Ob zur Behandlung eines Patienten mit einem (nicht-) kleinzelligen Bronchialkarzinom
ein chirurgisches Vorgehen indiziert ist, sollte stets interdisziplinär im Rahmen
eines so genannten 'Tumorboards' diskutiert werden. In technischer Hinsicht unterstützen
bildgebende Verfahren die Planung der Operation. Den Zeitpunkt und den zulässigen
Umfang der Operation stimmen Pneumonologen, internistische Onkologen und Strahlentherapeuten
gemeinsam ab - zu berücksichtigen sind dabei die Risikoanalyse, definierbare Prognosefaktoren
und alternative bzw. additive Therapieverfahren (individualisierte Tumortherapie).
Taktik und Technik
Taktik und Technik
Wichtig zur chirurgischen Therapie in kurativer Absicht ist die Möglichkeit, postoperativ
Tumorfreiheit erzielen zu können, da andernfalls keine relevante Prognoseverbesserung
zu erwarten ist. Daher sollte bei jedem Patienten mit lokoregionär begrenztem nichtkleinzelligen
Bronchialkarzinom die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden.
Eine radikale Resektion ist bei allen operablen Patienten im Stadium I und bei der
Mehrzahl der Patienten im Stadium II die primäre Therapie. Im klinischen Stadium III
A oder B sollten die Patienten in der Regel einer multimodalen Therapie zugeführt
werden, zu der unter anderem eine chirurgische Entfernung des Tumors zählt (möglichst
im Rahmen einer klinischen Studie). Nur in Ausnahmefällen, also in palliativer Absicht,
hat die Chirurgie bei Bronchialkarzinomen im Stadium IV ihre Berechtigung. Unter günstigen
Umständen ist es in diesem Stadium allerdings auch möglich, makroskopisch Tumorfreiheit
zu erreichen - etwa wenn nach chirurgischer Entfernung einer symptomatischen Hirnmetastase
ein regionär begrenzter Primärtumor ohne Beteiligung mediastinaler Lymphknoten zur
Resektion ansteht.
Die Prinzipien einer kurativen Operation sind dieselben, die für die onkologische
Chirurgie aller soliden Tumore gelten:
-
„No-touch-isolation-Technik”: die Auslösung des Tumors erfolgt unter Durchtrennung
und Dissektion ausschließlich tumorfreier Strukturen
-
Lymphadenektomie: komplette ipsilaterale Lymphknotendissektion (interlobär, hilär
und mediastinal)
-
Bergung des Präparats ohne Kontamination des Operationsfeldes, Markierung der für
die pathologisch-anatomische Aufarbeitung relevanten Strukturen
-
intraoperative Gefrierschnittdiagnostik für sämtliche Resektionsränder zur Bestätigung
der Tumorfreiheit; gegebenenfalls ist eine Nachresektion vorzunehmen (soweit funktionell
und technisch möglich).
Zu den operativen Standardverfahren zur Behandlung des Lungenkarzinoms zählen
-
die Lobektomie
-
die Bilobektomie
-
die Pneumonektomie.
Bronchoplastische und angioplastische Eingriffe sowie die Kombination beider Verfahren
dienen dem Erhalt peripherer Funktionseinheiten, zumeist von Mittel- und Unterlappen,
wenn oberlappenbezogene Prozesse auf den Hauptbronchus bzw. zentrale Abschnitte der
Arteria pulmonalis übergreifen. Kontinuitätsresektionen dieser Art verlangen somit
die Anastomosierung von Bronchus- oder Gefäßstümpfen. Derartige Interventionen sind
zwar mit einem höheren Operationsaufwand verbunden, sie sind jedoch stets gerechtfertigt,
wenn damit die Tumorfreiheit erreichbar scheint. Der Patient profitiert von diesem
Vorgehen in funktioneller Hinsicht, da sich auf diesem Weg die Pneumonektomie vermeiden
lässt.
Die anatomische Resektion einzelner oder benachbarter Segmente bleibt Patienten mit
stark eingeschränkter Funktionsreserve vorbehalten. Unverzichtbar ist jedoch auch
in diesen Fällen die vollständige ipsilaterale Lymphknotendissektion. Periphere Keilresektionen
wiederum haben ihre Berechtigung im Rahmen der Diagnostik pulmonaler Läsionen, erheben
jedoch wegen der hohen Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs niemals therapeutischen
Anspruch.
Das Ausmaß des Parenchymverlusts lässt sich zwar in den meisten Fällen im Vorfeld
des Eingriffs aus dem präoperativen Computertomogramm ableiten, dennoch muss bereits
die Operationsplanung (und somit auch das Aufklärungsgespräch) stets die Möglichkeit
einer Ausweitung des Eingriffes einbeziehen. Eine im Schnellschnitt nachgewiesene
peribronchiale Ausbreitung des Tumorgewebes, Lymphknoteninfiltrationen sowie anatomische
oder technische Besonderheiten können dies im Einzelfall begründen. Die Rate an explorativen
Eingriffen ohne die Chance einer Kuration oder Palliation liegt bei adäquatem Einsatz
und korrekter Interpretation bildgebender und invasiver diagnostischer Verfahren unter
5 %.
Nach der Öffnung des Thorax wird durch sorgfältige Inspektion und Palpation der Lokalbefund
ermittelt. Voraussetzung dafür ist die Aufhebung sämtlicher Adhäsionen (sofern diese
nicht mit dem Tumor in Zusammenhang stehen). Darüber hinaus erleichtert die Durchtrennung
des Ligamentum pulmonale die Exposition des Unterlappens.
Über die technische Resektabilität gibt die Tatsache Auskunft, ob der Primärtumor
in Kenntnis der Funktionsdaten und unter Berücksichtigung vitaler Strukturen vollständig
(R0) zu entfernen ist. Ebenso wichtig ist es, die onkologische Operabilität zu beurteilen,
also gegebenenfalls makroskopisch erkennbare Tumormanifestationen innerhalb der Pleurahöhle,
wie etwa Tumorinfiltrationen mehrerer mediastinaler Lymphknotenstationen oder eine
perikardiale Tumoraussaat, auszuschließen.
Aus diesem Grund empfiehlt es sich, die Lymphknotendissektion im Zweifelsfall vor
einer Parenchymresektion durchzuführen oder fragliche Tumorinfiltrationen an anderer
Stelle durch Gefrierschnitt zu klären, wenn zu befürchten ist, dass allein mithilfe
chirurgischer Verfahren keine Tumorfreiheit zu erzielen ist. In derartigen Situationen
muss verantwortungsvoll abgewogen werden, ob dem Patienten ein resezierender Eingriff
zugemutet werden kann.
Standardresektion
Standardresektion
Der operative Standardzugang für eine Lungenresektion ist die laterale Thorakotomie
im vierten oder fünften Interkostalraum. Dieser Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie
und nach Intubation über einen Doppellumentubus, was bei Einlungenventilation und
vollständiger Atelektase der Operationsseite die beste Übersicht und größtmögliche
Gewebeschonung bei Exploration und Präparation des befallenen Organs erlaubt.
Steht fest, dass die Möglichkeit einer Resektion besteht, muss das erforderliche Resektionsausmaß
festgelegt werden. Ist die Ausbreitung der Tumoren auf das Parenchym eines Lungenlappens
beschränkt, ist die Lobektomie das Verfahren der Wahl. Sie erlaubt die komplette Entfernung
des malignen Gewebes en bloc mit den pleuralen und zentralen Lymphabflussgebieten.
Die Patienten tolerieren eine Lobektomie in der Regel gut, die verbleibende Restlunge
füllt die Pleurahöhle nahezu vollständig aus. Der Funktionsverlust der Lunge beträgt
im Langzeitverlauf weniger als 10 % der präoperativen Einsekundenkapazität (FEV1) und ist somit auch für den Patienten kaum wahrnehmbar.
Eine Bilobektomie umfasst die Resektion des rechten Oberlappens und Mittellappens
(obere Bilobektomie) oder des rechten Unterlappens einschließlich des Mittellappens
der Lunge (untere Bilobektomie). Derartige kombinierte Eingriffe sind erforderlich,
falls der Tumor den Lappenspalt überschreitet oder ein interlobärer Lymphknotenbefall
vorliegt. Morbidität und Letalität nach einer Bilobektomie sind geringfügig höher
als nach einer Lobektomie, aber signifikant geringer als nach einer Pneumonektomie.
Pneumonektomie
Pneumonektomie
Wenn auf anderem Weg - insbesondere unter Erwägung bronchoplastischer Techniken -
keine vollständige Resektion möglich ist, ist bei zentralem Sitz des Tumors eine Pneumonektomie
indiziert. Dies ist häufig bei großen Tumoren mit lappenüberschreitendem Wachstum
oder bei langstreckigem Tumorbefall des Hauptbronchus gegeben.
Eine zentrale Ausbreitung des Tumors entlang der großen Gefäße kann eine Erweiterung
der Pneumonektomie durch eine Perikardiotomie bzw. -resektion und eine intraperikardiale
Gefäßabsetzung erforderlich machen. Eine technisch aufwändigere und riskantere Form
der erweiterten Pneumonektomie ist die Entfernung einer Lunge unter Einschluss der
Bifurkation (Manschettenpneumonektomie). Dabei wird die Kontinuität des zentralen
Bronchialsystems durch eine Anastomosierung von distaler Trachea und Hauptbronchus
der Gegenseite wiederhergestellt. Indiziert sind diese eher seltenen Eingriffe, wenn
der proximale Hauptbronchus und die Karina befallen sind und so eine komplette Tumorfreiheit
zu erreichen ist.
Operationen nach vorangegangener Chemotherapie im Rahmen eines multimodalen Behandlungsprotokolls
sind aufgrund von Vernarbungen und mitunter des Verlustes anatomischer Schichten technisch
anspruchsvoll. Daraus resultiert ein höherer Operationsaufwand. In der Hand des Erfahrenen
sind diese Eingriffe jedoch nicht zwangsläufig mit einer höheren Morbidität und Letalität
verbunden.
Erweiterte Resektion
Erweiterte Resektion
Unter einer erweiterten Resektion versteht man die Einbeziehung aller Strukturen außerhalb
der Lunge, die eine Tumoradhärenz oder -infiltration aufweisen. Die Respektierung
onkologischer Prinzipien verpflichtet stets zur En-bloc-Resektion des Primärtumors
mit angrenzenden Strukturen. Während eine direkte Infiltration der Thoraxwand in der
Regel keine Probleme aufwirft, ist die Infiltration mediastinaler Strukturen wie beispielsweise
Pleura, Nervus phrenicus, Perikard oder intraperikardialer Gefäßabschnitt eine Grenzindikation
zu einer primär chirurgischen Therapie. Die in der Literatur angegebenen Fünf-Jahres-Überlebensraten
liegen für diese Konstellation zwischen 7 und 25 % [1]
[7]
[13]
[15].
Nach einer retrospektiven Untersuchung am eigenen Patientengut [2] war eine kurative Resektion nur bei jedem zweiten Patienten mit Mediastinalinfiltration
und bei 70 % der Patienten mit Thoraxwandinfiltration möglich. Postoperative Morbidität
und Letalität nach erweiterter Resektion sind höher als nach vergleichbarer einfacher
Resektion. In unserer Klinik betrug die postoperative Letalität 9 %, die Angaben in
der Literatur reichen von 2-16 % [7]
[10]
[15].
Die Gesamtprognose der Patienten nach kurativer erweiterter Resektion hängt vom Ausmaß
des Lymphknotenbefalls ab [2]
[10]. Ist bereits präoperativ ein mediastinaler Lymphknotenbefall bekannt, sollte die
Operationsindikation zur erweiterten Resektion daher nur im Rahmen einer multimodalen
Strategie oder unter dem Diktat der Palliation gestellt werden.
Lymphknotendissektion
Lymphknotendissektion
Die Lymphknotendissektion als obligater Bestandteil der Operation dient in erster
Linie dem Staging [4]
[6]. Ein korrektes Staging setzt naturgemäß eine vollständige ipsilaterale Lymphknotendissektion
voraus, während eine Erweiterung des Eingriffs zu einer kontralateralen Lymphknotendissektion
nicht gerechtfertigt erscheint. Allerdings kann der Lymphknotendissektion kein unmittelbarer
therapeutischer Effekt unterstellt werden, da ein Lymphknotenbefall in erster Linie
Ausdruck einer Generalisation der Erkrankung ist. Allenfalls wird durch eine Resektion
der befallenen Lymphknoten des Mediastinums eine zeitlich begrenzte lokale Tumorkontrolle
möglich.
Zum Ausmaß der mediastinalen Lymphknotenexploration bzw. -dissektion finden sich in
der Literatur sehr unterschiedliche Angaben und Empfehlungen. Sie reichen von der
Inspektion und Entnahme lediglich auffällig vergrößerter Lymphknoten bis hin zur Doppelthorakotomie
mit der Möglichkeit der kontralateralen Dissektion [8]. Der Begriff „Lymphknotensampling” beschreibt die eher willkürliche Entnahme nur
jener Lymphknoten, die dem Operateur auffällig erscheinen. Makroskopisch und palpatorisch
unauffällige Lymphknoten verbleiben im Situs. Da eine Überprüfung belassener Lymphknoten
durch den Pathologen zwangsläufig entfällt, erfüllt das Sampling nicht die Anforderungen
an ein korrektes Staging.
Diesem Anspruch wird lediglich die systematische Dissektion nach Martini [9] gerecht. Diese beinhaltet die En-bloc-Ausräumung definierter mediastinaler Kompartimente
unabhängig von der intraoperativen Einschätzung des Lymphknotenbefalls durch den Operateur.
Ergebnisse der chirurgischen Therapie Letalität
Ergebnisse der chirurgischen Therapie Letalität
Die postoperative Letalität und das Langzeitüberleben nach der Resektion sind die
Parameter, welche die Ergebnisse der chirurgischen Therapie bestimmen. Patientenseitige
Faktoren (z.B. Alter oder Komorbidität) haben dabei den größten Einfluss auf die operationsbedingte
Letalität. Dagegen sind tumorabhängige Faktoren nur insoweit von Bedeutung, als sie
die Größe des Eingriffs bestimmen.
Die Hospitalletalität nach Lobektomie beträgt nach Angaben in großen Serien etwa 2
% [5]
[14] und ist somit deutlich niedriger als nach einer Pneumonektomie [5]. In einer Untersuchung an 1702 operierten Patienten mit nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom
betrug die Krankenhausletalität nach Lobektomie in unserer Klinik 1,8 % (14 von 847
Patienten). Die Krankenhausletalität nach einer Pneumonektomie dagegen lag bei 7,5
% (33 von 442 Patienten), wobei palliative Eingriffe bei Hämoptoe oder Retentionspneumonie
mit in die Analyse einbezogen wurden.
Postoperative Morbidität
Postoperative Morbidität
Nach einer Lungenresektion bzw. Pneumonektomie leiden bis zu 30 % der Patienten an
atrialen und ventrikulären Arrhythmien. Als auslösende Faktoren gelten unter anderem
eine Volumenüberladung, ein Eingriff am Perikard, Elektrolytverschiebungen, eine vorbestehende
koronare Herzerkrankung und Hypoxie. Dementsprechend beobachtet man Arrhythmien bevorzugt
nach ausgedehnten Eingriffen mit intraperikardialer Gefäßversorgung, nach größerem
Volumenverlust und bei älteren Patienten. Am häufigsten sind Rhythmusstörungen am
zweiten und dritten postoperativen Tag, weshalb bei Risikopatienten die postoperative
Monitorüberwachung über 24-48 Stunden zu empfehlen ist.
Bronchopleurale Fisteln beruhen auf einer gestörten Heilung des Bronchusstumpfes und
treten in weniger als 2 % der Fälle nach Lobektomie auf. Nach Pneumonektomie dagegen
sind bis zu 10 % der Patienten betroffen. Da die Bronchusstumpfinsuffizienz nach Pneumonektomie
wiederum mit einer Letalität von bis zu 50 % belastet ist, kommt der Prävention einer
Fistel größte Bedeutung zu. In Kenntnis der Risikofaktoren für eine Bronchusstumpfinsuffizienz
empfiehlt sich daher, den Bronchusstumpf mit vitalem Gewebe wie Interkostalmuskel,
Zwerchfell oder Thoraxwandmuskulatur zusätzlich abzusichern.
Trotz größtmöglicher Sorgfalt und unabhängig vom Umfang der Operation können nach
intrathorakalen Eingriffen allgemeine Komplikationen wie Blutungen, Wundheilungsstörungen,
Atelektase und Parenchymfisteln auftreten. Spätfolgen lassen sich jedoch durch entsprechende
klinische und radiologische Überwachung in der frühen postoperativen Phase und zielgerichtetes
Handeln bei entsprechenden Komplikationen vermeiden.
Ein sehr seltenes Ereignis nach unkomplizierter Lobektomie ist das Pleuraempyem, das
zumeist auf einem zu langen Belassen von Pleuradrainagen oder dem Tolerieren von Parenchymfisteln
beruht. Es empfiehlt sich, die Platzierung von Pleuradrainagen unter videoassistierter
Thorakoskopie durchzuführen und gleichzeitig ein Débridement der Pleurablätter vorzunehmen,
um eine maximale Ausdehnung der Restlunge zu erzielen. Über die einliegenden Drainagen
wird eine Ringspülung vorgenommen, bis Keimfreiheit belegt werden kann.
Entsteht in den ersten postoperativen Tagen nach Pneumonektomie ein Pleuraempyem,
ist dies nahezu ein Beweis für eine Bronchusfistel. Bereits der Verdacht auf eine
derartige Komplikation muss Anlass zu einer Kontrollbronchoskopie sein. Je nach Ausmaß
und Zeitpunkt des Befundes sind unterschiedlich invasive Revisionseingriffe angezeigt,
die von der einfachen Bronchusübernähung und Pleurahöhlenspülung bis hin zur Aufhebung
der Pleurahöhle mittels Thorakoplastik reichen.
Als postoperative Spätfolgen resultieren in unterschiedlich starkem Ausmaß - häufiger
nach Pneumonektomie als nach Lobektomie:
Derartige Vorgänge sind nicht nennenswert zu beeinflussen und bedürfen allenfalls
einer symptomatischen Therapie, wie auch die selten über mehr als ein Jahr anhaltende
Interkostalneuralgie nach Thorakotomie.
Prognose
Prognose
Dominierender prognostischer Faktor für das Langzeitüberleben ist die Radikalität
der Resektion [4]. Im eigenen Patientengut zeigt sich ein hochsignifikanter Unterschied der Überlebenswahrscheinlichkeit
nach Operation bei nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom zwischen radikal und nichtradikal
operierten Patienten [Tab. 1]. Die Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer R0-Resektion beträgt 40,4 %, nach einer R1-Resektion nur 16,9 % und nach einer R2-Resektion 5,8 %.
Neben der Radikalität sind das Tumorstadium und innerhalb des Stadiums der T- und
N-Faktor die entscheidenden Parameter. Das Langzeitüberleben (fünf Jahre) beträgt
nach Angaben in großen Studien im Stadium I A (T1N0) zwischen 67 und 75 % und im Stadium I B 57 % (T2N0) [11]
[12]. Im Stadium II sind nach kurativer Resektion Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeiten
von 52-55 % im Stadium II A und 33-38 % im Stadium II B zu erwarten. Bei mediastinalem
Lymphknotenbefall (T1-3N2) im Stadium III A liegt die Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit nach chirurgischer
Therapie um 15-25 %. Die Daten des eigenen Patientengutes der Jahre 1988 bis 1997
sind in [Tabelle 2] zusammengefasst.
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Das kleinzellige Bronchialkarzinom ist die Domäne der Chemotherapie. Etwa 5 % aller
kleinzelligen Bronchialkarzinome werden jedoch als zufallsbefundliche Rundherde angetroffen
und demzufolge in der Regel der operativen Abklärung überlassen. Auch wenn der Nachweis
eines kleinzelligen Karzinoms durch perkutane Punktion oder transbronchiale Biopsie
erbracht worden ist und die Umfelddiagnostik ein klinisches Stadium I erwarten lässt,
ist die chirurgische Therapie entsprechend einem nichtkleinzelligen Karzinom - gefolgt
von adjuvanter Chemotherapie - indiziert.
Die Rolle der Chirurgie nach einer Induktionschemotherapie des zentralen Karzinoms
oder des Lokalrezidivs lässt sich noch nicht sicher abschätzen. Für ein chirurgisches
Eingreifen im Sinne einer Salvageoperation bei Nicht-Ansprechen der Chemotherapie
spricht die Tatsache, dass bis zu 20 % der kleinzelligen Bronchialkarzinome auch nichtkleinzellige
Anteile aufweisen. In jedem Fall handelt es sich aber um Einzelfallentscheidungen,
die eine enge Interdisziplinarität voraussetzen.
Tab. 1 Langzeitüberleben nach(nicht)kurativer Operation[*]
|
Radikalität
|
kurativ
|
nichtkurativ
|
|
R0
|
R1
|
R2
|
|
n = 1750
|
n = 181
|
n = 206
|
|
1 Jahr |
75 % |
54 % |
35 % |
|
3 Jahre |
51 % |
22 % |
11 % |
|
5 Jahre |
40 % |
16 % |
5 % |
|
7 Jahre |
33 % |
12 % |
n.d. |
|
median (Monate) |
38 |
14 |
8 |
|
R0 versus R1: p < 0,001; R1 versus R2: p < 0,001) |
1 Patientengut der Thoraxklinik Heidelberg 1988-1997
Tab. 2 Langzeitüberleben nach kurativer Operation*, abhängig vom Tumorstadium
|
p-Stadium
|
I
|
II
|
III A
|
III B
|
|
n |
684 |
415 |
299 |
273 |
|
1 Jahr |
88 % |
79 % |
65 % |
57 % |
|
3 Jahre |
70 % |
51 % |
37 % |
26 % |
|
5 Jahre |
57 % |
41 % |
25 % |
20 % |
|
7 Jahre |
48 % |
36 % |
17 % |
14 % |
|
median (Monate) |
82 |
38 |
22 |
16 |
|
Stadium I versus II, II versus III A: p < 0,001
Stadium III A versus III B: p = 0,04 |
1 Patientengut der Thoraxklinik Heidelberg 1988-1997
