Choledochusstein und asymptomatische bilioduodenale Fistel ohne intrahepatische Aerobilie

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Eine 90-jährige, bisher rüstige Patientin wird wegen Übelkeit und Brechdurchfall stationär aufgenommen. Seit einiger Zeit leidet sie an Inappetenz, Gewichtsabnahme und zunehmender Schwäche. Sie selbst führt dies auf Ihr hohes Lebensalter zurück und ist subjektiv nicht wesentlich beeinträchtigt. Es bestehen keine Vorerkrankungen.

Bei der klinischen Untersuchung der hageren Patientin finden sich stehende Bauchhautfalten. Herz und Lunge sind physikalisch unauffällig, kardiale Dekompensationszeichen bestehen nicht. Das Abdomen ist nicht druckschmerzhaft bei lebhafter Peristaltik.

Laborchemisch fällt lediglich ein erhöhtes CRP (80 mg/l, normal < 5mg/l) bei normaler Leukozytenzahl auf. Die cholestaseanzeigenden Enzyme sind im oberen Normbereich, die Transaminasen normal. Röntgen Thorax und EKG waren unauffällig.

Die nachfolgende Oberbauchsonographie ergab folgenden Befund:

Die Leber war unauffällig, der Choledochus mit 11 mm erweitert, distal fand sich ein präpapilläres Konkrement (Abb. [1]). An Stelle der Gallenblase imponierte ein bogenförmiger stark echogener Reflex mit dorsaler Schallauslöschung (Abb. [2]) . Das sonographische Murphy-Zeichen war negativ. Bei Kippung des Schallkopfes nach lateral ließ sich das Reflexband der Gallenblase ins Duodenum verfolgen (Abb. [3]). Der Befund legte das Vorhandensein einer biliodigestiven Fistel nahe. Bei gezielter Beobachtung pendelte der Speisebrei zwischen Duodenum und luftgefüllter Gallenblase (Abb. [4]/[Video]).

Mittels endoskopischer Papillotomie wurde das ca. 1 cm große präpapilläre Konkrement geborgen, weiter wurde ein eingeklemmtes Konkrement im Ductus cysticus nachgewiesen. Abschließend war es möglich, über den Fistelgang (Abb. [5]) die Gallenblase von luminal zu spiegeln (Abb. [6]).

Abschließende Diagnose

• Gastroenteritis (klinische Aufnahmediagnose)

• Choledochuskonkrement ohne biliäre Obstruktion

• Bilioduodenale Fistel nach früherer Steinperforation

• Zystikusverschlussstein

Die 90-jährige Patientin konnte das Krankenhaus fieberfrei und asymptomatisch ohne Operation verlassen.

Dieser Fall demonstriert in exzellenter Weise, wie sich aus der Verknüpfung des Ultraschallbefundes und pathophysiologischen Kentnissen eine komplexe Diagnose stellen lässt (Abb. [7]). Die fehlende intrahepatische Aerobilie setzt bei weiter biliodigestiver Fistel einen Verschluss im Ductus cysticus voraus.

M. Mauch, Sigmaringen

Cholededochal Stone and Asymptomatic Biliary-Duodenal Fistula without Intrahepatic Aerobily

A 90-year-old previously fit patient is admitted because of nausea, vomiting and diarrhoea. She has been suffering from loss of appetite, weight loss and decreasing stamina. She attributes these symptoms to her old age, and is not really affected by them subjectively. There are no previous illnesses.

Clinical examination of the lean patient shows dehydrated abdominal folds. Heart and lung are normal on auscultation, there are no signs of heart failure. The abdomen is non-tender, peristalsis is active.

Laboratory tests reveal en elevated CRP level (80 mg/l, normal < 5 mg/l), white blood cell count is normal. Enzymes indicating cholestasis are in the upper normal range, transaminase enzymes are normal. Chest x-ray and ECG are unobtrusive.

Ultrasound examination of the upper abdomen yielded the following result:

The liver was normal, the common biliary duct distended up to 11 mm, and a stone could be found proximally to the papilla (Fig. [1]). A curved and strongly echogenic reflex with dorsal shadowing was seen in place of the gallbladder (Fig. [2]). The sonographic Murphy's sign was negative. Tilting the applicator laterally, the band-like reflex of the gallbladder could be followed down towards the duodenum (Fig. [3]). This suggested the presence of a bilio-digestive fistula. Under close observation one could detect intestinal content moving back and forth between duodenum and gallbladder (Fig. [4]/[video]).

The pre-papillary stone, 1 cm in diameter, could be removed by endoscopic papillotomy, a further impacted stone was found in the cystic duct. Via the fistula (Fig. [5]), the gallbladder could finally be inspected endoscopically from the inside (Fig. [6]).

Final diagnosis

• gastroenteritis (initial clinical diagnosis)

• choledochal stone without biliary obstruction

• bilio-duodenal fistula following previous perforation

• stone occluding the cystic duct

The 90-year-old patient could leave the hospital without fever or any other symptoms, not having had to undergo surgery.

This case demonstrates in an excellent way how combining sonographic findings and pathophysiological knowledge can lead to a complex diagnosis (Fig. [7]). The absence of intrahepatic aerobily signifies the obstruction of the cystic duct in the case of a large bilio-digestive fistula.