Einführung
Die Veröffentlichung fasst die innovativen Laseranwendungen des Autors mit dem Erbium-YAG-Laser,
Medilas E, der Fa. Dornier, in der eigenen Praxis seit Mitte 1999 bis Mai 2004 zusammen.
Es werden exemplarisch Kasuistiken bzw. Einzelfallberichte mit Dia-Dokumentationen
in den verschiedenen Anwendungsbereichen der abtragenden und perforierenden Erbiumlasernutzung
dargestellt und kommentiert. Diese Schrift soll den Dermatologen, die einen Erbiumlaser
zur Verfügung haben, Anregungen geben, diese außergewöhnlichen Verwendungen des Lasers
auch zu nutzen. Selbst in aktuellen Veröffentlichungen der Fachgremien wurden die
nachfolgend aufgeführten Laserungen nicht erwähnt [5].
Vorbemerkung
Zur Oberflächenanästhesie der flächigen Abtragungen der Haut- bzw. der Nagelerkrankungen
wurde jeweils das von mir 1999 etablierte Emla-Kälte-Verfahren durchgeführt. Zudem
wurden diese innovativen Anwendungen in den Patentanmeldungen „Laserablation von Ekzemherden”
vom 11. 8. 99 [1], „Gerät zur Behandlung und Pflege der Hände und Füße” vom 29. 10. 99 [2] und die „Emla-Creme-Verbesserung” vom 5. 1. 2000 [3] beim Deutschen Patent- und Markenamt in München beschrieben und teils veröffentlicht.
Das Emla-Kälte-Verfahren sei hier als zusätzlicher Tipp für die Kollegen kurz beschrieben: Nach Desinfektion
der Haut wird die Emla-Creme wie üblich auf die Haut aufgetragen und mit der Tegadermfolie
bedeckt. Dann wird alle 5 Minuten ein Kältepad auf die mit Folie geschützte Hautoberfläche
aufgelegt und mit einem Pflaster fixiert (Abb. [1]). Die Kältepads können selbst hergestellt werden, indem die üblichen runden Pads
zur kosmetischen Pflege so weit mit Wasser getränkt werden bis diese leicht tropfend
nass sind. Diese feuchten Pads werden dann in einen kleinen, sauberen Gefrierbeutel
zu 5 - 6 Pads auseinander liegend eingelegt und im Gefrierfach des Kühlschrankes gelagert.
Die Pads gefrieren nun und können wegen der Dünne der Pads leicht gekrümmt und so
dem Körperrelief angepasst werden. Wenn die Pads direkt auf Wunden gelegt werden,
können sie mit steriler Ringerlösung, in die 1 %ige Octenisept-Lösung zugegeben wurde,
getränkt werden. Durch den fünfminütigen Austausch der Kältepads mit der intensiven
Kälteanwendung wird die anästhesierende Wirkung der Emla-Creme erheblich verstärkt
und deren Auftragungsdauer massiv auf 20 - 30 Minuten verkürzt anstatt der üblichen
60 Minuten Einwirkzeit.
Abtragende Verfahren
Prurigo nodularis am Schienbein und Lichen ruber
Zur Abtragung chronisch persistierender, entzündlicher, streng lokalisierter Hautveränderungen
bin ich deshalb gekommen, weil diese Hauterkrankungen bekanntermaßen therapieresistent
sind und auch meine speziellen, langjährigen Kenntnisse in der herdorientierten Phototherapie
(HPT) hierbei teils ebenfalls scheiterten. Bei der HPT werden von mir schnell und
kostengünstig aus dem hautfreundlichen Material Hydrosorb comfort (Fa. Paul Hartmann)
eine Bestrahlungsschablone gefertigt, die nur das befallene Hautareal freilässt, über
die dann hochdosiert UVB-Bestrahlungen durchgeführt werden können.
Speziell bei pruriginösen, stark knotig imponierenden Hautveränderungen (Lichen Vidal,
Lichen ruber, Abb. [2 - 5]) erhöht die Erbiumlaser-Abtragung hierbei die Erfolgsquote der Therapien auf 80
- 90 %. Diese Laserungen können vom Hautarzt exakt so weit dosiert werden, bis die
chronische epidermale Entzündungsreaktion abgetragen ist, ohne eine Narbenbildung
zu verursachen.
Nach der ersten Laserung sistiert sofort der Juckreiz. Das gelaserte Areal heilt wie
eine Schürfwunde ab. Bewährt haben sich nach der Laserung die Anwendung von Leukichthan
Gel, 1 - 2 × tgl., und die Verwendung von Verbänden für 3 - 4 Tage. Nach 2 - 3 Wochen
wird ersichtlich, ob noch sich regenerierende Entzündungsreaktionen im Hautareal verblieben
sind. Diese Entzündungsreste können wieder bzw. so oft nachgelasert werden, bis alle
Reste abgetragen wurden.
Abtragungsmodalitäten: 5 mm Spot, 500 mJ/qcm, 5 - 10 Schuss/Sekunde.
Psoriasis chronisch statische, Einzelherde
Die Erbiumlaserung chronischer Plaqueherde an den typischen Prädeliktionsstellen (Ellenbogen,
Knie, Schienbeinen) der Psoriasis vulgaris wurde von mir 1999 in großem Umfang mehrfach
an über 30 Patienten ausgeführt. Deren längerfristiger Erfolg war jedoch anfangs sehr
ungenügend, so dass ich diese Alternativbehandlung über 2 Jahre zurückzog.
Als sich aber nach 2 Jahren mehrere Patienten vorstellten, die seit der Laserung an
diesen Stellen keine Psoriasis mehr über Jahre hindurch entwickelten, wurde diese
Therapieoption wieder von mir in die Routinealternativen aufgenommen. Vor allem bei
Patienten, die sich konsequent zur Befundung ihrer Haut vorstellen können und eine
reaktionsadaptierte Laserung der Haut somit ermöglichen, wurden längerfristige überraschende
Erfolge nach mehrfachen Laserungen gesehen bzw. vollständige Remissionen erreicht.
Zudem lassen sich diese Abtragungslaserungen der Psoriasis sehr gut mit der herdorientierten
Phototherapie (HPT) verbinden.
Zuerst wird die Psoriasis abgetragen und dann wird nach 2 Wochen die HPT angeschlossen.
2 Bestrahlungen pro Woche über 4 - 5 Wochen hinweg bessern diese hartnäckigen Herde
zu 80 - 90 % bzw. führen zur Abheilung über mehrere Wochen oder Monate. Die HPT kann
auch vor der Laserung durchgeführt werden. Bleiben nach der HPT-Serie noch kleinere,
strahlenresistente Herde übrig, so können diese gezielt mit der Erbiumlaserung vollständig
abgetragen werden.
Abtragungsmodalitäten: Spotgröße 5 mm, 500 mJ/qcm, 5 - 10 Schuss/Sekunde.
Ulcus cruris
Laserung und Perforationen chronisch-venöser Ulzera: Die kallösen Randbildungen chronischer
venöser Ulzera verhindern oft die Reepithelisierung der Ulzera vom Ulkusrand her.
Zur Einebnung der Randwälle sind Skalpellabtragungen und Schälungen sowie tiefe operative
Entfernungen der verdickten, fibrotischen Haut etabliert.
Da die Emla-Creme-Auftragung auch für Wunden zugelassen wurde, setzte ich das modifizierte
Emla-Kälte-Verfahren erfolgreich für diese Abtragungen der Randwälle ein. Auch wurden
von mir im Ulkusgrund Laserperforationen mit sehr kleinen Spotgrößen durchgeführt
(Abb. [6]
[7]). Beide Behandlungen führten über mehrere Monate zur Verschmälerung der Ulkusfläche.
Der Zustand eines seit 30 Jahren bestehenden Ulkus konnte jedoch nicht längerfristig
gebessert werden. Diese sehr gut verträglichen Abtragungen oder Perforationen der
Ulzera können überraschend tief erfolgen. Da die Praxis des Autors nicht chirurgisch
bzw. phlebologisch ausgerichtet ist, würde ich mich freuen, wenn andere Kollegen diese
Therapieoption weiter erforschen würden.
Onychomykose / Onychogrypose
Die Abtragung pilzbefallener Nägel oder schwerer Nageldeformitäten mit dem Erbiumlaser
wurde von mir seit Mai 1999 regelmäßig durchgeführt. Im Gegensatz zum Vorgehen des
Kollegen Volker Kunzelmann aus Dessau [4] wird hierbei von mir keine Oberst’sche Anästhesie benötigt. An den Nägeln werden
nur die befallenen Areale abgetragen. Diese Abtragung sollte gründlich bis zur kompletten
Entfernung des Pilzes erfolgen (Abb. [8]). Der Erfolg dieser Maßnahme ist mit Stereolupen zu kontrollieren. Die Abtragungen
können so weit vorangetrieben werden, bis der Patient Schmerzen verspürt. Danach kann
über die modifizierte Emla-Creme-Kälte-Applikationen wiederum eine Oberflächenbetäubung
erreicht werden. Dieses Procedere wird so lange wiederholt, bis das Nagelbett vollständig
vom Pilz befreit ist. Mehr als 3 Abtragungen waren niemals bis zur vollständigen Sanierung
nötig. Die flächige Abtragung der Nägel kann mit der Perforationstechnik der Nägel
gut kombiniert werden (Abb. [9]). Hierbei wird proximal eine Reihe von Laserlöchern in den Nagel bis zum Nagelbett
eingebracht und danach ein antimykotischer Nagellack oder eine Lösung bzw. ein Gel
in die Löcher eingetropft bzw. hineingepresst. Dies ermöglicht die Etablierung eines
proximalen Schutzwalles mit deponierten Antimykotika zur Verhinderung der proximalen
Ausdehnung des Pilzes. Der gesunde Nagel bleibt soweit wie möglich erhalten, um die
Schienung des Nagelbettes zu gewährleisten. Die Erhaltung der Form des Nagelbettes
ist nicht nur aus kosmetischen Gründen wichtig, sondern auch zur Vermeidung einwachsender
Nägel oder sekundärer Nageldeformitäten (Abb. [10]
[11]).
Die Abtragung pilzbefallener Nägel oder Fußsohlen hat viele Vorteile:
Es erfolgt eine kontaktlose Entfernung des infektiösen Materials. Der infektiöse Nagel-
und Hautstaub kann vollständig wegen der Feinheit des Staubes abgesaugt werden. Die
weitreichenden Verschmutzungen der Räumlichkeiten durch die über die Fräserumdrehungen
weggeschleuderten Partikel werden vermieden. Ebenso fallen die Verunreinigungen der
Fräser selbst weg, die mit Bürsten, Ultraschall und Desinfektionsbädern gesäubert
werden sollen. Der Laserstrahl kann auch in Nagel- bzw. Matrixbereiche kontaktlos
geführt werden, die dem Fräser nur schwer zugänglich sind.
Abtragungsmodalitäten
Anfangs zur groben Abtragung Spotgrößen von 5 mm mit hohen Energien von 1000 bis 1500
mJ/qcm und 10 Schuss/Sekunde. Dann Reduktion der Energien und Pulsfrequenzen auf bis
zu 300 mJ und 3 - 5 Schuss/Sekunde und Einengung des Spots auf 1 mm Durchmesser je
nach Schmerzempfindung des Patienten.
Fremdkörperentfernungen
Zur Entfernung von kleinen, oberflächlich liegenden Fremdkörpern, z. B. Holzsplittern,
Glas- und Metallsplittern in den Fingern, kann der Erbiumlaser sehr gut eingesetzt
werden. Da vor allem Glas und Metall völlig wasserfrei sind und deshalb keine Adsorption
der Laserstrahlung aufweisen, verbleiben diese Fremdkörper in der Fingerhaut und demarkieren
sich so von selbst gegenüber der abgetragenen umgebenden Haut. Die transparenten,
vorher nicht sichtbaren Fremdkörper aus Glas können dann erst entdeckt und mit der
Pinzette entfernt werden. Die teils freiliegenden Metallsplitter werden unter der
Lupe gut erkannt und dann vollständig aus der Haut herausgezogen.
Perforationsverfahren
Abszesse/Furunkel
Die Erbiumperforation von Furunkeln oder Abszessen dient der schnellen und fast schmerzfreien
Entleerung der Eiter- bzw. Detritusmassen (Abb. [12, 13]
[16 - 18]). Die oft sehr schmerzhaften Knoten können ohne Lokalanästhesie und Skalpell punktgenau
und schnell nach vorheriger Desinfektion schonend eröffnet und ohne Narbenbildung
entleert werden. Viele der so entlasteten Patienten waren vorher sehr besorgt und
skeptisch, da sie bei anderen Entleerungen Schmerzen und Narben davontrugen. Die üblichen
oralen und lokalen antibiotischen Therapieoptionen sollten sinngemäß nach der Laserung
angewendet werden.
Perforationsmodalitäten
1 - 2 mm Spot, 300 mJ/qcm, 3 - 5 Schuss/Sekunde.
Atherome
Die Laserperforation hat sich zur Entleerung kleiner Atherome routinemäßig bewährt
(Abb. [14]
[15]). Hier kann ebenso wie bei den Furunkeln ohne Lokalanästhesie behandelt werden.
Oftmals gelingt es sogar den entleerten Kapselsack des Atheroms durch das Perforationsloch
mit einer Pinzette zu ergreifen und zu entfernen.
Perforationsmodalitäten
1 - 3 mm Spot, 300 - 500 mJ/qcm, 3 - 5 Schuss/Sekunde.
Dyshidrosis bzw. Pustulosis palmoplantaris
Die Perforation der Bläschen und Pusteln an den Händen und Füßen geschieht nach Desinfektion
der Hautareale (Abb. [20]
[21]). Die Eröffnung der epidermalen Flüssigkeitsräume führt schlagartig zur Aufhebung
des Spannungsgefühls und des Juckreizes der Haut. Das Wasser in den Bläschen wird
sofort verdampft. Die Bläschen trocknen schneller ein und heilen rascher ab.
Perforationsmodalitäten
1 mm Spot, 300 - 500 mJ/qcm, 5 Schuss/Sekunde.
Diagnostik
Die perforierenden Verfahren können auch sehr gut zur Diagnostik genutzt werden. Durch
die kontaktfreie feine Perforation von Abszessen und Pusteln sind saubere und sehr
gezielte Probenentnahmen oder Abstriche möglich, die eine aussagekräftige Diagnostik
garantieren.
Diskussion
Die beschriebenen Kasuistiken bzw. Einzelfallberichte der abtragenden und perforierenden
Erbium-YAG-Laserungen sollen für die Laserfans der Hautärzte Anregungen sein. Der
Autor würde sich besonders freuen, wenn die Nutzung des Erbiumlasers für die Behandlung
von chronisch-venösen Ulzera weiter erforscht würde. Die Abtragung chronisch pruriginöser
Hautveränderungen und die gezielten Perforationsbehandlungen sollten als alternative
Routinetherapien in das dermatologische Behandlungsrepertoire eingeführt werden. Die
Perforationen können auch für diagnostische Zwecke genutzt werden, um Verdachtsdiagnosen
zu erhärten und danach direkt die Therapie anzuschließen. Für die Beispiele der Perforationstherapien
wurden bewusst jene Körperstellen ausgewählt, die normal kritischer bzw. gefährlicher
lokalisiert sind. Gerade aber die Gefahr möglicher chirurgischer und lokalanästhetischer
Komplikationen favorisiert diese Laserperforationen gegenüber der üblichen chirurgischen
Intervention. Vor allem bei den schwer papulopustulösen bzw. konglobataartigen Formen
der Akne wurden adjuvant zu den oralen Therapien schnelle Remissionen der Akneherde
erreicht und entzündungsbedingte Spätfolgen vermieden. Die Akzeptanz der Perforationstherapie
beim Patienten war sehr groß. Die Patienten lobten die geringe Schmerzhaftigkeit der
Therapie und die schnelle, narbenfreie Zuheilung der Perforationslöcher. Der Autor
ist gerne bereit zu weiterführenden Diskussionen und Erläuterungen. Zudem ist der
Autor überzeugt, dass der Erbiumlaser ein sehr nützliches Therapieinstrument mit breiter
dermatologischer Anwendung ist und deshalb zur Grundausrüstung zukünftiger Hautarztpraxen
gehören sollte.
Diese modernen Therapien sollten unbedingt dem Dermatologen vorbehalten werden, da
vorher eine fachärztliche Diagnostik obligat ist. Auch wäre eine Einführung dieser
Laseranwendungen in die Laserweiterbildungen der Hautärzte sinnvoll. Die nicht reglementierte
Anschaffung verschiedenster Lasertypen sollte weiter bekämpft und bessere Qualifikationen
zukünftiger Anwender erstrebt werden.
Die vom Autor seit über 12 Jahren schon erfolgreich praktizierte herdorientierte Phototherapie
(HPT) kann als sehr wirksame und kostengünstige Alternative zur Excimerlaser-Therapie
dienen, die jeder Hautarzt in seiner Praxis durchführen könnte. Die klinischen Erfolge
nach 10 - 12 Herdbestrahlungen mit hohen UVB-Dosen der Psoriasisstellen oder Ekzemherde
sind mindestens gleichwertig bzw. besser als die der Excimerlaserung, ohne dass jedoch
die enormen Kosten dieser Lasergeräte zu Buche schlagen.
Die HPT ist eine hoch individuelle Phototherapie, die einen sehr guten Eindruck auf
den Patienten macht, da die Herde sich schnell bessern und die Bestrahlungsschablonen
und die Strahlendosen leicht während der Behandlung auf die sich reduzierenden Herdflächen
angepasst werden können. Der Patient fühlt sich effektiv und individuell betreut und
propagiert das ärztliche Können gerne weiter. Interessierte Kollegen können sich gerne
bezüglich der Abrechnungsmodalitäten beim Autor melden.
Die gezielten Abtragungen der ekzematösen, pruriginösen oder psoriatischen Herde mit
dem Erbiumlaser unter der Emla-Kälte-Lokalanästhesie 1 Woche vor der HPT bewirken
eine erheblich schnellere Besserung der Herde.
Vor allem die sofortige Juckreizbefreiung der Hautstellen bemerken die Patienten am
angenehmsten und motivieren zur weiteren Behandlung.
Die üblichen Vorsichtsmaßnahmen und Vorsorgen der Phototherapie und Lasertechnologie
sind selbstverständlich anzuwenden bzw. zu bedenken.
Während der langjährigen Anwendungspraxis der beschriebenen Therapien wurden keine
Nebenwirkungen oder Gefährdungen der Patienten beobachtet.
Abb. 1 Emla-Creme-Kälte-Verfahren: Auftragung von Emla-Creme auf die schon einmal abgelaserten
Zehennägel und Befestigung von selbst gemachten Kältepads über der Tegadermfolie mit
Leukopor. Austausch der Kältepads alle 5 Minuten.
Abb. 2 - 5
2 30-jähriger Patient mit seit 15 Jahren nicht abheilender, therapieresistenter, streng
lokalisierter Neurodermitis vom Lichen Vidal-Typ an beiden Unterschenkeln vorne und
hinten, Hauptbefall im Schienbeinbereich. 3 Detailaufnahme von einem Unterschenkelbereich von Dia 2: Stark lichenifizierte, verdickte,
zerkratzte, stark juckende Effloreszenzen. 4 Abgelaserte Stelle an der Wade. 5 Mehrere abgelaserte Stellen an dieser Wade, im Verlauf dargestellt, die über Monate
hindurch gleichartig unter der Emla-Creme-Kälte-Anästhesie erfolgreich abgetragen
werden. Jeweils nach der Laserung sistierte sofort der Juckreiz und die Herde heilen
innerhalb von 2 - 3 Wochen unter Pflege mit Mandelölsalbe ab. Kleine Reststellen.
Abb. 6 - 7
6 Übersicht vom oberen Anteil eines venös bedingten Ulkus mit chronischem Bestehen seit
4 Jahren und rezidivierendem Verlauf seit 30 Jahren. Der obere, dicke Randwall wurde
mit dem Erbiumlaser eingeebnet. 7 Detailaufnahme vom oberen Randgebiet. Erstaunlich waren die völlig schmerzfreien
zügigen Abtragungsmöglichkeiten nach der Emla-Creme-Kälte-Auftragung.
Abb. 8 - 11
8 Abgelaserter onychomykotischer Großzehennagel. Die Erbiumlaserung wurde unter Erhaltung
der Nagelseiten durchgeführt, um so einer Verschmälerung des Nagelbettes vorzubeugen.
9 Großzehennagel mit proximalen Perforationslöchern, in die ein antimykotischer Nagellack
eingetropft wurde, um die proximale Ausdehnung des Pilzes zu verhindern. 10 Schwerste Onychogryphose und Onychomykose des linken Großzehennagels seit 15 Jahren.
Dieser wuchs nach mehreren Extraktionen schmerzhaft heraus. 11 Der gleiche Nagel nach mehrfachen Laserungen, oraler Antimykose unter der Lamisil-Intervall-Therapie
und geduldiger Schienung des Nagelbettes mit Tamponaden, Polsterungen und hier zuletzt
mit dem Wilde-Pedique-Kunstnagel. Dieser ist elastisch, wächst mit dem körpereigenen
Nagel heraus, lässt sich maniküren und leicht schneiden.
Abb. 12 - 13 12 Abszess am linken Unterlid medial vor der Erbiumlaserung. 13 Befund nach der Laserperforation: Nach der Perforation Herausquellen von blutig tinkierten
Pusmassen. Schnelle Abheilung danach in wenigen Tagen unter lokaler Antibiose. Patientin
verweigerte eine zusätzliche, orale Antibiose.
Abb. 14 - 19 14 Atherom rechte Nasenseite; Nähe der Glabella vor der Perforation. 15 Zustand nach der Perforation und der Exprimierung der Talgmassen mitsamt dem Kapselsack.
16 16-jähriges Mädchen, seit 3 Tagen Entwicklung einer Schwellung am linken Oberlid.
Kopfschmerzen und Druckdolenz. Zustand vor der Perforation. 17 Detailausschnitt aus Dia 16. 18 Nach der Perforation Austritt von 2 Esslöffeln Pus mit Detritus. 19 Detailausschnitt von Dia 18. Abheilung nach 8 Tagen nur unter lokaler Antibiose.
Das verschriebene orale Antibiotikum wurde von der Patientin trotz Aufklärung nicht
eingenommen.
Abb. 20 - 21 20 Pustulosis palmoplantaris: Zustand vor der Erbiumlaserung der linken Handinnenfläche.
Spannungsgefühl, Juckreiz. 21 Pustulosis palmoplantaris: Zustand nach oberflächlicher Perforation der Pusteln. Sofortiges
Verschwinden des Spannungsgefühls und des Juckreizes.
