der Operation von Nierentumoren muss jedoch die onkologisch wie auch operativ maximale Sicherheit bleiben. Auch für diese scheinbar einfache Form der Cava-Thromben sollte eine sorgsame Präparation der Cava erfolgen und zunächst oberhalb des Thrombus nach zentral hin die Vena cava abgeklemmt oder mit einem Tourniquet unterbunden werden, bevor der Thrombus mitsamt der Nierenvene entfernt wird. Die manuelle Manipulation des Tumorzapfens sollte möglichst minimal gehalten werden. Die dann durchgeführte fortlaufende Naht darf gerne zu einer leichten Taillierung der Vene führen um einer Re-Thrombosierung vorzubeugen.

Level-III-Tumor-Thrombus

Diese spezielle Ausdehnung des Cava-Zapfens erfordert eine besonders sorgsame Planung der Operation. Hierzu gehört neben der intraoperativen transösophagealen Echokardiographie auch eine eingehende präoperative Diagnostik inklusive Herzecho, Belastungs-EKG und oder Thalium-Szinitigraphie sowie im Zweifelsfall auch die invasive kardiologische Diagnostik. Bereits präoperativ sollte feststehen, ob in Herz-Kreislauf-Stillstand und Hypothermie operiert werden sollte oder nicht. In jedem Fall sollte der Eingriff unter Beteiligung eines Herzchirurgen in Rufweite erfolgen. Die Präparation sollte nicht nur eine Kontrolle der Lumbalvenen beinhalten, wobei hier auch das Setzen von Gefäß-Clips anstelle von Ligaturen zu erwägen ist, sondern auch eine Präparation der Aorta beinhalten. Dies ist dann von Vorteil, wenn es zu den beschriebenen Kreislaufproblemen kommt. Es kann dann die Aorta ebenfalls abgeklemmt und die Zirkulation auf den kleinen Kreislauf beschränkt werden. Dieses Vorgehen kann zu einer erheblichen Stabilisierung des Patienten beitragen. Auf jeden Fall muss eine verselbstständigte OP-Dynamik vermieden werden, in der nur noch eine rasche Kontrolle der akuten Situation erfolgt und das onkologische Ziel einer kompletten Tumorresektion vernachlässigt werden muss. Operationstechnisch beschreiben die Autoren nicht, dass auch beim Level-III- Thrombus eine Eröffnung des Perikards und Setzen der zentralen Klemme auf die V. cava inferior intraperikardial erfolgen kann.

Besonders zu berücksichtigen ist, dass Level-III- oder -IV-Thromben in einem Budd-Chiari-Syndrom münden können, was eine sofortige operative Intervention auch im Notfall notwendig macht.

Radikale Nephrektomie: Operationsprinzip. Die Häufigkeit vom Tumorbefall und Ausdehnung werden in % angegeben (Bild: Urologie, Thieme).

Keinerlei prognostische Relevanz der Tumorausdehnung

Eine wichtige Information der vorliegenden Arbeit ist (wie bereits mehrfach publiziert), dass die Ausdehnung des Tumorthrombus in die V. cava inferior an sich keinerlei prognostische Relevanz hat. Somit ist auch bei großen Tumorthromben bis in das Herz hinein der operative Aufwand onkologisch gerechtfertigt. Prognostisch bedeutsam hingeben haben sich die mittlerweile anerkannten Prognosefaktoren, Metastasierung, klinischer Status und histologische Klassifikation erwiesen. Da ein Tumorthrombus in der V.cava inferior früher oder später immer zu klinischen Problemen bei den betroffenen Patienten führen wird ist jedoch auch bei fortgeschrittenen Tumoren eine palliative Resektion durchaus zu erwägen. Dabei sollte jedoch diskutiert werden, ob ein Vorgehen in Kreislaufstillstand und Hyperthermie bei deutlich erhöhtem Risiko postoperativer und intraoperatier Komplikationen, insbesondere durch die konsekutive Immunsuppression und Verschlechterung der Gerinnungssituation, Leberfunktion und Nierenfunktion tatsächlich noch in einem klinischen Benefit für den jeweiligen Patienten münden wird. Die Abnahme der Operationsmortalität und -morbidität im Verlauf der letzten 3 Jahrzehnte spricht dafür, auch bei fortgeschrittenen Tumoren im metastasierten Stadium die Operation fest in das Behandlungskonzept zu integrieren.

Leider gibt es keine Daten dazu, ob moderne systemische Therapieansätze beim Nierenkarzinom die Prognose der metastasierten Erkrankung nicht noch erheblich verbessern können. Die vorgelegten Daten geben keinen weiteren Aufschluss darüber, wie viele Patienten welche weiterführende Therapie im metastasierten Stadium erhalten haben und ob eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens erreicht werden konnte. Die Überlebensdaten der gesamten Gruppe liegen allerdings deutlich über denen von Patienten mit metastasiertem Nierenkarzinom oder lokal fortgeschrittenen Tumoren, so dass die Infiltration der V. cava gegenüber der Infiltration des umgebenden Fettgewebes eher günstiger für das Überleben zu sein scheint. Ebenfalls fehlen weitere Untersuchungen dazu, ob das Stadium pT3c, also die Ausdehnung des Cava-Thrombus bis in das Herz hinein ein schlechteres Überleben aufgrund der Größe des Tumorzapfens oder aufgrund anderer Faktoren, wie z.B. einer eventuellen synchronen Metastasierung, hatte.

Chirurgische Therapie sinnvoll

In jedem Fall bestätigt die vorliegende Arbeit, dass die chirurgische Therapie auch weit fortgeschrittener Nierentumoren eine onkologisch sinnvolle Therapie ist. Sicherlich ist diese therapeutische Herausforderung nur an spezialisierten Zentren zu bewältigen, da unbedingt eine multidisziplinäre Kooperation notwendig ist. Auch sollten entsprechende Studien zur postoperativen Weiterbetreuung der Patienten an der jeweiligen Institution angeboten werden, wie z.B. adjuvante Therapieschemen mit GC250 oder Immuntherapie. Dennoch sollte jeder Patient an ein entsprechendes Zentrum überwiesen werden, wenn auch nur der Verdacht auf eine Beteiligung der V. cava inferior beim Nierenkarzinom besteht.

Dr. Michael Staehler, Prof. Christian G. Stief, München

Zweiter Kommentar

B. Liedl

Die Arbeit enthält wertvolle Hinweise zur stadiengerechten chirurgischen Technik der Kavazapfenentfernung

Die Tumorzapfenchirurgie der V. cava ist eine besondere Herausforderung. Blute et al. (2004) berichten über 191 Patienten, die in einem Zeitraum von 30 Jahren einer operativen Therapie unterzogen wurden. Die sorgfältige Analyse des Krankenguts zeigt, das die operative Mortalität von 8,1 (Zeitraum 1970-1989) auf 3,8 % (Zeitraum 1990-2000) sank. Die Autoren weisen auf die Entwicklung der chirurgischen Techniken in diesem Zeitraum hin. Wahrscheinlich ist deren Verbesserung in den letzten Jahren ein wesentlicher Faktor für den Rückgang der perioperativen Morbidität und Mortalität, was auch wir in unserem Krankengut beobachten konnten. Die Arbeit enthält wertvolle Hinweise zur stadiengerechten chirurgischen Technik der Kavazapfenentfernung. Aus eigener Erfahrung sollen folgende Punkte im Vordergrund stehen und stets beachtet werden:

Die primäre Freipräparation und Ligatur der Nierenarterie der befallenen Niere ist ein wesentlicher Schritt, der die weitere Operation erleichtert. Tumorzapfen in der Vena cava führen in der Regel zum Verschluss der Nierenvene, so dass sich ein ausgedehnter, lokaler, venöser Kollateralkreislauf entwickelt. Falls der Tumorzapfen zum Vena-cava-Verschluss führt, besteht ein noch ausgedehnterer Kollateralkreislauf. Die primäre Freipräparation der Aorta und die aortennahe Unterbindung der Nierenarterie (rechtsseitig interaortokaval) bewirkt eine Hypo- bzw. Aperfusion der Niere und eine drastische Entlastung des mit Blut überfüllten, gestauten venösen Kollateralsystems. Wie die Autoren konnten auch wir beobachten, dass sich hierdurch auch der Tumorthrombus verkleinern kann, da die Hauptblutversorgung des Zapfens über die Nierenarterie erfolgt. Dies ist operationstechnisch bedeutsam, da gegebenenfalls die kraniale Tumorzapfenausdehnung reduziert wird, die Freilegung der Niere und V. cava mit einem wesentlich reduzierten Blutungsrisiko erfolgen kann.

Die Tumorzapfenchirurgie ist durchaus sinnvoll, wenn die perioperative Morbidität und Mortalität niedrig gehalten wird.

Insbesondere bei kleineren Tumorzapfen im Stadium I und II droht bei der Freipräparation der V. cava ein Abriss und eine gefährliche Tumorzapfenembolie. Ein Druck oder eine Manipulation der V. cava im Bereich des Tumorzapfens muss daher zunächst vermieden werden. Wir präparieren daher immer zuerst den kranial des Zapfens gelegenen tumorfreien V.- cava-Anteil, der mit einem Tourniquet versorgt wird. Nun kann der V.-cava-Anteil kranial des Tumorzapfens so eingeengt werden, dass keine größere Tumorzapfenembolie mehr eintreten kann. Auch Tumorzapfen im Stadium III oder IV können - zumindest wenn sie schmal und nicht adhärent sind - durch Manipulationen abreißen und embolisieren. Bei großvolumigen und meist adhärenten Zapfen ist eine Embolie durch den relativ engen Einmündungsring der V. cava in den rechten Vorhof sehr unwahrscheinlich.

Die Tumorzapfenentfernung muss in vollständiger Blutleere des zapfentragenden V.-cava-Anteils erfolgen. Nur dies ermöglicht ein ruhiges, kontrolliertes, vollständiges Entfernen des Tumors, der an der V. cava adhärent sein kann. Bedeutsame Blutungsquellen sind in den ausgeklemmten V.-cava-Anteil einmündende Lumbalvenen oder Nebennierenvenen, die nicht verschlossen wurden, oder eine unvollständige Abklemmung der V. cava distal und proximal, der kontralateralen Nierenvene bzw. der Leberpforte (Pringle-Manöver). Es muss daher sehr genau vor der Kavotomie nach einmündenden Lumbal- und Nebennierenvenen gesucht werden. Nach deren Verschluss und richtiger Ausklemmung des V.-cava-Abschnitts kann bei blutleerer eröffneter V. cava in Ruhe eine komplette Tumorzapfenentfernung vorgenommen werden. Adhäsionen von Tumorzapfenanteilen mit der V. cava können dann kontrolliert mit spitzer Schere oder Häkchen von der Kavawand vollständig abgelöst werden. In unserem Krankengut hat sich gezeigt, dass sich der Zapfen in Blutleere auch bei breitflächiger Adhärenz immer von der V. cava ablösen ließ.

Bei Level-III-Tumoren mit häufiger Adhärenz des Zapfens mit der V.-cava-Wand ist vollständige Blutleere des Kavaanteils besonders wichtig. Die Abklemmung der V. cava kranial des Zapfens gelingt bei rein abdominalem Vorgehen nach Präparation der V. cava zwischen Zwerchfell und Leber oder nach querer Durchtrennung des Zwerchfells und des Perikards intraperikardial. Bei größeren Level-II-Zapfen erlaubt die rechtsseitige Mobilisation der Leber die Darstellung der retrohepatischen V. cava sowie die Durchtrennung kleinerer distaler Lebervenen. Dies gestattet die infrahepatische Abklemmung der V. cava bei größeren Zapfen.

Das passagere Abklemmen der V. cava kranial der Leber wird von anästhesiologischer Seite häufig durch Volumenzufuhr und Gabe von Katecholaminen kompensiert. Dies muss jedoch vor Kavotomie getestet werden. Ggf. kann eine venovenöser Bypass mit einer Biopumpe erfolgen.

Tumorzapfen, die bis in den rechten Vorhof reichen, werden stets in tiefer Hypothermie (18°C) und Herz-Kreislauf-Stillstand mit cardiopulmonalem Bypass entfernt. Nach Abpumpen des Blutes in die Herzlungenmaschine können in Ganzkörperblutleere die V. cava und der rechte Vorhof zur kontrollierten Zapfenentfernung eröffnet werden.

Die beobachteten krebsspezifischen 10-Jahres-Überlebebensraten von etwa 25 % (ca. 50 % bei pN0pM0-Tumoren) belegen, dass die Tumorzapfenchirurgie durchaus sinnvoll ist, wenn die perioperative Morbidität und Mortalität, wie hier gezeigt, niedrig gehalten werden. Über den natürlichen Verlauf von Patienten mit Tumorzapfen in der V. cava ist wenig bekannt. Im eigenen Krankengut konnten wir 27 Patienten mit Tumorzapfen in der V. cava beobachten, die zumeist aus internistischen Gründen keiner Operation zugeführt wurden. Drei dieser Patienten lebten noch nach 5 Jahren, allerdings im massiven Tumorprogress. Interessant ist die Feststellung der Autoren, dass unter den 4 Thrombusstadien die Überlebensraten nicht signifikant unterschiedlich waren. Dies bedeutet, dass auch Tumorzapfen, die bis in den rechten Vorhof reichen, wenn möglich einer operativen Therapie zugeführt werden sollten. Wir beobachteten 4 Patienten, die ein Budd-Chiari-Syndrom entwickelten. Es handelte sich um große adhärente Tumorzapfen der Stadien III und IV, die zur Obstruktion der Lebervenen führten. Bei rascher operativer Therapie konnten die Patienten Monate bis Jahre überleben. Die Analyse konservativ behandelter, im Schrifttum dokumentierter Fälle ergab, dass ohne Operation die Patienten nur Tage bis wenige Wochen überlebten. Symptome eines Budd-Chiari-Syndroms wie Bauchschmerzen, Aszites, Leberschwellung sollten Anlass für eine sofortige weitere Diagnostik und ggf. rasche operative Therapie sein.

Dr. med. Bernhard Liedl , München