Pankreasdiagnostik 1970-1980

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Anfang der 70er-Jahre war die radiologische hypotone Duodenographie der diagnostische Standard der Pankreasdiagnostik. Pankreaskopftumoren wurden indirekt als Ausweitung des duodenalen C oder als Impression mit Doppelkontur an der Innenseite des duodenalen C diagnostiziert. Oberer Normwert für die Weite des duodenalen C war die Höhe zweier mitabgebildeter Wirbelkörper. Bei entsprechendem Verdacht wurde zusätzlich eine Angiographie der Mesenterialgefäße durchgeführt. In der ersten Hälfte der 70er-Jahre war die Sonographie konkurrenzlos. Die sonographische Diagnose einer Pankreatitis im Bild war revolutionär, der Nachweis einer Pseudozyste spektakulär und aus methodischem Unverständnis oft angezweifelt. Wenn die Diagnose akzeptiert wurde war sie damals oft gleichbedeutend mit der Indikation zur Operation. Ende der 70er-Jahre begann die Aera der Computertomographie, die Sonographie hatte in gleichem Maße Konkurrenz und eine Möglichkeit der Bestätigungsdiagnostik bekommen. Mit der zunehmenden Qualität der sonographischen Multi-array-Technik hatte die Vidoson-Ära ihren Höhepunkt überschritten, die letzte verbesserte Version des Vidoson kam 1980 auf den Markt. Im Vergleich zu heute war die physikalische Auflösung des Vidosons etwa um den Faktor 3-5 schlechter. Die Auflösung in Ausbreitungsrichtung der Ultraschallwellen lag bei ca. 3 mm, die Querauflösung in 10-12 cm Tiefe lag bei ca. 12 mm. Compoundscanner verfügten zwar über eine etwas bessere Auflösung und wurden daher von Radiologen - auch weil die Bildaquisition an MTAs delegiert werden konnte - bevorzugt. Der Vorteil durch die im Vidoson von Anfang an vorhandene Grauwertdarstellung und die Realtime-Technik wurde unterschätzt. So machten im deutschsprachigen Raum die Kliniker das Rennen um die Ultraschalldiagnostik, weil sie den Wert der dynamischen Untersuchungstechnik richtig einschätzten. Obwohl die Bilder im Vergleich zu heute sehr grob wirken, waren damals bereits alle wesentlichen sonographischen Befundkriterien bekannt.

Abb. 1 Akute Pankreatitis ( Vidoson, ca. 1976, K. Seitz). Der Oberbauchquerschnitt zeigt eine massive Schwellung des Pankreas mit einem gut abgrenzbaren präpankreatischem Aszitessaum. Vor dem Pankreas liegt der linke Leberlappen. Links findet sich dorsal des lufthaltigen Bulbus duodeni ein Schallschatten. Am hinteren Bildrand liegt die Wirbelsäule, zwischen Wirbelsäule und Pankreas die quergeschnittene Aorta.

Fig. 1 Acute pancreatitis (Vidoson, about 1976, K. Seitz). The sonographic section of the upper abdomen shows a massive swelling of the pancreas with a well-demarcated prepancreatic rim of ascites. The left hepatic lobe is anterior to the pancreas. On the left, acoustic shadowing is seen posterior to the air-containing duodenal bulb. The spine is in the posterior aspect of the image, with the transversely sectioned aorta between spine and pancreas.

Diagnostic Pancreas Evaluation 1970-1980

In the early 70s, radiologic hypotonic duodenography was the diagnostic standard for the evaluation of the pancreas. Tumors of the pancreatic head were indirectly visualized as widening of the duodenal C or as an impression on the duodenal C with a resulting double contour. The upper limit of normal for the duodenal loop was the combined height of two visualized vertebral bodies. Suspicious cases underwent additional angiography of the mesenteric vessels. In the first half of the 70s, sonography was without competition. The sonographic diagnosis of pancreatitis was revolutionary and the detection of a pseudocyst spectacular, though often questioned because of methodical ignorance. An accepted diagnosis often equaled the indication for surgical intervention. At the end of the 70s, the era of computed tomography began and sonography got a competitive as well as a potentially confirmative method. The improving quality of the sonographic multi-array technique surpassed the height of the Vidoson era. The last improved version of the Vidoson was introduced in 1980. Compared to today, the physical resolution was inferior by a factor of 3 to 5. The resolution along the transmission of the sound waves was about 3 mm and perpendicular to it at a depth of 10 to 12 cm about 12 mm. The compound scanners had a somewhat better resolution and were favored by radiologists. Another favoring reason was the ability to delegate the image acquisition to the technologists. The advantages of the gray-value display with the first Vidoson and the real-time technique were underestimated. Correctly recognizing the value of a dynamic examination technique, the clinician won the race for ultrasound in the German-speaking countries. Although the images appear coarse by today's standard, all relevant sonographic criteria were already identified.

Abb. 2 Pankreaspseudozyste (Vidoson, ca. 1971, G. Rettenmaier). Der Oberbauchlängsschnitt zeigt eine reife etwa 6 cm große Pankreaspseudozyste im Zentrum der Abbildung. Die Begrenzung der Zyste ist relativ scharf, am Boden der Zyste sind kräftige fast einen Zentimeter große Echos zu erkennen, die zu recht als Sequester gedeutet wurden. Weiter erkennt man einen trichterförmigen Hals, der auf den Ausgangsort der Zyste hinweist. Dorsal der Zyste zeigt sich eine klassische "Schalleitungsverbesserung".

Fig. 2 Pancreatic pseudocyst (Vidoson, about 1971, G. Rettenmaier). The longitudinal section of the upper abdomen shows a mature, 6-cm large pancreatic pseudocyst in the center of the image. The cyst is sharply demarcated. Strong, up to a centimeter measuring echoes are seen at the bottom of the cyst and were correctly interpreted as sequesters. Furthermore, a funnel-shaped neck is visualized, suggesting the origin of the cyst. Classic "echo enhancement" is seen posterior to the cyst.

Abb. 3 Pankreaskopfkarzinom mit dilatiertem Ductus Wirsungianus (Vidoson 1980, K. Seitz). Der Oberbauchquerschnitt zeigt einen etwa 5 cm großen, echoarmen Pankreaskopfptumor, rechts daneben der mehrfach angeschnittene, fast 15 mm weite, echofreie und gewunden verlaufende Pankreasgang ↓. Die Diagnose wurde durch eine sonographisch geführte Feinnadelpunktion mit Kontrastmittelinstillation verifiziert. Das bogenförmige Echo der Wirbelsäule findet sich bei der abgemagerten Patientin in etwa 8 cm Tiefe am linken Bildrand (die individuelle Einstellung der Eindringtiefe war mit dem Vidoson nicht möglich).

Fig. 3 Carcinoma of the pancreatic head with a dilated major pancreatic duct (Vidoson, 1980, K. Seitz). The transverse section shows a hypoechoic tumor in the pancreatic head measuring about 5 cm in diameter and a repeatedly sectioned anechoic redundant pancreas duct that measures almost 15 mm in diameter ↓. The diagnosis was confirmed with a sonographically guided fine needle biopsy and the instillation of contrast medium. In this cachectic patient, the curved echo of the spine is found in a depth of about 8 cm along the left border of the image (depicting the individual penetrated depth was not possible with the Vidoson).

K. Seitz, Sigmaringen