Definition des Problems
Definition des Problems
Bis vor einigen Jahren beschränkte sich die Diskussion über die Behandlung des Pleuramesothelioms
auf die Beschreibung der Möglichkeiten supportiver, symptomorientierter Behandlung
(im Sinne eines „best supportive care”). Allerdings ist spätestens nach der Einführung
der Kombination aus Cisplatin und Gemcitabin in die Behandlung klar, dass systemische
Therapie in der Lage ist, objektive Remissionen der Erkrankung zu bewirken und effektive
Symptomkontrolle bei den Patienten zu gewährleisten [1]
[2]. Schon nach den ersten Erfahrungen mit dieser neuen Kombination wurde deutlich,
dass beim Mesotheliom, genau wie vor einigen Jahren beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom,
die Chemotherapie ein integraler Bestandteil des therapeutischen Managements werden
würde. Nicht zuletzt die detaillierte Analyse der Lebensqualität der Patienten ist
ein wichtiger Gradmesser für die Effektivität der therapeutischen Bemühungen bei diesem
prognostisch so ungünstigen Krankheitsbild.
Entwicklung von adäquaten aber einfachen Instrumenten der Lebensqualität
Entwicklung von adäquaten aber einfachen Instrumenten der Lebensqualität
Die Entscheidung, ob eine Therapie im Sinne der Palliation einen Benefit für die Patienten
bedeutet, muss anhand von geeigneten Messinstrumenten getroffen werden, von denen
einzelne in den letzten Jahren für das nicht kleinzellige Bronchialkarzinom schon
entwickelt und evaluiert worden sind [3]
[4]. Die vorliegende Arbeit in dieser Ausgabe der Pneumologie hat ein schon früher bei anderen soliden Tumoren eingesetztes Instrument, den modifizierten
Brunner-Score beim malignen Pleuralmesotheliom eingehend untersucht [5]
[6]. Das wichtigste Charakteristikum dieses Parameters ist die Integration der objektiven
Faktoren „progressionsfreie Zeit” und Behandlungstoxizität einerseits, mit subjektiven
Faktoren wie Veränderung des Allgemeinzustandes (nach WHO) über den Behandlungszeitraum
sowie der subjektive Bewertung der Lebensqualität durch den Patienten selber andererseits
zu einer gemeinsamen Variablen [5]. Ein Vorteil dieser Methode liegt daher in einer relativ einfachen und reproduzierbaren
Bestimmungsmöglichkeit dieses Parameters in der palliativen Therapiesituation bei
soliden Tumoren. Die hier vorgestellte Arbeit von Bruns u. Mitarb. hat die palliative Behandlung von Patienten mit malignen Pleuramesotheliomen mittels
einer komplexen Chemotherapie in Kombination mit einer Thermotherapie bezüglich dieser
Evaluationsmethode untersucht [6]. Obwohl die eigentliche Behandlung in einem sehr komplexen multimodalen Therapieprotokoll
bestand, konnte bei immerhin 16 von 22 auswertbaren Patienten ein deutlicher Benefit
bezüglich der Lebensqualität unter dieser Intervention gezeigt werden. Dieser Befund
bestätigt hiermit relativ klar den häufig in dieser Situation subjektiv vorhandenen
Eindruck, dass Patienten mit Pleuramesotheliomen von einer aktiven Behandlung ihrer
Krankheit signifikant profitieren. In der Tat müssen wir heutzutage solche differenzierten
Bewertungen moderner Therapieinterventionen grundsätzlich begleitend durchführen.
Auch wenn in der vorgelegten Untersuchung die mediane Überlebenszeit des behandelten
Patientenkollektives mit über 18 Monaten extrem günstig beobachtet wurde - was durchaus
mit Selektionsfaktoren für das komplexe Studienprotokoll im Phase-II-Design zusammenhängen
dürfte - erscheint es wichtig, diesen Benefit für die Lebensqualität der Patienten
begleitend kritisch zu bewerten. Die hier referierte Arbeit hat dies in überzeugendem
Maße mit dem eingesetzten Messinstrument konstatieren können.
Welche Konseqenzen ergeben sich aktuell für die Behandlung des Pleuralen Mesothelioms?
Welche Konseqenzen ergeben sich aktuell für die Behandlung des Pleuralen Mesothelioms?
Die Behandlung des malignen Pleuramesothelioms ist aktuell stark in Bewegung geraten.
Die auf der ASCO 2002 vorgetragenen Ergebnisse einer großen internationalen prospektiv-randomisierten
Phase-III-Studie mit Cisplatin und Pemetrexed sind mittlerweile publiziert worden
und haben vor einigen Wochen in Nordamerika zur Zulassung dieser Kombination für das
Pleuramesotheliom durch die FDA geführt [7]. Hier war es besonders auch der signifikante Survival-Benefit, der eine klare Positivbewertung
dieser Therapie einfach gemacht hat. Allerdings hat auch hier eine eingehende Analyse
der Lebensqualität, wie sie im letzten Jahr auf der ASCO dann nachgeliefert worden
ist, dann die abschließende kritische und differenzierte Beurteilung erst möglich
gemacht [8]. Es dürfte also nur eine Frage der Zeit sein, bis sich diese Kombination auch bei
uns in der Behandlung des malignen Pleuramesothelioms als neue Standardtherapie durchsetzen
wird. Allerdings dürfte dies nichts an der grundlegenden Problematik ändern, dass
für die meisten Patienten mit dieser Erkrankung dennoch eine rein palliative Behandlungssitation
vorliegt. Gerade für die adäquate, differenzierte Bewertung solcher palliativer Therapieinterventionen
werden wir in Zukunft einfache, geeignete Messinstrumente wie den „Brunner-Score”
benötigen können. Während man den Einsatz der Thermo-Chemotherapie angesichts der
aktuellen therapeutischen Entwicklung beim pleuralen Mesotheliom eher sehr kritisch
einschätzen muss, dürfte der hier von den Autoren gewählte Einsatz dieses altbekannten
Messinstrumentes (des „modifizierten Brunner-Scores”) in Zukunft sicher häufiger indiziert
sein und damit weiter interessant bleiben.
