Chirurgische Therapie der Peritonitis

Kernaussagen

Bedeutung

Das Krankheitsbild der Peritonitis ist trotz verbesserter Diagnostik und Therapiemöglichkeiten eine erhebliche Herausforderung für die Medizin geblieben. Eine Reduktion der Letalität auf 20 - 30 % konnte in den letzten Jahrzehnten durch Einführung der Intubationsnarkose, effektive Antibiotikatherapie, moderne Intensivtherapie inklusive Organersatzverfahren sowie eine Verbesserung der chirurgischen Technik erreicht werden.

Klassifikation

Die Peritonitis wird in 4 Untergruppen eingeteilt: primäre, sekundäre, tertiäre und quartäre Peritonitis. Die sekundäre Peritonitis ist die weitaus häufigste Form der intraabdominalen Infektion. Ursachen sind hauptsächlich Organperforationen (Perforation eines Ulcus ventriculi aut duodeni, einer Appendizitis, einer Cholezystitis oder einer Sigma-Divertikulitis), seltener sind die postoperative (häufigste Ursache: Nahtinsuffizienz) und posttraumatische Peritonitis. Die Inzidenz der postoperativen Peritonitis nach einer Laparotomie beträgt 1 %. Negative Prädiktoren für einen komplizierten bzw. tödlichen Verlauf einer Peritonitis sind: Ursprung der Infektion, Alter des Patienten und Exsudatbeschaffenheit (klar < fibrinös < purulent < fäkal).

Diagnostik

Die Peritonitis ist eine klinische Diagnose. Für das klinische Bild beim Patienten wird häufig der Begriff des „akuten Abdomens” synonym verwendet. Zeitverluste in der Diagnostik müssen vermieden werden, um die Prognose nicht zu verschlechtern. Diagnostikum der Wahl bei Sepsis mit unklarem abdominalen Fokus ist die Computertomographie mit ggf. auch enteral appliziertem wasserlöslichen Kontrastmittel.

Therapie

Die chirurgische Therapie der Peritonitis gründet sich auf die drei Grundprinzipien der Sanierung: frühe Operation, Beseitigung der Ursache und abdominale Lavage. Der Grundsatz der frühen Operation weist jeden Patienten mit einer Peritonitis als einen chirurgischen Notfall aus, der zur Abwendung der Lebensgefährdung unverzüglich der operativen Versorgung zugeführt werden muss.

Zur Ursachenbeseitigung werden Perforationsstellen übernäht oder in speziellen Fällen auch reseziert. Die Sanierung des perforierten Organs ist dabei ausreichend. Sekundär entzündlich veränderte Organe bedürfen keiner Behandlung.

Wesentliches Element der intraoperativen Behandlung ist die Lavage des Abdomens mit bis zu 30 l isotoner Kochsalzlösung. Dies dient der mechanischen Reinigung der Abdominalhöhle und der Verminderung der Keimzahl im Abdomen. Bei einer erheblichen residualen Kontamination des Abdomens nach Lavage (z. B. bei nicht ausreichender bzw. unmöglicher Herdsanierung) kann eine kontinuierliche Lavage durchgeführt werden. Nach einer Laparotomie bei Peritonitis wird die Fasziennaht möglichst in Einzelknopftechnik ausgeführt.

Die adäquate antimikrobielle Therapie führt zu einer Reduktion der Letalität und ist unabdingbare Voraussetzung der Sepsistherapie. Bei unbekanntem Erreger wird zunächst eine kalkulierte Antibiotikatherapie durchgeführt mit einem Breitspektrumantibiotikum bzw. bei lebensgefährlichen Infektionen mit einer Kombination aus Breitspektrumantibiotika nach den Leitlinien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft.

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