Finanzierbarkeit steigender Gesundheitsausgaben in Deutschland: eine makroökonomische Betrachtung

Zusammenfassung

Die Diskussion über die nachhaltige Finanzierbarkeit der sozialen Sicherungssysteme in Deutschland leidet unter zahlreichen terminologischen Unschärfen. Wir betrachten die Entwicklung des Gesundheitssektors und differenzieren zwischen der grundsätzlichen Finanzierbarkeit, der tatsächlichen Finanzierung als den realen Zahlungsströmen und der Finanzierungsbereitschaft. Wir abstrahieren von der konkreten Finanzierung sowie den damit zusammenhängenden distributiven Aspekten und konzentrieren uns aus einer makroökonomischen Perspektive auf die Finanzierbarkeit und ihre Abhängigkeit vom realen Wirtschaftswachstum. Wir definieren die Grenze der Finanzierbarkeit als dann erreicht, wenn der Zuwachs des realen Bruttoinlandsprodukts vollständig vom Anstieg der realen Gesundheitsausgaben aufgezehrt wird, das heißt, wenn steigende Ausgaben für Gesundheit kein weiteres Wachstum der für konsumtive Ausgaben in anderen Sektoren verfügbaren Mittel erlauben würden. Unter der Annahme eines um zwei Prozentpunkte pro Kopf und Jahr schnelleren Wachstums der Gesundheitsausgaben verglichen mit dem Bruttoinlandsprodukt finden wir eine Finanzierbarkeit für mindestens weitere 50 Jahre, sofern das reale jährliche Pro-Kopf-Wirtschaftswachstum 1 % übersteigt. Bei niedrigerem Wirtschaftswachstum nimmt die Dauer der Finanzierbarkeit überproportional stark ab. Innerhalb dieses durch die maximale Finanzierbarkeit definierten Rahmens wird die Finanzierungsbereitschaft zum entscheidenden Faktor für das zukünftige Wachstum des Gesundheitssektors. Für die Finanzierungsbereitschaft dürften die Präferenzen der Bevölkerung, der Gegenwert medizinischer Maßnahmen und distributive Aspekte eine zunehmend wichtige Rolle spielen.

Abstract

Currently, debate in Germany about the sustainability of social security systems often suffers from imprecise use of terminology. Analyzing the health care sector, we propose to differentiate more clearly between affordability (or ability to pay), financing (or actual flow of funds), and willingness-to-pay. On this basis, we assess, from a macroeconomic perspective, affordability of future health care spending increasing at a faster rate than gross domestic product (GDP). Further, we analyze how affordability depends on real economic growth. Abstracting from distributional issues, we define affordability in marginal terms; its limit being reached when the annual increase of health spending would fully absorb the growth of GDP available for consumption. Assuming a two-percentage-point gap between real per-capita growth in health care costs and growth in GDP, we find affordability for at least another 50 years, providing the real per-capita economic (GDP) growth rate exceeds one percent. At GDP growth rates lower than one percent, so defined affordability declines rapidly. Within this framework of maximum affordability, actual willingness-to-pay will be decisive for future growth of health care spending. Factors increasingly determining willingness-to-pay are likely to include societal preferences, the value of medical care, and distributional issues.

Schlüsselwörter

Gesundheitsausgaben - Wirtschaftswachstum - Finanzierbarkeit - Sensitivitätsanalyse

Key words

Health care spending - economic growth - affordability - sensitivity analysis

Literatur

• 1 Aaron H J. Serious and Unstable Condition: Financing America’s Health Care. Washington, DC; The Brookings Institution 1991
• 2 Aaron H J, Schwartz W B. The painful prescription: Rationing health care. Washington, DC; The Brookings Institution 1984
• 3 (The) Boards of Trustees, Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds .2003 Annual Report of the Boards of Trustees of the Federal Hospital Insurance and Federal Supplementary Medical Insurance Trust Funds. Washington, DC; Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 17. März 2003
• 4 Breyer F, Ulrich V. Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt: eine Regressionsanalyse.  Jahrbücher für Nationalökonomie und Statistik. 2000;  220 1-17
• 5 Buchner F. Versteilerung von Ausgabenprofilen in der Krankenversicherung. Baden-Baden; Nomos 2002
• 6 Busse R. Welche Kosten verursacht das letzte Lebensjahr?. Walter U, Paris W Public Health - Gesundheit im Mittelpunkt Meran; Alfred & Söhne 1996: 89-92
• 7 Buttler G, Fickel N, Lautenschlager B. Die Auswirkungen der demographischen Entwicklung auf die Kosten im Gesundheitswesen.  Allgemeines Statistisches Archiv. 1999;  83 120-136
• 8 Chernew M E, Hirth R A, Sonnad S S. et al . Managed Care, Medical Technology, and Health Care Cost Growth: A Review of the Evidence.  Medical Care Research and Review. 1998;  55 (3) 259-288
• 9 Chernew M E, Hirth R A, Cutler D M. Increased Spending On Health Care: How Much Can The United States Afford?.  Health Affairs. 2003;  22 (4) 15-25
• 10 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, U.S: Department of Health and Human Services). 2003 CMS Statistics.  CMS Pub. No. 03 445,. Juni 2003; 
• 11 Cutler D M, McClellan M. Is Technological Change In Medicine Worth It?.  Health Affairs. 2001;  20 (5) 11-29
• 12 Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung (DIW): Wirtschaftliche Aspekte der Märkte für Gesundheitsleistungen. Ökonomische Chance unter sich verändernden demographischen und wettbewerblichen Bedingungen in der Europäischen Union. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Wirtschaft und Technologie. Endbericht Berlin; 29. Oktober 2001
• 13 Dudey S. Vorausschätzung der Kostenentwicklung in der GKV - unter Berücksichtigung des demographischen Wandels für Gesamtdeutschland bis zum Jahr 2030 - aufbauend auf kranken- und/oder Rentenversicherungsdaten. Bochum; 1993
• 14 Erbsland M, Wille E. Bevölkerungsentwicklung und Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung.  Zeitschrift für die gesamte Versicherungswirtschaft. 1995;  84 (4) 661-686
• 15 Herder-Dorneich P. Gesundheitsökonomik. Stuttgart; 1980
• 16 Herzog R. et al .Bericht der Kommission „Soziale Sicherheit” zur Reform der sozialen Sicherungssysteme. Berlin; 29. September 2003
• 17 Hicks J R. Value and Capital. 2. Auflage. Oxford; Clarendon Press 1939
• 18 Hirth R A, Chernew M E, Miller E. et al . Willingness to Pay for a Quality-adjusted Life Year: In Search of a Standard.  Medical Decision Making. 2000;  20 332-342
• 19 Iglehart J K. The Importance Of Value In The Health Spending Equation.  Health Affairs. 2003;  22 (4) 7
• 20 Knappe E. Auswirkungen des demographischen Wandels auf den Gesundheitssektor. Oberender P Transplantationsmedizin. Ökonomische, ethische, rechtliche und medizinische Aspekte Baden-Baden; Nomos 1995 11 - 41
• 21 Knappe E, Optendrenk S. Der Einfluß des demographischen Wandels auf die Kranken- und Pflegeversicherung. Grünheid E, Höhn C Demographische Alterung und Wirtschaftswachstum. Schriftenreihe des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung. Band 29 Opladen; Leske + Budrich 1999: 157-179
• 22 Kowalczyk G I, Freeland M S, Levit K. Using Marginal Analysis to Evaluate Spending Trends.  Health Care Financing Review. 1988;  10 (2) 123-129
• 23 Krämer W. Wer leben will, muß zahlen. Die Kostenexplosion im Gesundheitswesen und ihre möglichen Auswirkungen. Düsseldorf; 1982
• 24 Lee R, Edwards R. The Fiscal Effects of Population Aging in the U.S.: Assessing the Uncertainties.  NBER/Tax Policy & the Economy. 2002;  16 (1) 141-180
• 25 Lubitz J D, Riley G F. Trends in Medicare Payments in the Last Year of Life.  New England Journal of Medicine. 1993;  328 1093-1096
• 26 Lubitz J, Cai L, Kramarow E. et al . Health, life expectancy, and health care spending among the elderly.  New England Journal of Medicine. 2003;  349 (11) 1048-1055
• 27 Newhouse J P. Medical Care Costs: How Much Welfare Loss?.  Journal of Economic Perspectives. 1992;  6 (3) 3-21
• 28 Nolting H D, Wasem J. Der Patient vor der Wahl - Durch mehr Wissen zu mehr Verantwortung. Ergebnisse der Janssen-Cilag Bevölkerungsbefragung 2002. Neuss; Janssen-Cilag GmbH 2002
• 29 Oberdieck V. Beitragssatzexplosion in der gesetzlichen Krankenversicherung?. Demographische und medizintechnische Determinanten der Beitragssatzdynamik und ihre reformpolitischen Implikationen. Band 26 Duisburg; Duisburger Volkswirtschaftliche Schriften 1998
• 30 OECD (Organization for Economic Co-Operation and Development) . OECD Health Data 2003: A Comparative Analysis of 30 Countries Paris; 2003
• 31 Peden E A, Freeland M S. A Historical Analysis of Medical Spending Growth, 1960 - 1993.  Health Affairs. 1995;  14 (2) 235-247
• 32 Pohlmeier W, Ulrich V. Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen im Lebenszyklus. Oberender P Alter und Gesundheit. Gesundheitsökonomische Beiträge. Bd. 26 Baden-Baden; Nomos 1996: 49-81
• 33 Postler A. Modellrechnungen zur Beitragssatzentwicklung in der Gesetzlichen Krankenversicherung, Auswirkungen von demographischem Wandel und medizinisch-technischem Fortschritt. Diskussionsbeiträge der Fakultät für Wirtschaftswissenschaften der Universität Duisburg-Essen, Standort Duisburg. Nr. 298, Modifizierte Fassung vom 27. Februar 2003. 
• 34 Prognos .Auswirkungen veränderter ökonomischer und rechtlicher Rahmenbedingungen auf die gesetzliche Rentenversicherung in Deutschland. Gutachten für den Verband deutscher Rentenversicherungsträger, DRV-Schriften, Band 9 Frankfurt am Main; 1998
• 35 Rürup B. et al .Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungssysteme. Bericht der Kommission. Berlin; Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2003
• 36 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Sachstandsbericht 1994. Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung 2000. Baden-Baden; Nomos 1994
• 37 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Sondergutachten 1997: Gesundheitswesen in Deutschland, Kostenfaktor und Zukunftsbranche. Band II: Fortschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung. Bonn; 1997
• 38 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Gutachten 2001/02: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Berlin; 2002
• 39 Schlander M. Zur Logik der Kosteneffektivität: Gesundheitsökonomie und Ressourcenallokation.  Deutsches Ärzteblatt. 2003;  100 (33) A2140-2141
• 40 Schlander M, Thielscher C, Schwarz O. Affordability Sensitive To Economic Growth Rates.  Health Affairs. 2004;  23 (1) 276-277
• 41 Schlander M, Schwarz O, Thielscher C. Estimating the Ability to Pay for Health Care Expenditures Rising Faster than GDP: An International Perspective Comparing the USA and Germany.  Value in Health. 2004;  7 (3) 370
• 42 Schmähl W. Auswirkungen von Veränderungen der Altersstruktur der Bevölkerung auf die Finanzsituation der gesetzlichen Krankenversicherung im Vergleich zur gesetzlichen Rentenversicherung - Eine modelltheoretische Analyse.  Konjunkturpolitik - Zeitschrift für angewandte Wirtschaftsforschung. 1983;  2 100-120
• 43 Schöffski O, Schulenburg J M Graf vd. Gesundheitsökonomische Evaluationen. 2. Auflage. Berlin/Heidelberg; Springer-Verlag 2002
• 44 Schwabe U, Paffrath D. (Hrsg) .Arzneiverordnungsreport 2003. Berlin/Heidelberg; Springer-Verlag 2004
• 45 Statistisches Bundesamt . Fachserie 18.  August 2003; 
• 46 Towse A, Pritchard C, Devlin N. (Hrsg) .Cost-effectiveness thresholds: economic and ethical issues. London; King’s Fund und Office of Health Economics 2002
• 47 Ulrich V. Medizinisch-technischer Fortschritt, demographische Alterung und Wachstum der Gesundheitsausgaben: Was sind die treibenden Faktoren?.  Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement. 2000;  5 163-172
• 48 Walter N. Wirtschaftsmarkt Gesundheit: Wachstumslokomotive des neuen Jahrtausends?. Präsentation beim 6. Gesundheitskongreß: „Health 2002” Berlin; 29. November 2001
• 49 Weisbrod B A. The Health Care Quadrilemma: An Essay on technological Change, Insurance, Quality of Care, and Cost Containment.  Journal of Economic Literature. 1991;  29 523-552
• 50 Wille E, Erbsland M, Ulrich V. Zur Berechnung einer Innovationskomponente auf dem Arzneimittelmarkt 1995 - 2002 - Gutachten im Auftrag von GlaxoSmithKline. Mannheim; 2003
• 51 Zok K. GKV-Monitor 2002: Was erwarten die Versicherten von der Gesundheitsreform? Ausgewählte Ergebnisse einer Repräsentativbefragung. Bonn; Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) 2002
• 52 Zweifel P, Felder S, Meier M. Demographische Alterung und Gesundheitskosten: Eine Fehlinterpretation. Oberender P Alter und Gesundheit. Gesundheitsökonomische Beiträge. Band 26 Baden-Baden; Nomos 1996: 29-46
• 53 Zweifel P, Felder S, Meier M. Ageing of population and health expenditure: a red herring?.  Health Economics. 1999;  8 485-496

1 Exemplarisch seien hier genannt: K. Zok (2002) und H.-D. Nolting und J. Wasem (2002).

2 Das Defizit der GKV belief sich im Jahr 2002 auf 2,96 Mrd. € und im 1. Halbjahr 2003 auf weitere 1,8 Mrd. €. Quelle: http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/aktuelles/pm/bmgs03/bmgs3_3714.cfm [17.11.2003].

3 Beispielsweise ergab die Janssen-Cilag-Bevölkerungsstudie 2002, dass sich rund 40 % der Befragten mit ihren Anliegen in der Gesundheitspolitik nicht gut vertreten fühlen (H.-D. Nolting und J. Wasem, 2002).

4 1977: Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz; 1982: Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz; 1983/84: Haushaltsbegleitgesetze; 1989: Gesundheitsreformgesetz (GRG); 1993: Gesundheitsstrukturgesetz (GSG); 1996: Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996; 1997: Beitragsentlastungsgesetz; 1998: GKV-Finanzstärkungsgesetz; 1999: Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung; 2000: GKV-Gesundheitsreform 2000; 2001: Festbetrags-Anpassungsgesetz (FBAG) und Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG); 2002: Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips bei Honorarvereinbarungen und Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der GKV; 2003: Fallpauschalengesetz (FPG) und Beitragssatzsicherungsgesetz; 2004: GKV-Modernisierungsgesetz (GMG); außerdem elf (2. - 12.) SGB-V-Änderungsgesetze seit 1992.

5 Der für konsumtive Ausgaben verfügbare Zuwachs wird reduziert durch die Notwendigkeit investiver Ausgaben zur Aufrechterhaltung der ökonomischen Leistungsfähigkeit - wir nehmen diesen Anteil in unserem Modell für Deutschland mit 15 % des BIP an (siehe Methoden). Unsere Definition entspricht in ihrem Ansatz einem Gedanken, den J. R. Hicks (1939; p. 172) der Messung des Einkommens zugrunde legte: „The purpose of income calculations in practical affairs is to give people an indication of the amount which they can consume without impoverishing themselves.”

6 HCFA; jetzt: Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des Gesundheitsministeriums der Vereinigten Staaten (U.S. Department of Health and Human Services) in Baltimore, Maryland.

7 Denkbar wäre auch eine weitere Reduzierung um die Produktions- und Importabgaben abzüglich Subventionen. Da wir an dieser Stelle im Gegensatz zu den Reinvestitionen durchaus politischen Handlungsspielraum sehen, haben wir uns für die Bereinigung um die Abschreibungen entschieden.

8 Dieser Wert ergibt sich aus Gleichung (4), wenn als Startjahr 2001 gewählt wird unter Bezugnahme folgender Werte: um die Abschreibungen bereinigtes reales Bruttoinlandsprodukt pro Einwohner 20 446 €; reale Gesundheitsausgaben pro Einwohner: 2 578 €; Quellen: [30] [45].

9 Das optimistische Szenario entspricht den Annahmen der „Rürup-Kommission” [35], während das pessimistische Szenario mit den Annahmen der Kommission „Soziale Sicherheit - zur Reform der sozialen Sicherungssysteme” [16] korrespondiert. Allerdings sind die Prämissen der Kommission „Soziale Sicherheit” nicht vollständig transparent.

10 Der Anteil des Anstiegs der Gesundheitsausgaben an dem Anstieg des Bruttoinlandsprodukts erreicht die 100 %-Marke einige Jahre später, als die Wachstumsraten nicht gesundheitsbezogener Ausgaben negativ werden. Dies liegt daran, dass wir das Bruttoinlandsprodukt nicht vollständig in Gesundheitsausgaben und nicht gesundheitsbezogene Ausgaben aufgeteilt haben. In unserem Modell ergibt sich - wie im Abschnitt Methodik erläutert - das Bruttoinlandsprodukt aus der Summe der Gesundheitsausgaben, der nicht gesundheitsbezogenen Ausgaben und der Abschreibungen als Maß der Investitionen.

11 Wir verzichten hier auf eine Darstellung für alle Szenarien, denn die Unterschiede zwischen den drei betrachteten Szenarien sind bezüglich des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP nur marginal.