Im Bereich des Thorax hat sich die transkutane Exploration von
Thoraxwandprozessen [1], von intrapleuralen
Flüssigkeitsansammlungen [2] sowie von peripheren
pleurawandständigen Lungenprozessen bewährt [3]. Aufgrund nahezu 100 %iger Schallreflexion
an Luft sind der sonographischen Darstellung von
Lungenparenchymveränderungen enge Grenzen gesetzt.
Wenn flächenhafte luftverdrängende Lungenprozesse die
Lungenoberfläche erreichen, können sie sonographisch dargestellt
werden. So ist das sonographische Erscheinungsbild von Lobärpneumonien
[4], Atelektasen [5],
Lungeninfarkten [6] und Bronchialkarzinomen
[7] beschrieben. Eine definitive Beurteilung
pathologischer Parenchymveränderungen ist allerdings in den allermeisten
Fällen nur in Verbindung mit der Röntgenuntersuchung des Thorax und
einer Computertomographie möglich. Die flächenhafte fehlende
Belüftung von Lungenparenchym führt zunächst zu einer variablen
echoarmen Transformation von Lungengewebe im Sinne einer
„Hepatisation” und ermöglicht so die sonographische
Detektion von synchron oder metachron entstandenen fokalen
Lungenparenchymveränderungen, deren Ätiologie und Dignität
häufig unklar ist. Dabei weist das Lungenparenchym einige
pathophysiologische Besonderheiten auf, deren Kenntnis für die Beurteilung
fokaler Parenchymveränderungen hilfreich ist. Die für die
sonographische Darstellung der Lunge notwendige Luftverdrängung ist immer
bereits der erste pathologische Prozess, welcher entweder durch
verdrängende Infiltration (entzündlich/tumorös) oder durch
Resorption bei zentraler Obstruktion bedingt ist. Aufgrund des
Euler-Lilljestrand-Reflexes kommt es bei fehlender Ventilation zu einer
Vasokonstriktion mit konsekutiver Minderperfusion. Auf dieser Grundlage
können sich im konsolidierten Lungenparenchym weitere pathologische
Prozesse entwickeln, bevorzugt fokale Herdbildungen 1. durch obstruktive
bronchiale Retention und 2. durch nutritiv destruierende Liquidefizierung.
Dabei erfordert das physiologische Vorkommen von bronchialer Luft eine
ortsspezifische Interpretation der sonographischen Befunde. Ähnlich wie in
anderen parenchymatösen Organen werden fokale Herde im Vergleich zum
umgebenden Gewebe in prädominant echofrei, echoarm und echoreich
eingeteilt.
Prädominant echofreie intraparenchymatöse Herde
Prädominant echofreie intraparenchymatöse Herde
Echofreien Lungenparenchymveränderungen liegt entweder eine
zystisch imponierende Erweiterung vorbestehender Hohlraumsysteme (z. B.
Bronchien, Pulmonalarterie, Pulmonalvene) oder eine sekundäre Destruktion
von Lungengewebe mit Liquidefizierungen zugrunde (z. B. einschmelzender
Tumor, postentzündliche Abszessbildung).
Bei länger bestehender zentraler Bronchusobstruktion, sei es
durch Tumor, Schleimverhalt oder externe Bronchuskompression durch Lymphome mit
konsekutiver Ausbildung einer Atelektase, kann es zu einem Sekretverhalt mit
Darstellung von rundlichen, aber auch länglich angeordneten echofreien
Bronchiallumina unterschiedlicher Größe kommen, welche auch als
„Fluidbronchogramm” bezeichnet werden (Abb. [1] und [2]). Sie können bei
chronischer Obstruktion zu einer pseudozystenartigen Bronchialtransformation im
atelektatischen Lungengewebe führen (Abb. [3]). Bei zystischen Raumforderungen im Lungenhilus kann
mittels Farbdopplersonographie die erweiterte Pulmonalarterie
differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden (Abb. [4]). Ein anderes Bild präsentieren polyzystisch
einschmelzende Tumoren (Abb. [5]). Die Inzidenz
von Kavitationen in Lungenkarzinomen wird mit 10 % angegeben
[8]. Sie treten bei größeren Tumoren auf. Die
Höhlenbildung kann zentral, aber auch peripher auftreten.
Grundsätzlich ist auch bei echofreien Formationen eine abszedierende
Einschmelzung zu bedenken. Hierbei lassen sich Mikroabszesse von Makroabszessen
differenzieren. Einen Sonderfall stellt das Lungengangrän dar mit
postpneumatischer Entwicklung von nekrotischen Lungenfragmenten innerhalb eines
Lungenabszesses (Abb. [6]).
Abb. 1 65-jähriger Patient
mit seit 4 Wochen bestehender, bronchoskopisch bestätigter
Oberlappenatelektase bei Bronchuskarzinoid. Darstellung einer länglichen,
nahezu echofreien gefäßbegleitenden Struktur (Pfeile) dem
obstruierten Bronchus entsprechend (Fluidbronchogramm).Fig. 1 65 year old patient with central bronchial
carcinoid and obstructive atelectasis. On B-mode sonography a echofree
longitudinal lesions nearby the vessels (arrow) was seen caused by an
obstructive dilated bronchus (“fluid bronchogram”).
Abb. 2 60-jähriger Patient
mit bronchoskopisch bestätigter Unterlappenatelektase bei metastasiertem
Nierenzellkarzinom. Darstellung von länglichen, aber auch angeschnittenen
rundlichen, nahezu echofreien Bronchiallumina bei chronischer Obstruktion
(Fluidbronchogramm).Fig. 2 60 year old
patient with metastasized hypernephroma and atelectasis of the lower lobe which
was confirmed by bronchoscopy. On B-mode sonography longitudinal as well as
round echofree lesions were seen caused by a obstructive dilated bronchiogenic
tree (“fluid bronchogram”).
Abb. 3 63-jährige
Patientin mit seit 1 Jahr bestehender Oberlappenatelektase bei Z. n.
Candidapneumonie. Darstellung eines echofreien Hohlraums, welcher einem
pseudozystisch dilatierten Bronchiallumen entspricht
(PV = Pulmonalvene,
PA = Pulmonalarterie).Fig. 3 63 year old patient with a chronic
atelectasis of the upper lobe since one year, caused by candida pneumonia. On
color Doppler sonography an echofree cyst like lesion was seen caused by a
dilated bronchus (PV = pulmonary vein,
PA = pulmonary artery).
Abb. 4 85-jähriger Patient
mit ausgeprägtem rechtsseitigen Pleuraerguss (PE) und Cor pulmonale.
A Darstellung einer zentralen echofreien Läsion bei
kompletter Unterlappenatelektase. B
Farbdopplersonographisch lässt sich eine vaskuläre Raumforderung
identifizieren, welche einer dilatierten Pulmonalarterie entspricht.Fig. 4 85 year old patient with severe right-sided
pleural effusion (PE) and cor pulmonal. A On B-mode
sonography central echofree lesion was seen within atelectasis of the inferior
lobe. B Colour Doppler sonography identified a vascular
lesion, caused by a dilated pulmonary artery.
Abb. 5 44-jährige
Patientin mit Liposarkom. Darstellung einer polyzystischen Raumforderung mit
Gefäßstrukturen in den Septen.Fig. 5 44 year old patient with liposarcoma. On
power Doppler sonography an echofree septated cyst-like lesion was seen with
visualisation of vasculare structures within the septs.
Abb. 6 77-jähriger Patient
mit Alkoholkrankheit und Kachexie. Darstellung einer großen, nahezu
echofreien intraparenchymatösen Raumforderung mit bewegten Luftreflexen
(Pfeil) im Sinne eines Lungenabszesses (A) (über Drainagepunktion
gesichert). D = Zwerchfell.Fig. 6 77 year old patient with chronic alcoholism
and cachexia. On B-mode sonography a nearby echofree liquefaction of the
parenchyma was seen with air-reflexion (arrow) within the liquid area, caused
by an pulmonary abscess (A). Diagnosis was confirmed by aspiration biopsy.
D = diaphragm.
Differenzialdiagnostisch sind der abgekapselte Erguss im
Lappenspalt, die primäre Lungenzyste, das dorsal wandständige
thorakale Aortenaneurysma und seltene Gefäßanomalien (z. B.
Morbus Osler) der Lunge zu erwähnen, die, falls pleurawandständig,
sonographisch dargestellt werden können.
Prädominant echoarme intraparenchymatöse Herde
Prädominant echoarme intraparenchymatöse Herde
Hier müssen grundsätzlich echoarm-liquide von
echoarm-soliden Rundherden abgegrenzt werden.
Ätiologisch liegt bei konsolidierter Lunge dem
intraparenchymatös echoarm-liquiden Herd ein
entzündlich einschmelzender Prozess oder ein bronchial-obstruktiver
Sekretverhalt zugrunde. So kann es im Rahmen einer meist komplett
konsolidierten Pneumonie zu vorübergehenden (Abb. [7]), aber auch persistierenden Einschmelzungen kommen.
Gelegentlich imponieren die Einschmelzungen multifokal mit komplexer
Echogenität (Abb. [8]). Bei länger
bestehenden Tumorobstruktionen (obstruktive Pneumonitis) werden in der
nachgeschalteten Atelektase nicht selten echoarm-liquide Raumforderungen
gesehen. Hier kommen pathophysiologische pseudozystisch erweiterte bzw.
destruierte Bronchiallumina mit Sekretverhalt (Abb. [9]) oder aber auch eine sekundäre Abszedierung infrage
(Abb. [10]). Diagnostisch wegweisend für
eine Superinfektion sind hier die Klinik sowie der eventuelle Nachweis von Luft
im liquide imponierenden Areal.
Abb. 7 35-jähriger Patient
mit Streptokokkenpneumonie. A Darstellung einer nahezu
kompletten Hepatisation des Unterlappens. B Nach 1 Woche
imponiert eine Rebelüftung mit Darstellung einer zentralen echoarmen
Raumforderung (Pfeile) wie bei Einschmelzung. C Nach 2
Wochen deutliche Wiederbelüftung des Unterlappens und Rückbildung des
Verhaltes.Fig. 7 35 year old patient with
streptococcus pneumonia. A On B-mode sonography a nearby
complete "hepatisation" of the inferior lobe was seen. B
Follow up after one week revealed an hypoechoic lesion (arrow) surrounded by an
aerated lung caused due to liquefaction. C After 2 weeks
the liquefaction resolved and a nearby complete aerated lung was seen.
Abb. 8 23-jährige
Patientin mit beatmungspflichtiger Aspirationspneumonie. A Eine Woche nach Aspiration stellen sich in der
konsolidierten Lunge echogene Rundherde mit echoarmem Randsaum dar, welche am
ehesten lokalisierten Abszessen entsprechen dürften. B Drei Wochen nach Aspiration ist es zu einer dramatischen
Befundbesserung mit deutlicher Rebelüftung der Lunge gekommen.Fig. 8 23 year old patient with aspiration
pneumonia. A On B-mode sonography a nearby complete
opafication of the interior lobe was seen within isoechoic round lesions and a
hypoechoic “halo”, caused by intra-pulmonal abscesses.
B Follow-up after 3 weeks revealed a nearby complete
aerated lung.
Abb. 9 64-jähriger Patient
mit Bronchialkarzinom. Darstellung einer liquiden Raumforderung im Unterlappen
(UL) im Sinne eines pseudozystischen Sekretverhaltes.
PE = Pleuraerguss,
OL = Oberlappen.Fig. 9 64 year old patient with lung cancer. On
B-mode sonography a hypoechoic liquid lesion was seen within the inferior lobe
(UL), caused by chronic obstruction (PE= pleural effusion; OL= superior
lobe).
Abb. 10 53-jähriger
Patient mit septischem Krankheitsbild bei Bronchialkarzinom. Zentral in der
atelektatischen Lunge stellt sich ein liquider echoarmer Rundherd dar (A). Bei
der Drainagepunktion konnten 120 ml Eiter evakuiert werden.Fig. 10 53 year old patient with sepsis and lung
cancer. On B-mode sonography a complete atelectasis was seen with a hypoechoic
lique-faction (A). Biopsy revealed and abscess of a volume of
120 ml.
Ätiologisch lässt sich beim intraparenchymatös
echoarm-soliden Herd eine meist periphere Lokalisation
von Lungenrundherden von einer zentralen Lokalisation von hilären
Raumforderungen unterscheiden. Echoarme solide Rundherde im Sinne von
Metastasen sind im Einzelfall von echoarm-liquiden Formationen auch unter
Zuhilfenahme der Farbdopplersonographie (FDS) nicht sicher abzugrenzen. So
zeigen auch solide Lungenrundherde im Vergleich zum umgebenden Gewebe
häufig eine fehlende Gefäßdarstellung (Abb. [11]) oder sind wegen ausgeprägter Dyspnoe nicht mit
der FDS zu charakterisieren (Abb. [12]). Ein
echoarmer Halo, wie er sonographisch bei Lebermetastasen häufig zu finden
ist, fehlt in der konsolidierten Lunge. Bei tumorbedingten Atelektasen gelingt
es, durch das konsolidierte Gewebe als „akustisches Fenster”
zentrale Lungenabschnitte darzustellen und gegebenenfalls den echoarmen
zentralen Tumor vom atelektatischen Lungengewebe abzugrenzen (Abb. [13]).
Abb. 11 73-Jähriger mit
Karzinom bei unbekanntem Primärtumor mit Lungenmetastasen.
A Darstellung eines echoarmen Rundherdes (Pfeile) bei
Unterlappenatelektase. PE = Pleuraerguss,
LE = Leber. B In der
Powerdopplersonographie zeigt sich eine verstärkte
Gefäßdarstellung im atelektatischen Gewebe (AT) mit Aussparung des
Rundherdes.Fig. 11 73 year old patient with
carcinoma of unknown primary and pulmonal metastases. A
On B-mode sonography an unknown hypoechoic lesion was seen with the
atelectasis of the inferior lobe (PE= pleural effusion; LE= liver).
B On power-Doppler sonography the atelectasis (AT) had a
marked vascularity. Within the lesion no flow could be detected.
Abb. 12 62-jähriger
Patient mit HNO-Karzinom und Lungenmetastasen. Darstellung eines großen
echoarmen Rundherdes (M), der zu einer nachgeschalteten haubenförmigen
Atelektase führt (Pfeile).Fig. 12 62
year old patient with carcinoma of the larynx and pulmonal metastases. On
B-mode sonography a large hypoechoic lesion (M) was seen within the atelectasis
(arrows).
Abb. 13 70-jähriger
Patient mit Bronchialkarzinom. Darstellung eines großen zentralen Tumors
(TU) mit nachgeschalteter Atelektase (Pfeile).Fig. 13 70 year old patient with lung cancer. On
B-mode sonography a hypoechoic central lesion (TU) with consecutive atelectasis
(arrows) was seen.
Prädominant echoreiche intraparenchymatöse Herde
Prädominant echoreiche intraparenchymatöse Herde
Pathophysiologisch liegt den fokal echoreichen Herden bei
bestehender Lungenkonsolidierung in den allermeisten Fällen ein
Luftverhalt in den Bronchien zugrunde. Dieser Luftverhalt, auch als
„Airbronchogramm” bezeichnet, wird typischerweise bei Pneumonien,
in seltenen Fällen auch beim Bronchialkarzinom, speziell beim
bronchio-alveolären Karzinom, gesehen und kennzeichnet indirekt das
Ausmaß der Infiltration („Negativbild”). Es lassen sich
unterschiedliche Muster von Airbronchogrammen mit vereinzelten Reflexen,
astartigen Reflexen und größeren lufthaltigen Arealen sonographisch
darstellen und differenzieren (Abb. [14]
[15]
[16]).
Lufthaltige Einschmelzungen (Mikroabszesse) sind sonographisch von einem
fokalen Airbronchogramm kaum abgrenzbar. So kann eigentlich nur der meist
zentral gelegene fokal echoreiche Herd ohne atemabhängige Motilität
in der komplett konsolidierten Lunge als obstruktiver und dann auch meist als
entzündlicher Verhalt gewertet werden (Abb. [17]) (Makroabszesse). Da hinter Luft ein
„diagnostischer Totraum” durch komplette Schallauslöschung
besteht, ist zur definitiven Diagnose der luftgefüllten Abszesshöhle
eine Computertomographie notwendig. Periphere pneumonische Einschmelzungsherde
werden in 20 - 45 % von Patienten mit
Tuberkulose beobachtet [9]; sie sind sonographisch in der
Regel gut darstellbar. Dabei kann sich das sonographische Bild der
Einschmelzung im Verlauf kurzzeitig ändern, wenn der Herd Kontakt zum
Bronchus bekommt (Abb. [18]). Selten, in unter
1 %, können maligne Lungentumoren zentral Verkalkungen
bilden, die sonographisch bei Tumorkontakt zur viszeralen Pleura dargestellt
werden können [10].
Abb. 14 51-jähriger
Patient mit Pneumonie. Darstellung multipler kleinflächiger echoreicher
Herdbildungen mit zeitweise dorsaler Schallauslöschung wie bei
„kleinherdigem Airbronchogramm”.Fig. 14 51 year old patient with pneumonia. On
B-mode sonography multiple hyperechoic foci were seen caused by sound reflexion
on the aerated lung (“air bronchogram”).
Abb. 15 73-jähriger
Patient mit Pneumonie. Darstellung von länglichen echoreichen Bändern
im Sinne eines „astartigen Aerobronchogramms”.Fig. 15 73 year old patient with pneumonia. On
B-mode sonography multiple hyperechoic bands were seen caused by a “tree
like” air bronchogram.
Abb. 16 30-jähriger
Patient mit Sichelzellanämie und Pneumonie. Darstellung von
großflächigen echoreichen Herdbildungen mit teilweiser dorsaler
Schallauslöschung im Sinne eines „großherdigen
Airbronchogramms”.Fig. 16 30 year old
patinet with sickle cell anemia and pneumonia. On B-mode sonography multiple
hyperechoic foci were seen with sound reflexion caused by air broncho-gram.
Abb. 17 52-jähriger
Patient mit Bronchialkarzinom und einer bronchoskopisch gesicherten
obstruktiven Oberlappenatelektase sowie Entzündungslabor. Darstellung
eines zentralen echoreichen Herdes mit dorsaler Schallauslöschung.
Fehlender Nachweis von Flusssignalen als Hinweis für zentralen
Pulmonalarterienverschluss und Sicherung einer zentralen Einschmelzung durch
Computertomographie.Fig. 17 52 year old
patient with lung cancer, signs of infection and obstructive atelectasis
confirmed by bronchoscopy. On power-Doppler sonography a central hyperechoic
irregular demarceted lesion with sound reflexion was seen. Within the
atelectasis no vascularity was seen suggesting central occlusion of the
pulmonary artery. Com-puted tomopgrahy confirmed central liquefaction.
Abb. 18 40-jähriger
Patient mit Alkoholkrankheit und Lungentuberkulose. A
Darstellung eine Liquidefizierung mit multiplen kleinherdigen stehenden
Luftreflexen (Pfeile). B Nach 3 Tagen Zunahme der
echoreichen Luftreflexe (Pfeile). C Nach 7 Tagen
Demarkierung einer jetzt nahezu echoarmen Abszedierung (A) mit echogener
Wanddemarkierung (Pfeile).Fig. 18 40 year
old patient with chronic alcoholism and tuberculosis. A
On B-mode sonography a liquefaction of the lung with multiple hyperechoic
gas reflexion (arrow) was seen. B Follow-up after 3 days
revealed increased gas reflexion (arrows). C On
follow-up after 7 days a nearby complete hypoechoic liquid lesion (A) with
echoic borders was seen (arrows).
Zusammenfassend ist die sonographische Beurteilung von fokalen
Parenchymläsionen nur im Kontext des primär zugrunde liegenden
Pathomechanismus möglich. Die definitive Diagnose ist in den allermeisten
Fällen durch invasive Prozeduren, wie kontrastmittelunterstützte
Computertomographie, Bronchoskopie und interventionelle Maßnahmen, zu
stellen.