Einleitung
Einleitung
Mit der Einführung der systemischen Photochemotherapie 1974 an der Harvard Medical
School in Boston durch Fitzpatrick und seine Mitarbeiter [42] begann eine neue Ära der dermatologischen Photobiologie, auf die wir nun, 30 Jahre
später, zurückblicken können. Nachdem Fitzpatrick in Pilotstudien die hervorragende
Wirksamkeit der PUVA-Behandlung bei Psoriasis zeigen konnte, plante er eine kooperative
Studie mit Klaus Wolff. Dieser war nach einem Forschungsaufenthalt in Boston, während
dem er maßgeblich an der Entwicklung der Photochemotherapie mitgearbeitet hatte, mittlerweile
wieder nach Wien zurückgekehrt. Im Frühling 1974, vor seiner Abreise nach Wien, hat
Thomas B. Fitzpatrick erstmals den Begriff „Photochemotherapie” auf eine Papierserviette
gekritzelt und damit diesen Begriff neu geschaffen [23]. Es war damals noch nicht abzusehen, welch rasanten Aufschwung diese neue Therapie
für die gesamte dermatologische Photobiologie bedeuten würde, aber es war tatsächlich
der Beginn einer neuen Disziplin, die wir heute Photodermatologie nennen. Beschäftigten
sich im Journal of Investigative Dermatology 1979 ganze vier Arbeiten mit diesem Thema,
so sind es 2003 mehr als vierzig. Zusätzliche neue Entwicklungen auf den Gebieten
der Lichttechnik und Pharmakologie, zusammen mit dem wachsenden Verständnis über die
Pathomechanismen von Dermatosen und Photodermatosen, ließen zahlreiche neue therapeutische
und diagnostische Verfahren entstehen, und als Folge wurden die Indikationen für die
Phototherapie und Photochemotherapie über die Psoriasis hinaus auf eine Vielzahl von
Erkrankungen, nicht nur dermatologischer Art, ausgedehnt. Der Begriff Photodermatologie
wurde in Deutschland erst 1992 anlässlich des damals in Düsseldorf stattfindenden
gleichnamigen Kongresses, der kurz nach der deutschen Wiedervereinigung die an Photobiologie
interessierten Wissenschaftler in Gesamtdeutschland zusammenführte, gebräuchlich.
Phototherapie
Phototherapie
Die Einführung der systemischen PUVA-Behandlung führte auch zu einer Renaissance der
konventionellen Phototherapie. Zwar war seit 1925 das nach Goeckerman [11] benannte Therapieschema, bestehend aus topischer Anwendung von Steinkohlenteer und
Bestrahlung mit Sonnenlicht, und seit 1952 das nach Ingram [19] benannte Schema, zusammengesetzt aus topischen Cignolinanwendungen, Teerbädern und
UV-B-Bestrahlungen mit künstlichen Lichtquellen, bekannt, aber erst zu Beginn der
70er-Jahre entwickelte sich die alleinige Phototherapie mit UV-B-Breitband-Fluoreszenzstrahlern
[57]. In Konkurrenz zur PUVA-Behandlung, deren potenzielles Karzinomrisiko bereits in
vitro und aus Tierexperimenten bekannt war, wurde versucht, die Effektivität der UV-B-Phototherapie
durch Modifikation der Lampenspektren zu verbessern. Ein Schritt auf diesem Weg war
die Einführung der SUP-Therapie (selektive UV-Phototherapie) durch Schröpel 1977 [49]. Die damals von Saalmann entwickelten Hochdruckstrahler waren so konzipiert, dass
sie besonders hohe Strahlungsintensitäten im Übergangsbereich zwischen UV-B und UV-A
entwickelten. Tatsächlich konnte empirisch eine verbesserte Wirkung gezeigt werden.
Mit der näherungsweisen Ausarbeitung des Aktionsspektrums für die Phototherapie der
Psoriasis durch Parrish et al. 1981 [43] wurde bestätigt, dass in dem schon durch die SUP bevorzugt genutzten spektralen
Bereich eine Dissoziierung der Erythemwirksamkeit und der therapeutischen Wirkung
auf die Schuppenflechte vorhanden war. Parrish et al. fanden das Maximum des Aktionsspektrums
für die Psoriasistherapie bei etwa 312 nm. Dies veranlasste die Firma Philips, einen
auf diese Wellenlänge abgestimmten Schmalspektrum-Fluoreszenzstrahler (TL 01) zu entwickeln,
der sich mittlerweile weltweit als Standard für die Phototherapie der Psoriasis etabliert
hat [55].
Mit der qualitativen Verbesserung der UV-Phototherapie, zunächst durch leistungsstarke
Breitbrandstrahler, dann durch die Anwendung zunehmend selektiver Spektren, wuchs
auch wiederum das Interesse an Kombinationsbehandlungen, wie sie Jahrzehnte vorher
durch Goeckerman und Ingram inauguriert worden waren. Insbesondere die Kombination
mit topischem Cignolin setzte sich zunehmend durch, vor allem durch die Einführung
der Cignolin-Kurzzeitanwendung (Minuten-Therapie) nach Runne und Kunze [48]. Heute stehen hierfür auch Fertigprodukte für die ambulante Behandlung der Patienten
zur Verfügung. Weitere sinnvolle Kombinationen zur äußerlichen Anwendung sind Kortikosteroide
und die in den 80er-Jahren entwickelten Vitamin-D-Analoga.
Eine parallel zur Phototherapie der Psoriasis laufende Entwicklung war die Ausweitung
der UV-B-Phototherapie auf zusätzliche Indikationen (Tab. [1]). Mittlerweile gelingt es, eine Fülle von unterschiedlichen Hauterkrankungen entweder
durch Phototherapie allein oder in Kombinationen mit Externa oder systemischen Medikamenten
günstig zu beeinflussen.
Tab. 1 Indikationen zur UV-B-Phototherapie
| Psoriasis |
| Atopische Dermatitis |
| Pruritus, Prurigo |
| Parapsoriasis en plaques |
| Mycosis fungoides (patch Stadium) |
| Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose |
| Vitiligo |
| Pityriasis lichenoides |
| Lymphomatoide Papulose |
| Seborrhoische Dermatitis |
| HIV-assoziierte pruritische Eruptionen |
1981 wurde von Mutzhas [39] ein Hochdruckstrahler entwickelt, der hohe Intensitäten des ausschließlich langwelligen
UV-A-Bereiches, den wir heute UV-A1 nennen, erzeugt. Der Strahler wurde zunächst lediglich
zur kosmetischen Bräunung und zu diagnostischen Zwecken bei Photodermatosen verwendet,
bis Krutmann et al. 1991 [27] mit einer für die Ganzkörperbestrahlung ausgelegten Anlage Patienten mit akuter
atopischer Dermatitis erfolgreich mit hohen Dosen von UV-A1 behandelten. Nachfolgend
wurde gezeigt, dass nicht nur hohe Dosen im Bereich von 100 J/cm2, sondern auch mittlere und sogar niedrige Dosen einen günstigen Einfluss auf das
atopische Ekzem ausüben können. Der hohe apparative Aufwand verursacht allerdings
auch hohe Behandlungskosten, weshalb sich die Kostenträger bis jetzt noch nicht zu
einer Anerkennung dieser Behandlungsform entschließen konnten. Sicherlich besteht
hier auch noch erheblicher wissenschaftlicher Klärungsbedarf bezüglich der optimalen
Dosisbereiche und Therapieschemata sowie der möglichen Langzeitnebeneffekte. Bis heute
wird das Indikationsspektrum für die UV-A1-Phototherapie ständig ausgeweitet und umfasst
neben der atopischen Dermatitis besonders die zirkumskripte und akrale systemische
Sklerodermie, den Lichen sclerosus et atrophicus und sklerodermiforme Hautveränderungen
bei Graft-versus-host-Reaktionen. Weitere Anwendungsmöglichkeiten sind in Tab. [2] dargestellt.
Tab. 2 Indikationen zur UV-A1-Phototherapie
|
Etabliert
|
| atopisches Ekzem, akuter generalisierter Schub |
| dyshidrosiformes und hyperkeratotisches Hand- und Fußekzem |
| Morphea |
| LSA |
| Akrosklerose |
| sklerodermiforme GvHR |
| Pruritus, Prurigo |
|
Experimentell
|
| Urticaria pigmentosa |
| Mycosis fungoides |
| generalisiertes Granuloma anulare |
| disseminierte kutane Sarkoidose |
| disseminierte Lichen ruber |
| PRP |
| SLE, SCLE |
| PLD |
Neuerdings wurde durch Verschiebung des Emissionspektrums von Hochdruckstrahlern in
den sichtbaren Bereich des Lichtes die Möglichkeit geschaffen, dyshidrosiforme Hand-
und Fußekzeme und möglicherweise auch Ekzemherde an anderen ausgedehnten Körperarealen
mit kurzwelligem hochintensiven sichtbaren Licht zu behandeln. Das Verfahren befindet
sich noch im experimentellen Stadium, kann aber, möglicherweise, den Durchbruch zu
einer „sicheren” Phototherapie des atopischen Ekzems bedeuten.
Sichtbares Licht in niedrigeren Intensitäten wird bereits seit 1958 zur Behandlung
des Neugeborenen-Ikterus [3] verwendet und wurde auch von Neuropsychologen und Psychiatern zur Behandlung der
saisonal abhängigen Depression (SAD) entdeckt [47]. Letztere Behandlungsform ist ein augenfälliger Beweis dafür, dass Sonnenlicht,
allerdings nur durch Rezeptoren in der Netzhaut des Auges, direkte neuropsychologische
Wirkungen im Sinne einer Stimmungsaufhellung ausübt.
Photochemotherapie
Photochemotherapie
Die Einführung der systemischen Photochemotherapie mit oralem Psoralen und nachfolgenden
Breitband-UV-A-Bestrahlungen war eine meisterliche und bahnbrechende Arbeit und hat
nicht nur die Behandlung der Schuppenflechte revolutioniert, sondern die gesamte Dermatologie
bereichert [42]. Waren auch die beiden aktiven Komponenten dieser Therapieform - Furokumarine und
Sonnenlicht - seit dem Altertum bekannt, so musste daraus eine wirksame, sichere und
ständig verfügbare moderne Behandlung geschaffen werden. Die Pharmakologie von Methoxypsoralen,
und insbesondere ihre photosensibilisierende Wirkung auf die menschliche Haut, waren
seit langem gut untersucht, und die Substanz stand auch chemisch synthetisiert zur
Verfügung. Als zweite Komponente mussten jedoch leistungsfähige UV-A-Strahler entwickelt
und hergestellt werden, um die Behandlung unabhängig von dem so variablen Sonnenlicht
zu gestalten. Erst mit der Entwicklung dieser Fluoreszenzstrahler konnte die Photochemotherapie
in großem Stil durchgeführt werden. Eine weitere Pioniertat war die sofortige und
sehr konsequente Erfassung aller PUVA-Patienten in einer groß angelegten multizentrischen
Studie [35]. Als akute toxische Wirkungen waren die phototoxische Katarakt, phototoxische überschießende
Hautreaktionen und mögliche lebertoxische Effekte gefürchtet. An chronischen Langzeiteffekten
wurde zumindest ein karzinogenes Risiko erwartet. Das Problem einer durch Phototherapie
induzierten Hautalterung war damals noch nicht erkannt. Allein die Verwaltung und
Auswertung der riesigen Datenmengen war mit der Computer-Generation von 1974 ein fast
unlösbares Problem. Auch stellte es sehr hohe Anforderungen an die Disziplin der an
der Studie beteiligten Dermatologen wie auch der Patienten. Immerhin mussten 1389
Patienten über mehr als zwei Jahrzehnte verfolgt werden. Es war die damals erste und
bislang größte longitudinale multizentrische Studie in der Dermatologie. Der immense
Aufwand hat sich aber gelohnt. Schon 10 Jahre nach der Einführung der PUVA-Behandlung
wurde klar, dass langfristige Behandlungen mit hohen kumulativen Dosen das Risiko
für spinozelluläre Karzinome an der Haut drastisch erhöhen [53]. Später wurde herausgearbeitet, dass auch in geringerem Maße Basalzellkarzinome
gefördert werden können [52]. Als risikoerhöhende Ko-Faktoren wurden Vorbehandlungen mit Röntgenstrahlen, Arseneinnahme,
heller lichtempfindlicher Hauttyp, hohe kumulative Sonnenexposition und, neuerdings,
die Kombination mit Cyclosporin-A erkannt [34]. Andererseits konnten im Laufe der Studie das Risiko einer Kataraktentwicklung,
die hepatotoxische Wirkung und die Teratogenität der Therapie als relativ gering eingestuft
werden.
Schon bald nach Einführung der PUVA-Behandlung wurde Ende der 70er-Jahre mit oralen
Retinoiden experimentiert und deren Wirksamkeit in der Psoriasis-Therapie erprobt
[10]
[40]. Die Kombination von Retinoiden mit PUVA hat sich wegen der synergistischen therapeutischen
Wirkung und der gleichzeitigen kanzeroprotektiven Wirkung der Retinoide als außerordentlich
günstig herausgestellt.
Einen eigenständigen Weg gingen die skandinavischen Länder. Nicht wie in den USA und
in Zentraleuropa, wo sich ausgehend von Boston und von Wien die systemische Photochemotherapie
durchsetzte, pflegten die Skandinavier von vornherein eine topische Anwendung, nämlich
die PUVA-Bad-Therapie. Sie verwendeten dabei ein monofunktionales Psoralen, das Trimethylpsoralen
(TMP) [7]. Erst als in den 90er-Jahren klar war, dass systemische PUVA-Behandlungen das Hautkarzinom-Risiko
deutlich erhöhen, wurde der mögliche Vorteil der PUVA-Bad-Therpie auch außerhalb Skandinaviens
erkannt. Bei dieser Anwendungsform wurden nämlich bisher keine erhöhten Karzinomraten
an der Haut und auch nicht an inneren Organen gefunden [13]
[32]. Zusätzliche Vorteile liegen in der fehlenden systemischen und okulären Toxizität.
Ein Nachteil, z. B. bei Mycosis fungoides, kann sein, dass Gesicht und Kopfhaut von
der Behandlung ausgespart bleiben.
Die schon vor der Einführung der klassischen PUVA-Therapie bekannte Pinselung der
Haut mit 8-MOP-Lösungen und nachfolgender UV-A-Bestrahlung [38] wurde wegen einer aufgrund der schlechten Steuerbarkeit häufig überschießenden Phototoxizität
und der dadurch bedingten kosmetisch störenden Pigmentverschiebungen weitgehend verlassen.
Als Ersatz wurde die Creme-PUVA-Behandlung eingeführt [51], die günstigere kosmetische Resultate zeitigt, aber in der Anwendung nicht standardisiert
und in ihrer Wirksamkeit nicht an großen Patientenzahlen belegt ist.
Neben der Psoriasis wurde schon sehr bald die Mycosis fungoides als weitere Indikation
erkannt, und es folgte, ähnlich wie dies auch bei der Phototherapie geschah, eine
immense Erweiterung der Therapieindikationen (siehe Tab. [3]).
Tab. 3 Indikationen zur Photochemotherapie
| Psoriasis vulgaris |
| Palmoplantare Psoriasis |
| Atopisches Ekzem |
| Dyshidrosiformes und hyperkeratotisches Hand- und Fußekzem |
| Parapsoriasis en plaques |
| Mycosis fungoides |
| Lymphomatoide Papulose |
| Morphea |
| Akute und chronische (sklerodermiforme) Graft-versus-host Erkrankung |
| Lichen ruber planus |
| Photodermatosen: Polymorphe Lichtdermatose, Lichturtikaria, chronische aktinische
Dermatitis, Hydroa vacciniformia, aktinische Prurigo |
Extrakorporale Photophorese
Extrakorporale Photophorese
Zur palliativen Behandlung des kutanen T-Zell-Lymphoms wurde 1987 die extrakorporale
Photochemotherapie (Photophorese) durch Edelson inauguriert [5]. In dem Bemühen, diese Systemerkrankung an ihrer Wurzel, nämlich den peripheren
T-Zellen, zu behandeln, entstand das Konzept, die Tumorzellen zunächst extrakorporal
durch Zentrifugation als „buffy-coat” zu isolieren und sie dann einer Ex-vivo-Photochemotherapie
zu unterziehen. Hierzu wurde eine neue Generation von Geräten entwickelt, die Plasmapherese
und Photochemotherapie verbinden. Trotz anfänglicher Fehlschläge hat sich die Behandlung
mittlerweile bei einigen Indikationen etabliert und gilt bei dem Sézary-Syndrom und
der chronischen Graft-versus-host-Reaktion als „First-line”-Therapie. Zumindest als
experimentelle Indikationen sind T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankungen, wie Pemphigus
vulgaris, systemische Sklerodermie, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes,
oraler Lichen planus und Multiple Sklerose hinzugetreten. Auch bei Abstoßungsreaktionen
von transplantierten Organen, wie Herz, Lunge und Niere, wird die Behandlung zum Teil
in großem Stil in dem Bemühen andere Immunsuppressiva eizusparen angewandt [25].
Photodynamische Therapie
Photodynamische Therapie
Das Prinzip der photodynamischen Zellzerstörung durch die Kombination der Applikation
eines Photosensibilisators mit einer nachfolgenden Lichtbestrahlung ist seit mehr
als 100 Jahren bekannt. Der Beginn der modernen photodynamischen Phototherapie von
Hauttumoren fällt jedoch in die Mitte der 70er-Jahre. 1978 berichteten Dougherty et
al. [4] über die erste erfolgreiche Behandlung von 25 Patienten mit systemischer Gabe eines
Hämatoporphyrin-Derivates und Bestrahlung der Haut. Mittlerweile hat sich Aminolaevolinsäure
(ALA) in der Kombination mit sichtbarem Licht, meist im roten Spektrum, bewährt [54]. Die neueste Entwicklung verwendet Methyl-ALA und Flächenstrahler, bestehend aus
zahlreichen hochintensiven Leuchtdioden.
Photodermatosen
Photodermatosen
Auch in der Diagnostik und Therapie sowie dem Verständnis der Pathomechanismen von
Photodermatosen waren in den letzten 30 Jahren große Fortschritte zu verzeichnen.
Wesentliche Kritierien einer engeren Definition der polymorphen Lichtdermatose - so
wie wir sie heute verstehen - wurden 1975 von Clorius und Jung [2] dargestellt. Allerdings blieb in dieser Definition die Polymorphie der Hautveränderungen
bei ein und demselben Patienten erhalten. Erst 1980 beschrieb Ippen unter dem Begriff
„Photodermatitis multiformis acuta” einen akuten Lichtausschlag, der exakt unserer
heutigen Definition genügt [20]. Nach einer langen Regenperiode im Frühjahr und Frühsommer 1978 beobachtete Ippen
ein fast epidemieartiges Auftreten der Photodermatose und beschrieb dabei die wichtigsten
diagnostischen Kriterien, so wie sie heute als Leitsymptome definiert sind. Diese
umfassen das bevorzugte Auftreten bei jungen Frauen, den Befall von Prädilektionsstellen,
verzögertes Auftreten einer monomorphen juckenden Eruption mit distinkt stehenden
Papeln oder Papulovesikeln sowie das Abheilen innerhalb weniger Tage ohne Hinterlassung
von Residuen. Diese Definition wurde sowohl von unserer Arbeitsgruppe, damals in München
und später in Düsseldorf, wie auch von der Wiener Arbeitsgruppe übernommen und gilt
mittlerweile international als Standard. Mit der Entwicklung leistungsstarker UV-A1-Strahlenquellen
[39] gelang es, die polymorphe Lichtdermatose und auch weitere Lichtdermatosen, einschließlich
der Hautveränderungen bei kutanem Lupus erythematodes, experimentell zu provozieren.
Eine Serie von klinisch-experimentellen Arbeiten von unterschiedlichen Arbeitsgruppen
führte schließlich zu unserem heutigen Wissensstand [16]
[17]. Klinische Varianten und das histopathologische Bild der polymorphen Lichtdermatose,
auch in der Abgrenzung gegen den kutanen Lupus erythematodes, sind definiert. Der
exakte Pathomechanismus ist jedoch nach wie vor nicht erkannt. Photooxidative Prozesse
scheinen eine wichtige Rolle in der Initiierung zu spielen, da topische Applikation
von Antioxidanzien das Entstehen von Hautveränderungen weitgehend verhindern kann
[12]. Neueste Arbeiten deuten auf eine fehlende oder abgeschwächte UV-induzierte Immunsuppression
bei betroffenen Patienten hin. Dies würde die These unterstützen, dass UV-induzierte
Autoantigene zu einer autoimmunologischen Abwehrreaktion führen, die der polymorphen
Lichtdermatose entspräche [41]. Eine Bestätigung dieser Befunde sowie die lückenlose Erklärung der beteiligten
pathogenischen Vorgänge stehen jedoch aus.
Auch im Verständnis der weiteren selteneren Lichtdermatosen wurden Fortschritte erzielt.
Die 1963 entwickelte klassische Einteilung der Lichturtikaria nach Harber [14] wurde durch eine Einteilung in zwei Typen ersetzt. Das Vorhandensein eines möglichen
Photoallergens im Serum wurde vielfach bestätigt. Ebenso wurden neben unterschiedlichen
Aktionsspektren Inhibitions- und Augmentationsspektren beschrieben [18]. Eine bisher wenig beachtete Sonderform stellt die fixe Lichturtikaria dar, bei
der distinkt stehende Quaddeln konstant an denselben Hautstellen entstehen [45]. In der Therapie bieten sich Lichtgewöhnung durch Phototherapie und Photochemotherapie
sowie die Plasmapherese bei extrem empfindlichen Patienten und Präsenz eines Serumfaktors
an [30]. Die Kombination von neueren nicht-sedierenden Antihistaminika in hohen Dosen mit
hochwirksamen Breitspektrum-Sonnenschutzmitteln hat sich bei vielen Patienten als
segensreich erwiesen.
Seit 1962 war der Begriff der persistierenden Lichtreaktion bekannt [56]. Ähnliche Krankheitsbilder wurden 1969 als aktinisches Retikuloid [21], 1973 als photosensives Ekzem [44] und 1974 als chronische photosensitive Dermatitis [9] beschrieben. 1979 schlugen daher Hawk und Magnus [15] den zusammenfassenden Begriff „chronische aktinische Dermatitis” vor. Mittlerweile
hat sich dieses Konzept durchgesetzt, und auch eine photoaggravierte atopische Dermatitis
wurde diesem Spektrum hinzugefügt [36]. Als definierende Kriterien für eine chronische aktinische Dermatitis gelten die
chronische Dermatitis in lichtexponierter Haut, gelegentlich auch übergreifend auf
bedeckte Areale, das histologische Bild einer spongiotischen Dermatitis, welches fakultativ
einem T-Zell-Lymphom ähnlich sein kann, sowie die photobiologische Beobachtung, dass
eine spongiotische Dermatitis experimentell an erscheinungsfreier Haut durch UV-B-
und bei einigen Patienten auch durch längerwellige Strahlung provoziert werden kann.
Auch im Verständnis phototoxischer und photoallergischer Reaktionen wurden wesentliche
Fortschritte erzielt. Die Photodermatologie stellte sich die Aufgabe, diagnostische
Verfahren, wie den Photopatch-Test und die systemische Photoprovokation, weiter zu
entwickeln und zu standardisieren, die jeweils wichtigsten Photosensibilisatoren zu
identifizieren und damit die Testverfahren an die aktuellen Erfordernisse anzupassen.
So formierte sich 1983 die deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft Photopatch-Test, in
der 50 Kliniken im deutschsprachigen Raum zusammengefasst waren [31]. Mittlerweile wurden die wesentlichen Erkenntnisse aus dieser Arbeitsgruppe von
der europäischen Gesellschaft für Photodermatologie übernommen und ein europäischer
Standard-Photopatch-Test entwickelt.
Kutane Formen des Lupus erythematodes wurden während der letzten 30 Jahre zunehmend
als photoinduzierte Hautreaktionen erkannt und in unterschiedliche Krankheitsbilder
klassifiziert. So wurde 1979 erstmals der subakut-kutane Lupus erythematodes (SCLE)
durch Sontheimer et al. beschrieben [50], und der schon länger bekannte LE vom Tumidus-Typ (LET) [28] wurde zweifelsfrei als LE-Variante akzeptiert und seine Kriterien definiert. Die
Photoprovozierbarkeit von Hautveränderungen des LE durch UV-B, aber auch insbesondere
durch UV-A, wurde systematisch dargestellt. Dabei zeigten sich LET und SCLE als die
photosensibelsten Varianten [29].
Photoimmunologie
Photoimmunologie
1974 war auch das Geburtsjahr der Photoimmunologie, einer bis dahin gänzlich unbekannten
Spezialität. Die Grundlage wurde durch die wegweisenden Experimente von Margaret Kripke
gelegt, mittlerweile hat sich die Photoimmunologie zu einem immens ausgedehnten Forschungsgebiet
entwickelt, welches auf vielfältigste Weise die Dermatologie und weite Bereiche der
gesamten biomedizinischen Wissenschaften beeinflusst. In sehr eleganten Studien an
Mäusen konnte Margaret Kripke zeigen, dass UV-induzierte Hauttumoren außerordentlich
immunogen wirken und nach einer Transplantation auf normale syngene Mäuse eine immunologische
Antwort hervorrufen, die schließlich zur Wachstumshemmung und Abstoßung der Tumoren
führt. Werden die Tumoren jedoch auf vorher UV-B-bestrahlte Tiere transplantiert,
so erfolgt keine Immunantwort, die Tumoren wachsen ungehindert und führen schließlich
zum Tod der Empfängertiere [26]. Diese bahnbrechenden Erkenntnisse lösten eine Lawine wissenschaftlicher Arbeiten
aus, und wir wissen heute, dass eine UV-induzierte Toleranz nicht nur gegen Tumorantigene,
sondern auch chemische Allergene [6] und Krankheitserreger [22] induziert wird. Die Effektorzellen der UV-induzierten Immunsuppression sind für
das jeweilige Antigen spezifische T-Suppressor-Zellen. Als initiierende Schritte gelten
die Photodimerisierung von Pyrimidinbasen in der DNS [1] sowie die Photoisomerisierung von Trans-Urokaninsäure in Cis-Urokaninsäure [37]. Wichtige weitere regulative Mechanismen der Photo-Immunsuppression umfassen die
Beeinflussung Antigen-präsentierender Zellen und die Induktion immunsuppressiver Zytokine
wie TNF-alpha und IL-10 [46]. Sicherlich spielt auch beim Menschen die UV-induzierte Immunsuppression eine wichtige
Rolle in der Karzinogenese UV-induzierter Tumoren. Über die mögliche positive biologische
Rolle einer UV-induzierten Immunsuppression kann nur spekuliert werden. Es wird allgemein
angenommen, dass durch Sonnenbestrahlung in der Haut entstehende UV-modifizierte Antigene
zu Autoimmunreaktionen führen könnten, die aufgrund der gleichzeitig vorhandenen immunsuppressiven
Wirkungen der UV-Strahlung ausreichend gebremst werden. Möglicherweise sind kutaner
LE und einige unserer idiopathischen Photodermatosen Ausdruck eines Mangels dieser
immunologischen Kontrolle.
Lichtschutz
Lichtschutz
Auch Sonnenschutzmittel entwickelten sich rasant während der letzten 30 Jahre. 1974
gab es im Wesentlichen nur UV-B-wirksame Lichtschutzpräparate, die zwar den Sonnenbrand
verhindern konnten, denen jedoch aus heutiger Sicht wichtige weitere Eigenschaften
fehlten. Mittlerweile stehen uns moderne Lichtschutzmittel mit hohen Lichtschutzfaktoren,
Breitbandfilterwirkung, Wasserfestigkeit, Mikropigmenten und zusätzlichen Antioxidanzien
oder DNS-Reparaturenzymen zur Verfügung. Dibenzoylmethan und Benzophenone waren die
ersten UV-A-absorbierenden Filter, die in Europa eingesetzt wurden. Erst später fanden
sie auch Zugang zum US-amerikanischen Markt [33]. Mittlerweile ermöglichen hochwirksame Breitbandfilter, wie Mexoryl SL, Mexoryl
XL, Tinosorb S und Tinosorb M in Kombination mit Mikropigmenten - am häufigsten Titandioxid
- einen breiten und extrem hohen Schutz mit fast inflationären Schutzfaktoren, die
auf dem asiatischen Markt bis 128 reichen. Wasserfestigkeit ist keine bloße Auslobung,
sondern eine Tatsache und wird entweder durch lipophile Grundlagen oder Einschluss
in Liposomen erreicht. Das Sonnenschutzmittel der Zukunft ist ein aktives Präparat,
welches neben der Abschwächung der UV-Strahlung auch positive biologische Wirkungen
entfaltet. Vorreiter dieser Möglichkeiten sind Antioxidanzien in Lichtschutzmitteln
- zur Zeit propagiert zur Prophylaxe der polymorphen Lichtdermatose [12] und zur Vorbeugung gegen Hautalterung [8] - sowie Photolyase oder T4-Endonuklease V zur Verbesserung der Reparatur von UV-induzierten
DNS-Schäden [58].
Fazit
Fazit
Einige der wichtigsten Entwicklungen in der Photobiologie ereigneten sich während
der letzten 30 Jahre. 1974 gilt als das Geburtsjahr der modernen Photochemotherapie
und der Photoimmunologie. Erst etwa 10 Jahre später wurde für das neu entstandene
Arbeitsgebiet der Begriff Photodermatologie eingeführt. Die wesentlichen therapeutischen
Fortschritte beruhen auf der Entwicklungen neuer Lichtquellen mit optimierten Spektren
und der Kombination mit neuen topischen und systemischen Medikamenten. Mit der extrakorporalen
Photophorese und der photodynamischen Therapie wurden vollkommen neue Verfahren etabliert.
Die Entwicklung der Photodermatologie zur eigenständigen Disziplin spiegelt sich auch
in der Gründung von wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der Herausgabe neuer
wissenschaftlicher Journale wider. So erschien 1984 erstmals das Journal „Photodermatology”,
das seit dem Jahr 2000 als „Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine” firmiert.
Seit 1989 ist die „Aktuelle Dermatologie” das offizielle Publikationsorgan der Deutschen
Gesellschaft für Lichtforschung. Die Arbeitsgemeinschaft Photopatch-Test im deutschsprachigen
Raum gründete sich 1983 und war 20 Jahre sehr effektiv tätig. Innerhalb der DDG formierte
sich 1993 die Arbeitsgemeinschaft Photodermatologie, die seit 2003 als Sektion Photodermatologie
unter dem Dach der neu gegründeten Deutschen Gesellschaft für Photobiologie (ehemals
Deutsche Gesellschaft für Lichtforschung) weiterbesteht. Erst 1999 entstand die „European
Society for Photodermatology” als der Zusammenschluss führender photobiologisch tätiger
Dermatologen in Europa unter dem Dach der „European Academy for Dermatology and Venerology”.
Zurückblickend auf die rasante Entwicklung der Photodermatologie während der letzten
30 Jahre und ihre vielfältigen Einflüsse auf viele Gebiete der Medizin und der biomedizinischen
Wissenschaften kann man zusammenfassend mit den Worten von Albert M. Kligman folgern:
„The future is radiant” [24].
