Berufsbedingte Handekzeme im Nahrungsmittelgewerbe

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Zusammenfassung

Im Nahrungsmittelgewerbe werden beruflich bedingte Kontaktekzeme der Hände auch in den nächsten Jahrzehnten eine wichtige Rolle spielen und große Anstrengungen in Diagnostik, Therapie und Prävention erforderlich machen. Wir haben Entstehungsdynamik, Prävalenz, Ursachen sowie Vorhersagemöglichkeiten von beruflich bedingten Handekzemen ausführlich untersucht und konnten zeigen, dass sich die Mehrzahl der beruflich bedingten Handekzeme im Nahrungsmittelgewerbe bereits in den ersten Monaten der Ausbildung manifestierten. In aller erster Linie traten irritative Kontaktekzeme auf. Nach 6 Monaten Ausbildung litten 29,1 % der Auszubildenden unter einem irritativen Kontaktekzem. 50 % der Atopiker und 30 % der Nichtatopiker waren erkrankt. Am Ende der Ausbildung wiesen 27,5 % ein irritatives Kontaktekzem auf. Die kumulative Prävalenz lag für die ersten drei Berufsjahre bei 41,3 %. Das Hautschutzverhalten der Auszubildenden war ungenügend. Endogene und exogene Risikofaktoren waren für die Entwicklung von Handekzemen verantwortlich. Bei den endogenen Risikofaktoren spielte die atopische Hautdiathese sowie anamnestische und aktuelle Hand- und Beugenekzeme eine wichtige Rolle. Geschlecht, respiratorische Atopie und Metallsensibilisierung waren nicht von Bedeutung. Bei den exogenen Risikofaktoren zeigte sich, dass berufliche Feuchtarbeit im Allgemeinen, die Kombination mehrerer Feuchtbelastungen sowie Hausbau und Renovierungsarbeiten im privaten Bereich mit einer Risikoerhöhung verbunden waren. Die Höhe der basalen TEWL-Werte ließ keine Vorhersage über das Risiko einer späteren Handekzementwicklung zu.

 

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Abstract

Occupational irritant contact dermatitis in the food industry will be playing an important role in the next decades and will be challenging people involved in prevention, diagnostics and therapy. To interfere successfully with the natural course of the disease, knowledge about prevalence, causes and risk factors is crucial. Recent studies in the food industry revealed that irritant contact dermatitis was common in the first months of vocational training. After 6 months of training 29.1 % of the apprentices had developed hand dermatitis. 50 % of the individuals with skin atopy and 30 % of individuals without a history of skin atopy were affected. At the end of the training 27.5 % had hand dermatitis. The cumulative prevalence of hand dermatitis was 41.3 %. Skin protection habits of the apprentices were insufficient. Endogenous and exogenous risk factors were responsible for the development of hand dermatitis. Atopic skin diathesis, previous or present hand dermatitis and flexural dermatitis were the most important endogenous risk factors. Sex, respiratory atopy, metal allergy were of no importance. Occupational wet work in general, the combination of specific wet work tasks as well as house building and refurbishing in leisure time were important exogenous risk factors. Basal TEWL values were of no use for the prediction of occupational hand dermatitis.

 

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Epidemiologische Daten

Beruflich bedingte Hauterkrankungen stehen in den meisten Industrienationen mit einem Anteil von ca. 30 % aller gemeldeten Berufskrankheiten seit Jahren auf den vorderen Rängen der Meldestatistiken [1] [2] [3] [4] [5]. Die Berufskrankheit (BK) nach BK 5101 (Hautkrankheiten mit Ausnahme von Hautkrebs) wurde im Jahr 2001 in Deutschland mit 19 189 gemeldeten Verdachtsanzeigen am häufigsten angezeigt [5]. Epidemiologische Berechnungen auf der Basis verschiedener Datenquellen ergaben für beruflich bedingte Hauterkrankungen eine ungefähre Inzidenzrate von 5 - 19 Fällen pro 10 000 Vollzeitbeschäftigten pro Jahr [3].

Die Berufsgenossenschaft für Nahrungsmittel und Gaststätten (BGN) meldete für das Jahr 2001 1832 Fälle einer BK 5101. Damit stand die BK 5101 mit einem Anteil von 39,5 % an 1. Stelle aller angezeigten Berufskrankheiten bei den Nahrungsmittelberufen. Bäcker, Konditoren, Köche, Kellner und anderes Servicepersonal im Gaststättengewerbe waren am häufigsten betroffen [6]. Die tatsächlichen Erkrankungszahlen liegen wahrscheinlich deutlich höher, da beruflich bedingte Erkrankungen bekanntermaßen häufig unterdiagnostiziert und/oder nicht gemeldet werden [7] [8]

Epidemiologische Studien der letzten Jahre zeigten, dass in verschiedenen Hautrisikoberufen nicht nur erfahrene Arbeitnehmer, sondern bereits Auszubildende in den ersten Lehrjahren zu einem erheblichen Anteil unter beruflich bedingten Handekzemen litten. Sowohl Atopiker als auch Nichtatopiker waren betroffen [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18]. Eine Untersuchung im Nahrungsmittelsektor bei Auszubildenden des Bäcker- und Konditorhandwerks zeigte, dass bereits zu Beginn der Ausbildung (2. - 4. Woche) 17,5 % (n = 16) der Auszubildenden Handekzeme hatten. Nach 6 und 12 Monaten war die Handekzemprävalenz auf 29,1 % (n = 23) respektive 27,0 % (n = 17) gestiegen. Die Hochrisikophase für die Handekzementwicklung lag also bereits in den ersten 6 Monaten der Ausbildung. 50 % der Hautatopiker und 30 % der Nichtatopiker litten in diesem Zeitraum unter Handekzemen. Die Handekzemprävalenz änderte sich bis zum Abschluss der Ausbildung kaum. Nach 36 Monaten lag sie bei 27,5 % (n = 19) (Abb. [1]). Die kumulative Prävalenz für die ersten drei Berufsjahre betrug 41,3 %. Am häufigsten wurden milde oder mäßig ausgeprägte irritative Handekzeme diagnostiziert [19] [20].

Abb. 1 Handekzemprävalenz bei Bäcker- und Konditorlehrlingen im Ausbildungsverlauf. EU = Erstuntersuchung (Ausbildungsbeginn), 1. NU = 1. Nachuntersuchung (nach 6 Monaten), 2. NU = 2. Nachuntersuchung (nach 12 Monaten), AU = Abschlussuntersuchung (nach 36 Monaten).

 

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Endogene Faktoren

 

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Atopische Hautdiathese

Die überwiegende Mehrzahl der prospektiven Studien in Hautrisikoberufen, die sich mit der Bedeutung von endogenen Risikofaktoren für die Entwicklung beruflich bedingter Handekzeme beschäftigte, kam zu dem Schluss, dass Personen insbesondere wenn sie unter Hand- und/oder Beugenekzemen litten oder leiden, ein signifikant erhöhtes relatives Risiko trugen ein beruflich bedingtes Kontaktekzem zu entwickeln. Eine sichere atopische Hautdiathese alleine (> 10 Punkte, Erlanger Atopiescore) war nicht in allen Fällen mit einer Risikoerhöhung verbunden [21]. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass eine beträchtliche Anzahl von Hautatopikern in Hautrisikoberufen arbeiten konnte ohne ein Handekzem zu entwickeln [9] [13] [14] [17] [22] [23] [24] [25].

Bauer et al. zeigten für das Nahrungsmittelgewerbe, dass Auszubildende des Bäcker- und Konditorhandwerks mit einer sicheren atopischen Hautdiathese im Verlauf der Ausbildung ein 3,9 (95 % CI 1,1 - 14,7) - 4,9 (95 % CI 1,2 - 20,8)-fach signifikant erhöhtes relatives Risiko hatten, beruflich bedingte Handekzeme zu entwickeln als ihre Kollegen ohne dieses konstitutionelle Merkmal. Das Vorliegen vorberuflicher Handekzeme (OR = 41,1; 95 % CI 4,9 - 339,1) und Beugenekzeme (OR = 6,8; 95 % CI 1,7 - 27,2) war mit einer noch deutlicheren Risikoerhöhung verbunden. Diese Parameter können zur Risikoeinschätzung herangezogen werden, die dann als Grundlage für eine individuelle Hautschutzberatung dienen muss, aber nicht dazu führen darf, dass Betroffenen von der Ergreifung eines bestimmten Berufs kategorisch abgeraten wird. Denn bei entsprechender Motivation und guter Umsetzung von Hautschutz- und Pflegemaßnahmen können gefährdete Arbeitnehmer Hautrisikoberufe ohne Gesundheitsschäden erfolgreich ausüben [19] [20] [26].

 

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Respiratorische Atopie und Metallsensibilisierung

Die Bedeutung einer respiratorischen Atopie als Risikofaktor für die spätere Entwicklung von Handekzemen wurde lange Zeit kontrovers diskutiert. In den letzten Jahren konnte jedoch überzeugend nachgewiesen werden, dass insbesondere beim ausschließlichen Vorliegen einer respiratorischen Atopie ohne Anzeichen einer atopischen Hautdiathese kein erhöhtes Handekzemrisiko besteht [12] [14] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34].

Das Vorliegen einer Metallsensibilisierung scheint für verschiedene Berufsgruppen unterschiedliche Bedeutung zu haben. In verschiedenen Kohorten von Friseurlehrlingen und Krankenpflegepersonal konnte kein Zusammenhang zwischen einer Metallsensibilisierung und der Erhöhung des Handekzemrisikos festgestellt werden [13] [14]. Bei Auszubildenden in der Metallindustrie war eine Metallsensibilisierung mit einer signifikanten Risikoerhöhung für die Handekzementwicklung verbunden [16] [17]. Für das Bäcker- und Konditorhandwerk wurde gezeigt, dass zu Beginn der Ausbildung 9,9 % (n = 9) der Auszubildenden unter einer Rhinitis allergica litten, 5,5 % (n = 5) beklagten asthmatische Symptome, 23,1 % (n = 24) berichteten gegen Metalle allergisch zu sein. In dieser Studie fand sich zu keinem Untersuchungszeitpunkt eine signifikante Assoziation von respiratorischer Atopie oder Metallsensibilisierung mit einer Risikoerhöhung für die Handekzementstehung im Beruf [19] [20].

 

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Geschlecht

In Europa und den USA fiel seit Jahren in den verschiedenen Berufskrankheitenstatistiken ein erheblich höherer Frauenanteil bei den berufsbedingten Handekzemen auf. Der Altersgipfel der erkrankten Frauen lag zwischen 16 - 24 Jahren [35] [36]. Ursächlich dafür wurden geschlechtsspezifische Unterschiede in der Empfindlichkeit der Haut diskutiert, ließen sich aber in experimentellen Studien nicht nachweisen [37]. Im Nahrungsmittelbereich zeigten sich keine klaren Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Auszubildenden. Zu Beginn der Ausbildung deutete sich eine höhere Empfindlichkeit bei den weiblichen Auszubildenden an (p < 0,05). Dieser Unterschied war am Ende der Ausbildung nicht mehr nachweisbar. Die höheren Morbiditätsraten bei den weiblichen Arbeitnehmern begründen sich wahrscheinlich durch unterschiedliches Freizeitverhalten und unterschiedliche häusliche Zusatzbelastungen, aber nicht durch eine geschlechtsspezifische Empfindlichkeit [38] [39].

Aus den vorliegenden Daten lässt sich schlussfolgern, dass die atopische Hautdiathese und insbesondere vorbestehende Hand- und Beugenekzeme wichtige konstitutionelle Merkmale sind, die mit einer ausgeprägten Erhöhung des relativen Handekzemrisikos im Nahrungsmittelsektor einhergehen. Respiratorische Atopie, Metallsensibilisierung oder Geschlecht spielen keine vordergründige Rolle als Risikofaktoren für die Handekzementstehung im Nahrungsmittelsektor [19] [20].

 

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Exogene Faktoren

 

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Berufliche Belastung

Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Handekzemen ist berufliche Feuchtarbeit [11] [13] [14] [24] [35] [40]. Zum Belastungsprofil vieler Hautrisikoberufe gehört ein hoher Anteil an Feuchtarbeit, d. h. ein erheblicher Anteil der Arbeitszeit (> 2 h/Tag) findet im feuchten Milieu statt; es werden flüssigkeitsdichte Handschuhe (> 2 h/Tag) getragen und die Hände müssen häufig gereinigt werden (> 20 × /Tag) [41]. Diese Belastungen finden sich im Nahrungsmittelgewerbe wieder.

In den letzten Jahren wurden wiederholt Versuche unternommen, spezifische Tätigkeiten nachzuweisen, die als Hauptverursacher beruflich bedingter Handekzeme verantwortlich gemacht werden können [11] [13] [14] [24]. Im Nahrungsmittelsektor waren ungeschützte Reinigungstätigkeiten von > 1 h pro Tag (OR = 1,7; 95 % CI 1,3 - 2,1) sowie die Verarbeitung von Früchten > 4 h pro Tag (p < 0,05) in den ersten 12 Monaten der Ausbildung mit einer signifikanten Risikoerhöhung verbunden. Weitere spezifische risikobehaftete Tätigkeiten konnten nicht identifiziert werden. Am Ende der Ausbildung war die Situation ähnlich. Die Feuchtarbeitsbelastung der Auszubildenden hatte sich deutlich erhöht. Ca. ⅓ der Auszubildenden hatten Handekzeme. Verantwortliche Einzeltätigkeiten konnten jedoch nicht eindeutig nachgewiesen werden. Trends für eine Risikoerhöhung zeigten sich für Feuchtarbeit im Allgemeinen, und für manuelle Teigbereitung > 4 h pro Tag. Kombinationen verschiedener Einzeltätigkeiten waren mit einer geringfügigen Risikoerhöhung verbunden (Feuchtarbeit + Handwaschfrequenz > 20 × Tag; OR = 1,2; 95 %CI 1,05 - 4,77). Diese Ergebnisse legen nahe, dass Tätigkeiten im Nahrungsmittelsektor wahrscheinlich weniger irritativ sind als z. B. im Friseurgewerbe, in der Krankenpflege oder der Metallindustrie. Dies liegt möglicherweise daran, dass im Nahrungsmittelsektor technisch-organisatorische Schutzmaßnahmen besser umgesetzt werden können als in den o. g. Berufen. Andererseits kann auch eine Fehleinschätzung des zeitlichen Aufwands für verschiedene Tätigkeiten während einer Arbeitsschicht die Ergebnisse beeinflusst haben. Um diese Probleme zukünftig zu umgehen, empfiehlt es sich die individuellen Belastungsprofile im Rahmen von Arbeitsplatzbegehungen zu erheben [19] [20] [42].

 

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Hautschutz und Pflege

Arbeitnehmer in Hautrisikoberufen wissen selten über die spezifischen Risiken in ihrem jeweiligen Beruf Bescheid. Dadurch erklärt sich der häufig sorglose Umgang mit Arbeitsstoffen und der oft mangelhafte Hautschutz [14] [24] [43]. Auch im Nahrungsmittelgewerbe ist die Akzeptanz für Hautschutz niedrig. Bauer et al. zeigten, dass Auszubildende des Bäcker- und Konditorhandwerks kaum Hautschutz betrieben. Bei der Abschlussuntersuchung gaben 6,3 % (n = 4) der Auszubildenden an, Hautschutzprodukte regelmäßig anzuwenden. 22,2 % (n = 14) verwendeten regelmäßig Schutzhandschuhe. Hautpflege wurde häufiger angewendet. 71,4 % (n = 45) gaben an, zumindest 1 × pro Tag ein Hautpflegeprodukt zu verwenden. Es fand sich keine Assoziation zwischen mangelndem Hautschutz und Handekzemhäufigkeit [19] [20].

 

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Freizeitverhalten

Im Nahrungsmittelgewerbe waren insbesondere Hausbau und Renovierungsarbeiten mit einer deutlichen Risikoerhöhung für die Handekzementwicklung verbunden (OR = 5,4; 95 % CI 1,05 - 27,81) [20].

 

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Prädiktive Bedeutung des basalen TEWL-Werts

In den letzten Jahren wurden wiederholt Versuche unternommen, Messmethoden zu identifizieren und zu entwickeln, um das zukünftige Handekzemrisiko eines Individuums verlässlich vorherzusagen. Ein Hauptaugenmerk wurde dabei auf die Messung des TEWL als Indikator für die Integrität der epidermalen Barriere gelegt. Zunächst war eine signifikante Assoziation erhöhter basaler TEWL-Werte mit einer späteren Entwicklung von beruflich bedingten irritativen Handekzemen gefunden worden [44]. Weitere experimentelle Untersuchungen zum prognostischen Wert des TEWL kamen zum Teil zu widersprüchlichen Ergebnissen [45] [46] [47] [48] [49] [50]. Neuere Untersuchungen fanden keine Assoziation zwischen den basalen TEWL-Werten und der zukünftigen Handekzementwicklung [12] [15] [51] [52] [53] [54].

Bauer et al. evaluierten den Aussagewert der basalen TEWL-Messung für die Vorhersage von berufsbedingten Handekzemen bei Auszubildenden des Bäcker- und Konditorhandwerks. Der basale TEWL wurde am Handrücken der führenden Hand gemessen und dessen Assoziation zu endogenen sowie exogenen Risikofaktoren und zur späteren Handekzementwicklung untersucht. Zu Beginn der Ausbildung lag der Mittelwert des basalen TEWL am Handrücken bei 11,9 gm^-2 h^-1 (± 5,4). Nach einem halben Jahr Ausbildung stieg er signifikant auf 16,8 gm^-2 h^-1 (± 9,5) (p < 0,0001). Nach 12 Monaten lag er bei 14,9 gm^-2 h^-1 (± 4,6) (p < 0,02). Im Verlauf der Ausbildung fanden sich signifikante Assoziationen eines erhöhten basalen TEWL (>12 gm^-2 h^-1) mit dem Bäcker- und Konditorhandwerk im Vergleich zu Backwarenfachverkaufspersonal (p < 0,001), mit manueller Teigbereitung (p < 0,001) und mit der Zugehörigkeit zum weiblichen Geschlecht (p < 0,05). Keine Assoziation fand sich zur Entwicklung von beruflich bedingten Handekzemen im Ausbildungsverlauf (OR = 0,8; 95 % CI 0,46 - 3,22), zu vorberuflichen Hand- und Beugeekzemen, sicherer atopischer Hautdiathese (> 10 Punkte, Erlanger Atopiescore), respiratorischer Atopie, erhöhten IgE-Werten (>100 IU/ml), Metallallergie, Verwendung von Hautpflegeprodukten und Feuchtarbeit [19].

Die Messung des basalen TEWL-Werts war nicht geeignet, die individuelle Disposition eines Auszubildenden, zukünftig berufsbedingte Handekzeme zu entwickeln, vorherzusagen [19] [20].

 

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Schlussfolgerungen

Auszubildende im Nahrungsmittelgewerbe haben ein beträchtliches Risiko, bereits in den ersten Monaten der Ausbildung an beruflich bedingten Handekzemen zu erkranken. Daher empfiehlt es sich, Unterrichtseinheiten und praktische Übungen zu Präventionsmaßnahmen bereits zu Beginn der Ausbildung in den theoretischen und praktischen Unterricht zu integrieren, um eine wirksame Primärprävention zu betreiben. Die Einschätzung des individuellen Handekzemrisikos muss auf der Analyse von endogenen und exogenen Risikofaktoren basieren. Die Messung des basalen TEWL-Werts ist zur Risikoabschätzung nicht geeignet.

 

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