Im Jahr 1989 wurde seitens der ILO die Diskussion eröffnet, die röntgenologische Klassifikation der Pneumokoniosen zu überarbeiten. Berücksichtigt wurden dabei die weltweite Verteilung der bisherigen Standardfilme, Probleme bei der Herstellung der analogen Kopien und die Vergleichbarkeit der bisherigen und der zukünftigen Daten der Klassifikation. Die ILO-Klassifikation wird nach wie vor weltweit als epidemiologisches Instrument zur Erfassung der Inhalationsfolgen von alveolengängigem Staub verwendet. In einigen industrialisierten Ländern dient sie auch als Kriterium zur Anerkennung einer Berufskrankheit. Den Beteiligten war es daher wichtig, die Kontinuität zur ILO 1980 zu erhalten und die Standardfilme - trotz ihrer teilweise eingeschränkten Qualität - aus Vergleichsgründen mit alten nationalen und internationalen Datensätzen zu bewahren. Zusätzlich führten die unterschiedlichen technischen und finanziellen Möglichkeiten in Industrie- und Entwicklungsländern zu der Entscheidung, die bisherigen Filme weiterhin beizubehalten und lediglich den Pleura- und den u-Film zu verändern.
Die ILO bietet zwei Sets an: einen Gesamtsatz („Complete Set”) mit 22 Reproduktionen, die als digitalisierte Kopien (hergestellt im Knappschaftskrankenhaus Dortmund) eine gleich bleibende Qualität gewährleisten, sowie einen weiteren, verkürzten Satz mit 14 Bildern („Quad Set”), ebenfalls als digitale Kopien. Neun dieser Bilder sind identisch mit Filmen des kompletten Satzes, 5 beinhalten eine Zusammensetzung aus 4 Quadranten (daher „Quad Set”) jeweils für die kleinen Schatten p und r, s und u, die großen Schatten A, B, C sowie für die Pleurabeispiele.
Wegen der ubiquitären Verfügbarkeit, der kostengünstigen Herstellung und der geringen Strahlenexposition bleibt die Röntgenaufnahme des Thorax weiterhin die radiologische „Basisuntersuchung”. Gefordert wird die pa-Aufnahme in Originalgröße. Zur Verwendung digitaler Aufnahmen, Abbildungsgröße, Bildgebung und -speicherung sind nationale Definitionen notwendig. Der Originaltext ist wegen der weltweiten technischen Unterschiede zu dieser Frage nur sehr allgemein ausgelegt und gibt keine differenzierten Hinweise für den Einzelfall. Auch die Integration der Befunde der hochauflösenden Computertomographie (HRCT) konnte zum jetzigen Zeitpunkt nicht erreicht werden. In Deutschland wird derzeit ein semiquantitatives Beurteilungsschema eingesetzt, das sich so weit wie möglich an die ILO-Klassifikation anlehnt, aus systemimmanenten Gründen aber nicht absolut kongruent ist.
Die wesentlichen Konsequenzen aus der Neufassung ILO 2000 für die Untersuchungen nach den Grundsätzen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen der Berufsgenossenschaften (G 1.1 - 1.3) sollen im Folgenden dargelegt werden. Dabei kann diese Darstellung den Originaltext, auch nach der Übersetzung aus dem Englischen, nicht ersetzen. Dieser muss trotz nationaler Anpassungen als definitive Bezugsquelle gelten.
Bildgüte
Bildgüte
Die Bewertung in +, +/-, +/- - und u wird in Deutschland als abstufende Beurteilung der Bildgüte beibehalten, international als Zahlenwert von 1 - 4 angegeben. Sobald die Bewertung nicht „+” lautet, sind schriftliche Bemerkungen über die technischen Mängel erforderlich. Das Kürzel „T” ist immer dann anzukreuzen, wenn die schriftliche Bemerkung zur Technik vorgenommen wird. Es ist zu berücksichtigen, dass die ILO-Standardfilme der Demonstration pneumokoniotischer Veränderungen dienen und deren Qualität und Quantität abbilden. Die o. g. Einstufung bezieht sich daher in erster Linie auf die Erkennbarkeit pneumokoniotischer Befunde. Im englischen ILO-Originaltext bedeutet die Beurteilung 4 „unannehmbar für Klassifikationszwecke”. Die im Rahmen der so genannten Zweitbeurteilung verwendete Mängelliste mit Hinweisen zur Technik und Einstellung [9 15 1 2
Ergänzende Bemerkungen
Digital erstellte Thoraxaufnahmen sollten ohne kantenbetonte Nachbearbeitung mit einer Abbildungsgröße 1 : 1 auf Film als Hardcopy ausgegeben werden, auf keinen Fall als Papierkopie; diese gilt als u = unbrauchbar für die Klassifikation. Falls eine 1 : 1-Abbildung nicht möglich ist, sollte die Abbildungsgröße nicht kleiner als 2 /3 des Originals betragen (Schäfer-Prokop u. Mitarb.) [17
Lungenbefunde
Lungenbefunde
Gegenüber der ILO 1980 ändert sich die Erfassung („Streuung”) der kleinen Schatten nicht. Die Einteilung nach Form (rundlich - p,q,r, unregelmäßig - s,t,u), Größe (bis 1,5 mm, 1,5 bis 3 mm, 3 bis 10 mm) und Streuungsdichte (12-Stufenskala von 0/- bis 3/+) ändert sich nicht. Sie bleibt durch die Darstellung der jeweiligen Streuung mithilfe der Standardfilme definiert, die als digitale Kopien ab 2003 vorliegen (Hersteller: Radiologie, Knappschaftskrankenhaus Dortmund). Aus Gründen der Kontinuität zur ILO 1980, insbesondere aus Vergleichsgründen mit alten Datensätzen und aus ökonomischen Überlegungen wurden die Standardfilme für pulmonale Veränderungen trotz ihrer teilweise eingeschränkten Qualität, national und international, beibehalten. Lediglich der Film u/u wurde neu zusammengestellt mit den Originalausschnitten (Abb. [1
Die Detailbeschreibungen der Standardfilme ILO 2000 der internationalen Arbeitsgruppe unterscheiden sich in einzelnen Punkten von den 1980 für die Bundesrepublik getroffenen Definitionen, sie wurden jetzt von den Zweitbeurteilern der ILO 2000 weitgehend angeglichen. Eine Überarbeitung der Einzelbeschreibungen der Filme wird den ermächtigten Ärzten seitens der Landesverbände der Berufsgenossenschaften zur Verfügung gestellt.
Die nationale Version des Beurteilungsbogens mit getrennten Skalen für kleine rundliche und unregelmäßige Schatten lässt eine differenzierte Erfassung der Einzelbefunde zu. Die vormals als „Gesamtstreuung” bezeichnete Beurteilung wurde 1980 in der Spalte „Gemischte Schatten” zusammengefasst. Obwohl bereits damals auf die obligatorische Dokumentation dieser Spalte hingewiesen wurde, ist bis heute gerade dieser Punkt eine ständige Fehlerquelle und führt zu Interpretationsschwierigkeiten.
Im Originaltext [4
Die Möglichkeiten unseres Bogens, auch weniger häufig vorhandene Veränderungen in den Zeilen 1 und 2 zu kodieren, würden vernachlässigt, wenn wir uns schon von vorneherein auf 2 Formen beschränken müssten. Es bleibt die Möglichkeit erhalten, alle Formen, die man definitiv identifizieren kann, auch in den Spalten 1 und 2 anzugeben. Dies sind in der Regel nicht mehr als zwei; wer aber auch ganz vereinzelte Veränderungen registrieren möchte, kann dies tun. Von der Streuung 0/1 an aufwärts müssen Angaben zur Form, Größe und Verbreitung der kleinen Schatten gemacht werden. In der Zeile 3 wird der Gesamteindruck der Streuung abgebildet. Es müssen dann die beiden häufigsten Formen als Kürzel in der Reihenfolge der Häufigkeiten kodiert werden. Ist nur eine einzige Form vorhanden, muss das Zeichen zweimal eingegeben werden. Es dürfen keine Formen kodiert werden, die nicht in Zeile 1 oder 2 erwähnt sind.
Auch diese Verfahrensweise beinhaltet durchaus Schwierigkeiten für den Anwender, wie die Erfahrungen der Zweitbeurteiler erkennen lassen. Die Problematik soll im folgenden Beispiel vorgestellt werden:
Im Sinne einer Mengenverteilung sind bei 6 Formen 6 Untermengen möglich. Es könnte die Situation eintreten, dass die beiden „Hauptmengen” auf die unregelmäßigen Formen entfallen. Ist gleichzeitig eine nennenswerte Streuung rundlicher Formen vorhanden, aber nur an 3. Stelle der Häufigkeit (Untermenge 3), müsste sie bei Beschränkung auf 2 Formen vernachlässigt werden.
Beispiel: p = 1/0; q = 1/2; s = 2/2; t = 2/1;
Im deutschen Beurteilungsbogen ist es aber gewährleistet, dass bei entsprechender Exposition (quarzhaltige Stäube und Asbestfaserstäube) bei o. g. Verteilungsmuster die stärkste Streuung im jeweiligen Formenkreis ab 0/1 aufwärts berücksichtigt wird, selbst wenn unter „Gemischte Form” im Bsp. s/t kodiert werden muss.
Die Gesamtstreuung in Zeile 3 darf nicht niedriger sein als in einer angegebenen Streuung in Zeile 1 oder 2; z. B.: eine Gesamtstreuung q/t 1/2 wurde kodiert, dann darf in den Zeilen 1 oder 2 keine 2/2 stehen. Ebenso wenig darf in Zeile 3 eine Schattenkategorie eingeführt werden, die in Zeile 1 und/oder 2 nicht erwähnt ist.
Die „Verbreitung” wird wie bisher durch Ankreuzen der entsprechenden Felder unabhängig vom Grad der Streuung dokumentiert. Bei unterschiedlich starkem Befall der Einzelfelder wird für den nationalen Gebrauch als Konvention das am stärksten betroffene Feld als „führend” bezeichnet und muss unter „Gemischte Formen” als Ergebnis festgelegt werden. Unverändert wird das Kürzel für die vorherrschende Form an erster, das für die zweithäufigste Form an 2. Stelle angegeben.
Für die „Großen Lungenschatten” ergeben sich bis auf eine Änderung der Zeichnung keine Abweichungen. Große Lungenschatten werden nur kodiert, wenn der Beurteiler einen Zusammenhang mit einer Pneumokoniose sieht. Bei Verdacht auf ein Karzinom muss das Symbol „ca” angekreuzt werden. In dem Diagramm wird jetzt der Wechsel von der Messung des längsten Durchmessers zur Flächensumme deutlicher. Im Originaltext wird die Unterscheidung zwischen glatt und unscharf begrenzt (wd = well defined und id = ill defined) schon in der ILO 1980 und auch in der ILO 2000 nicht mehr gebraucht, wurde aber bisher im deutschen Beurteilungsbogen beibehalten. Zukünftig wird auf diese Differenzierung verzichtet.
Pleurabefunde
Pleurabefunde
Die Bedeutung der Pleura für den Nachweis von Folgeerscheinungen nach Inhalation von Faserstäuben aus Asbest oder künstlichen Mineralfasern ist seit der Ausgabe 1980 gefestigt. Zusätzlich haben die Erkenntnisse aus der Computertomographie die Beurteilung der Pleuraveränderungen wesentlich beeinflusst. Zwischenzeitlich wird akzeptiert, dass eine richtungweisende Einschätzung der pleuralen Befunde, insbesondere auch die Anerkennung oder Ablehnung einer Berufskrankheit, ohne CT/HRCT in der Regel nicht in jedem Fall möglich ist [8 10 11 2
Die Angaben für umschriebene Pleuraverdickungen (Plaques) werden für beide Seiten getrennt kodiert. Die Lokalisation wird für Brustwand, für Zwerchfell und „Sonstige” (z. B. Mediastinum) seitengetrennt angegeben. Werden sie an der Brustwand entdeckt, muss dokumentiert werden, ob sie im Profil oder in Aufsicht („face on”) sichtbar sind. Hinweise zur Lokalisation im Ober-, Mittel- oder Unterfeld sind für den nationalen Bogen erforderlich.
Die Dicke wird an der lateralen Thoraxwand von der Rippeninnenkante bis zur tangential abgebildeten Plaqueskante gemessen. Die an der vorderen oder hinteren Thoraxwand gelegenen Plaquesanteile projizieren sich in Aufsicht in das Thoraxbild und werden mit „Aufsicht” („face on”) ohne Dickenangabe registriert. Sind beide Veränderungen nebeneinander vorhanden, kann der Wert für „Dicke” und die Angabe „Aufsicht” markiert werden.
Für die Dicke a (alt: 0 - 5 mm) wird nun eine Mindestdicke von 3 mm gefordert, dies ist in Übereinstimmung mit den geltenden Anzeigekriterien in Deutschland. Für Plaques des Diaphragmas ist eine Dickebestimmung in der Regel nicht möglich. Wer auch Plaques < 3 mm kodieren möchte, muss dies auf dem Beurteilungsbogen in einem Kästchen markieren.
Die Ausdehnung (0 = o. B., 1 - bis 1 /4 , 2 - bis 1 /2 , 3 > 1 /2 der Strecke von der Lungenspitze bis zum Zwerchfellrippenwinkel) wird für jede Seite getrennt gemessen. Plaques am Diaphragma werden bei der Messung der Ausdehnung nicht berücksichtigt.
Kalzifikationen werden als „vorhanden” oder „nicht vorhanden” kodiert, d. h. lediglich die Anwesenheit oder Nicht-Anwesenheit und die Lokalisation werden wie bisher berichtet. Die Ausdehnung der Kalzifikation von 0 - 3 alleine wird nicht mehr angegeben. Können Kalzifikationen identifiziert werden, müssen sie auch als Plaque lokalisiert, klassifiziert und entsprechend gemessen werden. Das Diagramm für „Sonstige”, d. h. mediastinale Verkalkungen wurde leicht modifiziert, um Verwechslungen mit atheromatösen Aorten- und anderen Gefäßverkalkungen zu vermeiden.
Für die „diffuse” Pleuraverdickung wird jetzt im Originaltext die gleichzeitige Obliteration des costophrenischen Winkels (CPW) gefordert. Dies wurde in der früheren (1980) Version nicht verlangt, obwohl in der täglichen Anwendung bereits in den zurückliegenden Jahren Differenzen zwischen der Interpretation des ACR (American College of Radiology) als Repräsentant der Schulungen des NIOSH und der deutschen Regelung bestand. In den nordamerikanischen Informationskursen wurde die Obliteration des CPW zur Anerkennung einer diffusen Pleuraverdickung schon bisher obligatorisch gefordert. In den deutschen Kodierregeln wird aufgrund der Erkenntnisse von Bohlig und Calavrezos [2
Der Saum zur lateralen Thoraxwand musste bislang nach ILO kodiert werden, wenn er erkennbar war. Zukünftig wird die Kodierung für die Dicke a (alt: 0 - 5 mm) erst ab 3 mm verpflichtend. In der nationalen Fassung können wie bisher auch schmalere Säume kodiert werden. Analog zur Kodierung der Plaques muss bei Kodierung eines Saumes < 3 mm dies in einem entsprechenden Kästchen markiert werden. Die Dickemessung und die Bestimmung der Ausdehnung diffuser Pleuraverdickungen erfolgt entsprechend den Angaben zur Plaqueskodierung für R und L getrennt und mit dem Hinweis zur seitengetrennten Lokalisation im Ober-, Mittel- oder Unterfeld.
Die klassische Pleuraverschwartung mit Verschattung des costophrenischen Winkels entspricht dem Bild der Hyalinosis complicata, die auch in den Anzeigekriterien erfasst ist. Differenzialdiagnostische Überlegungen werden frei formuliert und/oder informativ durch Symbole ergänzt. Ist z. B. eine diffuse Pleuraverbreitung 3 a (> 3 mm) eindeutig einer abgelaufenen tuberkulösen Pleuritis zuzuordnen, müssten „tb” und „od” angegeben und eine Begründung formuliert werden, dass im vorliegenden Fall keine Anzeige als BK der Nr. 4103 BKV zu erfolgen hat.
Der Standardfilm für die pleuralen Veränderungen wurde neu arrangiert und beschrieben (Abb. [3
Abb. 1 Form, Größe und Streuung kleiner Schatten; große pneumokoniotische Schatten (a = ILO 2000, b = 1980) (Hinweis auf Änderung durch Pfeile gekennzeichnet).
Eine Obliteration des CPW kann auch ohne diffuse Pleuraverdickung vorkommen. Als Bildbeispiel gilt unverändert der Standardfilm t/t 1/1, der die untere Grenze für die kodierungswürdige Obliteration festlegt.
Symbole
Symbole
Die Symbole erlauben die Kodierung wichtiger Zusatzinformationen unabhängig davon, ob die Veränderungen im Zusammenhang mit einer Pneumokoniose stehen oder differenzialdiagnostische Überlegungen darlegen. Dem Symbol ist mental stets der Passus „Verdacht auf ...” oder „… vereinbar mit ...” hinzuzufügen. Die Verwendung der Symbole ist obligatorisch. Das Beispiel des ILO-Textes für ein Befundformblatt verlangt auch die Kodierung des Fehlens von Symbolen. Dass die Sprache des ILO-Textes englisch ist, macht sich besonders bei den Bezeichnungen für die Kürzel der Symbole bemerkbar. Es muss daher eine Mischung aus deutscher und englischer Bezeichnung beibehalten werden (Tab. [3
Als neue Symbole wurden eingeführt aa = Aortenatheromatose, at = „apical thickening” (Pleurakuppenschwiele), cg = „calcified granuloma” (oder andere „nicht-pneumokoniotische Knötchen”), me = Mesotheliom (im Bogen der BRD seit 1980 bereits verwendet), pa = Plattenatelektase, pb = Parenchymband und ra = Rundatelektase. od = „other disease” wurde neu zusammengestellt - auf andere Befunde von Bedeutung und sonstige Beobachtungen kann hier hingewiesen werden, diese müssen aber auf jeden Fall in der Spalte „Ergänzungen” erläutert werden (die Ergänzungen werden durch neue Schemazeichnungen illustriert, für „od” werden Beispiele für Pneumonie, Aspergillom, Struma und Hiatushernie dargestellt) (Abb. [4 5
Die Dokumentation der Malignome mit „ca” für Lungenkrebs und „me” für Mesotheliom war im deutschen Bogen von 1980 schon getrennt worden.
Die Rundatelektase [5 6 4
Das Symbol „pi” repräsentiert die Verdickung des Interlobärspaltes und der mediastinalen Pleura, festgelegt wurden Verdickungen > 0,5 mm. Die Erfahrung, dass bereits geringe unterschiedliche Projektionen den Spalt verdickt oder normal erscheinen lassen, schränken den Wert des Symbols ein, eine signifikante Aussage zur interlobären Pleura erscheint kaum möglich. Seitens der Zweitbeurteiler wird daher empfohlen, das Kürzel „pi” immer anzugeben, wenn ein Interlobärspalt eindeutig erkennbar ist und um „Haaresbreite” überschritten wird.
Die nationalen Unterschiede für „idd” (Zwerchfellunschärfe), „idh” (Herzkonturunschärfe), „tba” (aktive Tuberkulose) und „tbu” (inaktive Tuberkulose) werden aufgegeben, zumal der seinerzeitige Konflikt mit dem Symbol „id” und der Kennzeichnung der großen Schatten mit „id = ill defined” entfällt. Eine aktive von einer inaktiven Tuberkulose im pa-Thoraxbild zu unterscheiden ist häufig nicht möglich, so dass auch dieses Symbol auf „tb” als allgemeiner Hinweis beschränkt wird. Die künftigen Bezeichnungen sind „id”, „ih” und „tb”. Im Einzelfall bei radiologischem Verdacht auf eine aktive Tuberkulose oder eine maligne Erkrankung muss sofort eine Abklärung eingeleitet werden. Zur Kodierung können die Symbole „ca”, „me”, „od” und „tb” verwandt werden. Die differenzialdiagnostischen Überlegungen und die therapeutischen Konsequenzen können unter „Ergänzende Befunde” dokumentiert werden (Abb. [6
Abb. 2 Pleurale Veränderungen (a = ILO 2000, b = ILO 1980) (Hinweis auf Änderung durch Pfeile gekennzeichnet).
Abb. 3 Labels der Pleurabeispiele des Standard-Filmsatzes: a in Aufsicht („en face” oder „face on”) dargestellter Plaque mit Kalzifikation, b kalzifizierter Plaque des Diaphragmas, c Plaque im Profil und in Aufsicht mit Kalzifikation (im alten Standardfilmsatz als „diffus” bezeichnet, gutes Beispiel für Dickemessung), d Bild wie bei Hyalinosis complicata.
Liste der Zweitbeurteiler
Liste der Zweitbeurteiler
Borsch-Galetke E. Frau Univ.-Prof. Dr. Institut für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin der Heinrich-Heine-Universität, Universitätsstr. 1, 40225 Düsseldorf
ILO-Adressen
ILO-Adressen
International Labour Office, 1211 Geneva 22, Schweiz
Abb. 4 Piktogramme der Symbole.aa = Atheromatose, at = „apical thickening”, ax = Koaleszenz, bu = Bulla, ca = Karzinom, cg = „calcified granuloma” cn = „calcified nodule”, co = Cor, cp = Cor pulmonale, cv = Caverne, di = Distorsion, ef = „Effusion”, em = Emphysem, es = Eierschalenlymphknoten, fr = Fraktur, hi = Hiluslymphknoten, ho = „Honey combing”, id = „ill defined diaphragm”,ih = „ill defined heartborder”, kl = Kerley-Linien, med = Mesotheliom, pa = Plattenatelektase, pb = Parenchymbänder, pi = „pleura interlobular”, pc = Pneumothorax, ra = Rundatelektase, rp = „rheumatoid pneumoconiosis”, tb = Tuberkulose; aktiv u. inaktiv, od = „other disease” (a = ILO 2000, b = ILO 1980).
Abb. 5 Neue Symbole ILO 2000: aa = Aortenatheromatose, at = „apical thickening” (Pleurakuppenschwiele), cg = „calcified granuloma” (oder andere „nicht-pneumokoniotische Knötchen), me = Mesotheliom, pa = Plattenatelektase, pb = Parenchymband, ra = Rundatelektase, od = „other disease” - andere Befunde von Bedeutung, auch sonstige Hinweise sind hier möglich, müssen aber auf jeden Fall in der Spalte „Ergänzungen” erläutert werden (sie werden durch neue Schemazeichnungen für Pneumonie, Aspergillom, Struma und Hiatushernie illustriert). Die Dokumentation der Malignome mit „ca” für Lungenkrebs und „me” für Mesotheliom war im deutschen Bogen von 1980 schon getrennt worden.
Abb. 6 Beurteilungsbogen für Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen, Satz IV „Röntgenbefund nach der ILO-Klassifikation 2000/Bundesrepublik”.
Tab. 1 Gegenüberstellung „Bildgüte” ILO 1980/Bundesrepublik Deutschland gegen ILO 2000
Bildgüte Kriterien nach Bohlig H. u. Mitarb. [1 Bildgüte Kriterien nach ILO 2000 [13
+
Lungenstrukturen und seitliche Brustwand überall klar beurteilbar 1 gut
+/-
entweder Lungenstrukturen oder Pleura der seitl. Brustwand nicht überall klar beurteilbar, aber Film noch annehmbar 2 annehmbar, ohne technischen Mangel, der die Klassifizierung des Röntgenbildes für Pneumokoniosen beeinträchtigt
+/- -
exakte Strukturanalyse wichtiger Teile der Lungenfelder und der Pleura im Bereich der Brustwand nicht möglich 3 annehmbar, mit einigen technischen Mängeln, aber noch ausreichend für Klassifikationszwecke
u
aus röntgentechnischen Gründen zur Beurteilung nicht verwendbar, die Aufnahme muss wiederholt werden. 4 unannehmbar für Klassifikationszwecke
keine weiteren Angaben zur Technik falls Bewertung der technischen Qualität nicht „1” sind schriftliche Bemerkungen über technischen Mängeln erforderlich
Tab. 2 „Bildgüte” nach ILO 2000/Bundesrepublik Deutschland
Bildgüte ILO 2000/Bundesrepublik Deutschland
+
Beurteilung einwandfrei möglich
+/-
technische Fehler,nicht wesentlich beeinträchtigt
+/- -
Beurteilung und Einschätzung der Pneumokoniose (Parenchym und/oder Pleura) beeinträchtigt
u
unbrauchbar
T
Kommentar zur Technik und Fehlern, falls Bildgüte nicht „+”
Tab. 3 Symbole ILO 2000/Originaltext
aa = atherosclerotic aorta
at = significant apical pleural thickening
ax = coaleszence of small opacities
bu = bulla(e)
ca = cancer: thoracic malignancies excluding mesothelioma
cg = calcified non-pneumoconiotic nodules (e. g. granuloma) or nodes
cn = calcification in small pneumoconiotic opacities
co = abnormality of cardiac size and shape
cp = cor pulmonale
cv = cavity
di = marked distorsion of an intrathoracic structure
ef = pleural effusion
em = emphysema
es = eggshell calcification of hilar or mediastinal lymph nodes
fr = fractured rib(s) (acute or healed)
hi = enlargement of non-calcified hilar or mediastinal lymph nodes
ho = honeycomb lung
id = ill-defined diaphragm border
ih = ill defined heartborder
kl = septal (Kerley) lines
me = mesothelioma
pa = plate atelectasis
pb = parenchymal bands
pi = pleural thickening of an interlobar fissure
px = pneumothorax
ra = rounded atelectasis
rp = rheumatoid pneumoconiosis
tb = tuberculosis
od = other disease or significant abnormality
