Konvergenzen psychotherapeutischer und neurobiologischer Ergebniskontrolle bei einer schweren Zwangsstörung

Zusammenfassung

In der vorliegenden Einzelfallstudie werden Konvergenzen von psychotherapeutischer und neurobiologischer Ergebniskontrolle bei einer stationär psychodynamisch-verhaltenstherapeutisch behandelten Patientin mit schweren Zwangsgedanken und Zwangshandlungen untersucht. Zur Darstellung der psychotherapeutischen Ergebniskontrolle wird die Kasuistik einschließlich der testpsychologischen Untersuchungen detailliert beschrieben. Aus den Therapieprotokollen wird ein individuelles Imaginationsparadigma extrahiert, welches geeignet ist, die Zwangssymptomatik auszulösen und sie mittels funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) zu erfassen. Bei Behandlungsende konnte sowohl testpsychologisch als auch klinisch eine deutliche Besserung festgestellt werden. Insbesondere nahmen die Rekapitulations- und Waschzwänge der Patientin deutlich ab, wohingegen die kognitiv antizipierenden Vermeidungsstrategien nahezu unverändert fortbestanden. Die fMRT unter Symptomprovokation ergab keine zwangsspezifische orbito-fronto-striatothalamische Überaktivität, jedoch eine verstärkte Aktivierung präfrontal und im anterioren Gyrus cinguli. Dieses Ergebnis wird als symptomspezifischer Befund für die nach medikamentös-verhaltenstherapeutischer Therapie noch bestehende Restsymptomatik diskutiert.

Abstract

We used psychotherapeutic measures and functional magnetic resonance imaging (fMRI) to assess the effect of a combined psychodynamic and cognitive behavioral treatment of a patient suffering from a severe obsessive compulsive disorder (OCD). The clinical outcome was controlled by a detailed case description and psychometric test instruments. Intensive exploration of the patient made possible the creation of an idiosyncratic imagination paradigm suitable for fMRI. The patient shows at the end of treatment a decrease in symptoms as assessed by clinical as well as psychometric instruments. Especially recapitulation and cleaning obsessions decreased, but the cognitive avoidance strategies remained almost unchanged. fMRI showed no orbito-fronto-striatothalamic activation corresponding to obsessive compulsive symptoms, but an increased activation of the medial prefrontal (MFC) and anterior cingulate cortex (ACC). The lack of activation of the orbito-fronto-striatothalamic circuits and at the same time the occurrence of the increased activation of the MFC and ACC reflects the cognitive avoidance strategies still triggered by the symptom provoking stimulus.

Obsessive compulsive disorder - neuroimaging - treatment outcome - cognitive science

Literatur

• 1 Wittchen H U. Epidemiology of Panic Attacks and Panic Disorders. In: Hand I, Wittchen HU (eds) Panic and Phobias. Empirical Evidence of Theoretical Models and Long term Effects of Behavioural Treatments. Berlin, Heidelberg; Springer 1986: 18-30
• 2 Reinecker U S. Zwänge, Diagnose, Theorien und Behandlung. Bern, Göttingen; Huber 1991
• 3 Spitzer M. Category-specific brain activation in fMRI during picture naming.  Neuroreport. 1995;  6 2109-2112
• 4 Overbeck G, Hubl D, Michal M, Jandl M, Dierks T. Psychodynamik und neurophysiologischer Befund bei einem Patienten mit einer zwanghaften Lesestörung - Ergebnisse der fMRT unter Symptomprovokation.  Psychotherapeut. 2002;  47 32-42
• 5 Talairach J, Tournoux P. Co-Planar stereotaxic Atlas of the Human Brain. 3-Dimensional Proportional System: An Approach to Cerebral Imaging. Inc. New York; Thieme Medical Publishers 1988
• 6 Roland P E. Brain activation. New York; Wiley-Liss 1993
• 7 Koukkou M, Lehmann D. Ein systemtheoretisch orientiertes Modell der Funktionen des menschlichen Gehirns und die Ontogenese des Verhaltens. Eine Synthese von Theorie und Daten. In: Koukkou M, Leuzinger-Bohleber M, Mertens W (Hrsg) Erinnerung von Wirklichkeiten, Psychoanalyse und Neurowissenschaften im Dialog, Bd. 1. Stuttgart, Wien; VIP 1998: 287-415
• 8 Grabe H-J, Freyberger H J. Neurobiologische Aspekte der Zwangsstörung - Ansätze für eine biologische Psychotherapieverlaufsforschung.  Zsch psychosom Med. 1999;  45 18-30
• 9 Kordon A, Hohagen F. Neurobiologische Aspekte zur Ätiologie und Pathophysiologie der Zwangsstörung.  Psychother Psych Med. 2000;  50 428-434
• 10 Paus T. Primate anterior cingulate cortex: Where motor control, drive and cognition interface.  Nature Reviews Neuroscience. 2001;  2 417-424
• 11 Spitzer M. Zur Neurobiologie von Fehlerwahrscheinlichkeit und von begangenen Fehlern.  Nervenheilkunde. 1999;  18 127-131
• 12 Gehring W J, Goss B, Coles M GH, Meyer D E, Donchin E A. A neural system for error detection and compensation.  Psychol Sci. 1993;  4 385-390
• 13 Carter C S, Braver T S, Barch D M, Botvinick M M, Noll D, Cohen J D. Anterior Cingulate Cortex, Error Detection, and the Online Monitoring of Performance.  Science. 1998;  280 747-749
• 14 Carter C S, Macdonald A M, Botvinick M, Ross L L, Stenger V A, Noll D, Cohen J D. Parsing executive processes: strategic vs. evaluative functions of the anterior cingulate cortex.  Proc Natl Acad Sci USA. 2000;  97 1944-1948
• 15 Lang H. Ätiologie und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung aus psychodynamischer Sicht. In: Ambühl H (Hrsg) Psychotherapie der Zwangsstörungen. Stuttgart; Thieme 1998: 23-30
• 16 Süllwold L, Herrlich J, Volk S. Zwangskrankheiten. Psychobiologie, Verhaltenstherapie, Pharmakotherapie. Stuttgart, Berlin, Köln; Kohlhammer 2001
• 17 Freud S. Aus der Geschichte einer infantilen Neurose. In: G. W. Bd. XII. 1917: 30-157
• 18 Lang H. Zur Struktur und Therapie der Zwangsneurose - Der Zwangsneurotiker als gehemmter Rebell.  Psyche. 1986;  40 953-970
• 19 Deneke F-W. Psychische Struktur und Gehirn: die Gestaltung subjektiver Wirklichkeiten. Stuttgart, New York; Schattauer 1999

1 Sämtliche Namen und Ortsbezeichnungen wurden pseudonymisiert. Die Patientin gab ihr Einverständnis zur Veröffentlichung.

2 Mit x, y und z werden die Koordinaten des Talairach-Raumes gekennzeichnet.  X gibt die Orientierung rechts links an, y die Orientierung rostral-kaudal und z die Orientierung ventral-dorsal an. Als Nullpunkt für alle drei Achsen gilt die vordere Kommissur.