Unilaterale dekompressive Kraniektomie bei Thrombose des linken Sinus transversus und sigmoideus

Zusammenfassung

Eine Sinus- und Hirnvenenthrombose ist eine seltene Ursache für einen zerebralen Insult. Wir möchten einen Fall vorstellen, bei dem eine dekompressive Kraniektomie vorgenommen wurde, nachdem es zu einem raumfordernden unilateralen Hirnödem gekommen war, als Folge einer Thrombose des linken Sinus transversus und sigmoideus.
Bei der 62-jährigen Frau wurde aufgrund eines erstmaligen generalisierten zerebralen Krampfanfalls eine Computertomographie des Kopfes vorgenommen. Diese Untersuchung zeigte ein links okzipitales Hämatom. Es folgte eine Angiographie, in der sich eine Thrombose des linken Sinus transversus und sigmoideus darstellte. Eine Therapie mit intravenöser Heparingabe wurde vorgenommen, bei einem erstmaligen Nachweis eines Protein-S-Mangels bei der Patientin. Am 6. Behandlungstag zeigte sich eine zunehmende Bewusstseinstrübung, es folgte die Intubation und moderate Hyperventilation sowie die Gabe von Mannitol. In der computertomographischen Untersuchung war eine deutliche Zunahme des linksseitigen Hirnödems zu erkennen mit Mittellinienverlagerung und Einengung der basalen Zisternen, die okzipitale Blutung stellte sich unverändert dar. Bei zunehmendem Zwischenhirnsyndrom wurde die Indikation zur Entlastungstrepanation gestellt. Bei dem Eingriff erfolgte eine temporoparietookzipitale Kraniektomie mit Duraerweiterungsplastik. Die diffusen intraparenchymatösen okzipitalen Blutungen wurden nicht entfernt. Postoperativ wurde die Heparintherapie für drei Monate weitergeführt, dann auf Phenprocoumon umgestellt. Nach 12 Monaten lag eine Hemianopsie rechts und eine inkomplette Wernicke-Aphasie vor.
Kommt es unter Antikoagulation und Intensivtherapie zu einer Verschlechterung des neurologischen Status bei Sinus transversus und/oder sigmoideus Thrombose mit unilateralem Hirnödem, sollte vor allem bei jüngeren Patienten eine dekompressive Trepanation in Erwägung gezogen werden.

Abstract

Cerebral venous and dural sinus thrombosis is a rare cause of stroke. We explore the controversial issue of anticoagulation therapy and indication for decompressive craniectomy in association with severe sinus thrombosis.
The 62-year-old female patient was admitted to hospital, because of first generalized seizure. A computed tomographic (CT) scan of the brain revealed a left occipital hemorrhage. Digital subtraction angiogram showing thrombosis of the left transverse and sigmoid sinus. An intravenously administered regimen of heparin was begun, because of a protein S deficiency. On the 6th day the patients level of consciousness deteriorated, necessitating intubation, hyperventilation, and mannitol. Repeat CT scan revealed increasing edema with midline shift and obliteration of the basal cisterns, although the hemorrhagic lesion was unchanged. The patient developed signs of diencephalic dysfunction. A large left temporoparietooccipital craniectomy was performed and the dura was opened. The multiloculated intraparenchymatous hemorrhage portion of the brain was not removed. In addition, the patient was treated postoperatively with heparin therapy for three months, than a regimen of phenprocoumon was begun. Twelve months later the hemianopsia had not improved and she had an incomplete Wernicke's dysphasia.
When, despite adequate anticoagulation therapy and intensive care, neurological deterioration occurs in sigmoideus and/or transversus dural sinus thrombosis with unilateral edema, a decompressive craniectomy should be considered especially in young patients.

Schlüsselwörter

Sinusvenenthrombose - Antikoagulation - dekompressive Kraniektomie - Outcome

Key words

Dural sinus thrombosis - anticoagulation therapy - decompressive craniectomy - outcome

Literatur

• 1 Ameri A, Bousser M G. Cerebral venous thrombosis.  Neurol Clin. 1992;  19 87-111
• 2 Barnwell S L, Higashida R T, Halbach V V, Dowd C F, Hieshima G B. Direct endovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis.  Neurosurgery. 1991;  28 135-142
• 3 Bousser M, Chiras J, Bories J. et al . Cerebral venous thrombosis: a review of 38 cases.  Stroke. 1985;  16 199-213
• 4 Chow K, Gobin Y P, Saver J, Kidwell C, Dong P, Vinuela F. Endovascular treatment of dural sinus thrombosis with rheolytic thrombectomy and intra-arterial thrombolysis.  Stroke. 2000;  31 1420-1425
• 5 De Bruijn S F, Stam J. for study group . Randomised placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis.  Stroke. 1999;  30 484-488
• 6 De Bruijn S FTM, De Haan R J, Stam J. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;  70 105-108
• 7 Einhäupl K M, Villringer A, Meister W. et al . Heparin treatment in sinus venous thrombosis.  Lancet. 1991;  338 597-600
• 8 Ekseth K, Boström S, Vegfors M. Reversibility of severe sagittal sinus thrombosis with open surgical thrombectomy combined with local infusion of tissue plasminogen activator: Technical case report.  Neurosurgery. 1998;  43 960-965
• 9 Gailloud P, Muster M, Khaw N, Martin J B, Murphy K J, Fasel J H, Rufenacht D A. Anatomic relationship between arachnoid granulations in the transverse sinus and the termination of the vein of Labbe: an angiographic study.  Neuroradiology. 2001;  43 139-143
• 10 Grumme T, Baethmann A, Kolodziejczyk D. Treatment of patients with severe head injury by triamcinolone: a prospective, contolled multicenter trail of 398 cases.  Res Exp Med. 1995;  195 217-229
• 11 Haley E C, Brashear R, Barth J T. Deep cerebral venous thrombosis. Clinical, neuroradiological, and neuropsychological correlates.  Arch Neurol. 1989;  46 337-340
• 12 Hacke W, Schwab S, Kunze S. Klinik und Therapie des raumfordernden Mediainfarktes.  Dt Ärztebl. 1999;  96 2670-2677
• 13 Horowitz M, Purdy P, Unwin H, Carstens G. Treatment of dural sinus thrombosis using selective catheterization and urokinase.  Ann Neurol. 1995;  38 58-67
• 14 Kleist-Welch Guerra W, Gaab M R, Dietz H, Müller J U, Piek J, Fritsch M J. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results.  J Neurosurg. 1999;  90 187-196
• 15 Kourtopoulos H, Christie M, Rath B. Open thrombectomy combined with thrombolysis in massive intracranial sinus thrombosis.  Acta Neurochir. 1994;  128 171-173
• 16 Münch E, Horn P, Schürer L, Piepgras A, Paul T, Schmiedek P. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy.  Neurosugery. 2000;  47 315-323
• 17 Persson L, Lilja A. Extensive dural sinus thrombosis treated by surgical removal and local streptokinase infusion.  Neurosurgery. 1990;  26 117-121
• 18 Raabe A, Gerlach R, Zimmermann M, Seifert V. The risk of haemorrhage associated with early postoperative heparin administration after intracranial surgery.  Acta Neurochir. 2001;  143 1-7
• 19 Rael J R, Orrison W W, Baldwin N, Sell J. Direct thrombolysis of superior sagittal thrombosis with coexisting intracranial hemorrhage.  Am J Neuroradiol. 1997;  18 1238-1242
• 20 Preter M, Tzourio C, Ameri A, Bousser M G. Long-term prognosis in cerebral venous thrombosis.  Stroke. 1996;  27 243-246
• 21 Rieke K, Schwab S, Krieger D. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: result of an open, prospective trail.  Crit Care Med. 1995;  23 1576-1587
• 22 Soleau S W, Schmidt R, Stevens S, Osborn A, MacDonald J D. Extensive experience with dural sinus thrombosis.  Neurosurgery. 2003;  52 534-544
• 23 Smith T P, Higashida R T, Bamwell S L. Treatment of dural sinus thrombosis by urokinase infusion.  Am J Neuroradiol. 1994;  15 801-807
• 24 Stam J, Bienfait H P, Lensing A WA. Anticogulant treatment for cerebral venous thrombosis: A retrospective study of 53 cases.  J Neurol. 1990;  237 (Suppl) 58
• 25 Stefini R, Latronico N, Cornali C, Rasulo F, Bollati A. Emergent decompressive craniectomy in patients with fixed dilated pupils due to cerebral venous and dural sinus thrombosis: report of three cases.  Neurosurgery. 1999;  45 626-630
• 26 Tsai F Y, Wang A, Matovich V B. MR stating of acute dural sinus thrombosis: correlation with venous pressure measurements and implications for treatment and prognosis.  Am J Neuroradiol. 1995;  16 1021-1029
• 27 Ur-Rahman N, Al-Tahan A R. Computed tomographic evidence of an extensive thrombosis and infarction of the deep venous system.  Stroke. 1993;  24 744-746
• 28 Wagner S, Schnippering H, Aschoff A, Koziol J A, Schwab S, Steiner T. Suboptimum hemicraniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with malignant infarction of the middle cerebral artery.  J Neurosurg. 2001;  94 693-696
• 29 Wasay M, Bakshi R, Kojan S, Bobustuc G, Dubey N, Unwin D H. Nonrandomized comparison of local urokinase thrombolysis versus systemic heparin anticoagulation for superior sagittal sinus thrombosis.  Stroke. 2001;  32 2310-2317