Intensivmedizin gestern

Als vor rund 50 Jahren auch in Deutschland die moderne Narkosetechnik in die chirurgischen Operationssäle Eingang fand, war damit nicht nur eine Professionalisierung des Betäubungsverfahrens verbunden, auch die bis dahin vernachlässigte Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen, notfalls ihre Wiederherstellung, gehörte nun zum Aufgabengebiet des Anästhesisten, der insoweit den Operateur von dieser Verantwortung entlastete.

Die durch diese Arbeitsteilung erzielten Fortschritte führten bald zu einer enormen Ausweitung der operativen Therapie, die nun ihrerseits erhöhte Anforderungen an die postoperative Patientenversorgung stellte. Es lag daher nahe, die im Operationssaal praktizierten anästhesiologischen Methoden, wie kontinuierliche Kreislaufüberwachung, adäquater Flüssigkeitsersatz, bedarfsweise Intubation und Beatmung, nun auch in dieser Phase zur Anwendung zu bringen. Bald zeigte sich darüber hinaus, dass es bei Patienten mit bereits präoperativ gestörten Vitalfunktionen Vorteile bot, diese Methoden auch in die Operationsvorbereitung einzubeziehen. Damit fielen dem Anästhesisten nahezu automatisch auch Kompetenzen im perioperativen Bereich der Patientenversorgung zu.

Im Rahmen dieser sich zwangsläufig entwickelnden Dynamik führten die erzielten Fortschritte, insbesondere auch in der Thoraxchirurgie, zu Überlegungen, die Betreuung Schweroperierter auf einer sogenannten „Wachstation” zu zentralisieren. Damit wurde unter neuen Vorzeichen ein Konzept wieder aufgegriffen, das bereits vor dem Krieg von den Chirurgen Kirschner [17] und Sauerbruch an ihren Kliniken realisiert worden war.

Für diese sich abzeichnenden Tendenzen ist die Entwicklung an meiner eigenen Wirkungsstätte in Nürnberg ein typisches Beispiel: Im Februar 1956 begann ich am dortigen „Allgem. Städt. Krankenhaus”, dem späteren Städt. Klinikum Nürnberg, meine anästhesiologische Tätigkeit, nachdem mich der Düsseldorfer Chirurg und Derra-Schüler Hermann Franke nach seiner Wahl zum dortigen Chefarzt aufgefordert hatte, ihn nach Nürnberg zu begleiten. Als eine seiner ersten Maßnahmen deklarierte Franke, der vor dem Krieg für einige Zeit als Assistent bei Sauerbruch an der Berliner ChariteŽ tätig gewesen war, eine neben der Operationsabteilung gelegene 13 Betten große Einheit zur „chirurgischen Wachstation” und übertrug die ärztliche Leitung einem seiner chirurgischen Oberärzte und mir. Damit wurde, ohne damals schon die Bedeutung richtig einschätzen zu können, ein Kooperationsmodell inauguriert, nämlich die gemeinsame Zuständigkeit von Operateur und Anästhesist für die frühe postoperative Phase, das beispielgebend werden sollte und schließlich auch Eingang in die zahlreichen späteren interdisziplinären Vereinbarungen zur Zusammenarbeit in der Intensivmedizin sowie in die „Richtlinien zur Organisation der Intensivmedizin in den Krankenhäusern” der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) fand.

Über unsere ersten Erfahrungen mit diesem damals neuen Konzept berichteten Franke und ich 1959 in einem Beitrag für die Zeitschrift „Der Chirurg” [11]. Bei der Verselbständigung der Nürnberger „Anästhesie-Abteilung der Chirurg. Klinik” im Jahr 1962 wurde diese inzwischen in einem Neubau etablierte „Wachstation” dem Institut für Anästhesiologie des Klinikums zugeordnet [28].

Ähnliche Entwicklungen fanden in den 60er Jahren auch an anderen Stellen in der Bundesrepublik und in Österreich statt [1] [3] [12] [13] [15] [18] [19] [20] [ 23] [32] [33] [35] [36].

Eine Schrittmacherrolle spielte bei der Entwicklung Peter Lawin in Hamburg. Als dieser, von Eppendorf kommend, 1962 zum Chefarzt der neu gegründeten Anästhesie-Abteilung des Krankenhauses Altona gewählt worden war, richtete er dort gleich zu Beginn seiner Tätigkeit eine interdisziplinäre operative Wachstation ein [21]. Im Rahmen der Planung des Neubaus seines Krankenhauses hatte er Gelegenheit, seine Ideen und Erfahrungen umzusetzen und eine moderne Intensivstation zu konzipieren [22]. Darüber hinaus waren seine Impulse beispielgebend für die Entwicklung an den übrigen städtischen Krankenhäusern Hamburgs [24].

Sehr hilfreich waren in dieser Anfangsphase auch die Erfahrungsberichte skandinavischer Anästhesisten und ihr persönliches Auftreten in Deutschland [2] [14] [16] [31].

Solange der Anästhesist, wie zu Beginn der Entwicklung unseres Fachgebietes, noch als Funktions-Oberarzt in die Hierarchie der chirurgischen Klinik eingebunden blieb, und solange die „Wachstation” nur chirurgische Patienten aufnahm, war die Frage der ärztlichen Leitung weitgehend unproblematisch. Sie erhielt erst Brisanz, als solche Stationen mehr und mehr auch von den übrigen operativen Fächern in Anspruch genommen wurden und sich damit ein Wandel zu einer interdisziplinären operativen Intensiveinheit vollzog. Während an den Universitäten zunächst weiterhin fachgebundene Intensiveinheit dominierten, ergab sich für die meisten Krankenhäuser alleine schon aus wirtschaftlichen Gründen die Notwendigkeit, über Organisationsstrukturen und ärztliche Zuständigkeiten fachübergreifender Einrichtungen nachzudenken [10].

Im Jahr 1964 griff erstmalig die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie (DGA) die Problematik auf. Ihr damaliger Präsident Kurt Wiemers, Freiburg, hatte bereits konkrete Vorstellungen über Gliederung und Aufgabenstellung von Aufwachraum, Wachstation und Intensivbehandlungseinheit entwickelt, die er in die laufenden Verhandlungen mit der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie einbrachte, und die schließlich auch in die mit den Chirurgen 1965 vereinbarten „Richtlinien für die Stellung des leitenden Anästhesisten” Eingang fanden [4]. Diese Richtlinien begründeten damit nicht nur die selbständige, eigenverantwortliche Stellung des Anästhesisten gegenüber dem Operateur, sondern erstmalig auch seine Rolle im Rahmen der sich entwickelnden operativen Intensivmedizin.

Ein weiterer wichtiger Schritt zur Klärung von Aufgabenstellung und ärztlichen Zuständigkeiten in der Intensivmedizin brachte die 1967 von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung (DGAW) erarbeitete „Stellungnahme zur Organisation von Aufwachraum, Wachstation und der Intensivbehandlung am Krankenhaus” [5].

Im November 1968 ergab sich für mich zum Abschluss meiner Amtsperiode als DGAW-Präsident Gelegenheit, gemeinsam mit dem Deutschen Krankenhausinstitut Düsseldorf und dem Institut für Krankenhausbau der Technischen Universität Berlin in Nürnberg ein Symposium über „Planung, Organisation und Einrichtung von Intensivbehandlungseinheiten am Krankenhaus” zu veranstalten. Auf diesem interdisziplinären Forum diskutierten erstmals Anästhesisten, Chirurgen, Internisten und Pädiater mit Jurist, Betriebswirt und Architekt sowie Vertretern der Krankenhausverwalter und Krankenhausträger über die anstehenden Zukunftsfragen der Intensivmedizin [26].

Die überraschend große Resonanz der Tagung mobilisierte die Internisten, die daraufhin Anfang 1969 in Hamburg eine „Arbeitsgemeinschaft für internistische Intensivmedizin”, die spätere Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin, gründeten.

Anfängliche Kontroversen zwischen den Internisten und uns konnten durch Verhandlungen ausgeräumt und sehr bald Einvernehmen über eine „Gemeinsame Empfehlung zur Organisation der Intensivmedizin am Krankenhaus” erzielt werden [6]. Die entscheidende Bedeutung dieser Vereinbarung lag darin, dass sie die federführende Rolle der Anästhesiologie für die operative Intensivmedizin begründete. Ferner diente das ihr zugrunde liegende Strukturkonzept als Vorlage für die nachfolgenden Vereinbarungen mit den Chirurgen [7] [34] und den übrigen operativen Disziplinen [29] sowie für eine Empfehlung des Deutschen Städtetages 1972 [9] und für die „Richtlinien für die Organisation der Intensivmedizin in den Krankenhäusern” des Jahres 1974 der DKG [8].

Während es in der Bundesrepublik Deutschland auf diese Weise zu einer Gliederung in die drei Bereiche konservativ-internistische, operativ-anästhesiologische und neonatologisch-pädiatrische Intensivmedizin kam, und damit die Verbindung der Intensivmedizin mit ihren Mutterfächern aufrechterhalten blieb, ergaben sich auf internationaler Ebene Tendenzen zu einer Verselbständigung. Ausdruck dieser Tendenzen war u. a. die Gründung einer „Society of Critical Care Medicine” in den USA, einer „Intensive Care Society” in Großbritannien und einer „Schweizerischen Gesellschaft für Intensivmedizin”. Auch bei uns wurden Stimmen laut, die die Gründung einer „Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin” befürworteten. Dies wäre möglicherweise ein erster Schritt zur Bildung eines eigenständigen Fachgebietes und zur Einführung eines „Facharztes für Intensivmedizin” gewesen. Da die deutsche Weiterbildungsordnung den Facharzt verpflichtet, die Grenzen seines Faches zu beachten, hätte diese Entwicklung letztendlich für alle beteiligten Disziplinen, insbesondere auch für die Anästhesiologie, den Verlust ihrer Zuständigkeit für die Intensivmedizin bedeutet. Ein Blick auf die Schweiz zeigt, wohin der Weg hätte führen können [30].

In dieser entscheidenden Situation konnte auf Grund der bereits bestehenden Gesprächskontakte innerhalb kürzester Zeit zwischen uns, den Internisten und den Pädiatern Einigkeit darüber erzielt werden, anstelle einer Deutschen Gesellschaft einen interdisziplinären Dachverband ins Leben zu rufen. Nach Klärung der vereinsrechtlich nicht ganz einfachen Satzungsfragen wurde daraufhin von autorisierten Vertretern dieser drei Fachgebiete am 19. Januar 1977 in Frankfurt die „Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin” (DIVI) gegründet. Die DIVI, der inzwischen delegierte Vertreter von neun Disziplinen angehören, kann heute auf eine 25-jährige überaus erfolgreiche Entwicklung zurückblicken, und zwar nicht nur auf berufspolitischer, sondern auch auf wissenschaftlicher Ebene, seitdem sie ab 1991 regelmäßig in zweijährigen Abständen den Deutschen Interdisziplinären Kongress für Intensivmedizin veranstaltet.

Den Schlussstein dieser strukturellen Entwicklung setzte die Ärztliche Weiterbildungsordnung. Hatte es anfangs noch schwieriger Verhandlungen bedürft, um im Jahr 1968 den Begriff „Intensivtherapie” in die Definition unseres Fachgebietes aufzunehmen [25], wurde 1992 mit der Einführung der Fakultativen Weiterbildung „Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin” die Intensivmedizin als integraler Bestandteil der Anästhesiologie sozusagen von Amts wegen definitiv bestätigt [27].

Wenn man als am Geschehen aktiv beteiligter Zeitzeuge auf die vergangenen 50 Jahre zurückblickt, lässt sich feststellen, dass die heutige Struktur der Intensivmedizin in Deutschland das Ergebnis spontaner Entwicklung einerseits und zielgerichteter Berufspolitik andererseits ist - spontane Entwicklung durch die nahezu zwangsläufige Ausdehnung anästhesiologischer Verfahren vom Operationssaal auch auf die perioperative Phase - zielgerichtete Berufspolitik durch die erfolgreichen Bestrebungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Intensivmedizin zu einem festen Bestandteil, zu einer der vier Säulen unseres Fachgebietes zu machen. Hierdurch hat sich die Basis der Anästhesiologie außerordentlich verbreitert. Darüber hinaus bin ich der Auffassung, dass nur derjenige Anästhesist den steigenden Anforderungen im Operationssaal gerecht werden kann, der über „eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten” auch in der Intensivmedizin verfügt. Das galt für gestern und das gilt erst recht für heute und morgen!

Literatur

• 1 Alter H. Intensivpflegestationen im mittleren Krankenhaus.  Münch Med Wochenschr. 1969;  111 954
• 2 Bauer A. Fünfzehn Jahre postoperative Überwachung und Intensivbehandlung.  Anaesthesist. 1968;  17 65
• 3 Berkel H A. Aufgaben und Tätigkeit der Anästhesie-Abteilung an einem mittleren Krankenhaus.  Krankenhausarzt. 1967;  40 74
• 4 Deutsche Gesellschaft für Anästhesie, Deutsche Gesellschaft für Chirurgie . Richtlinien für die Stellung des leitenden Anaesthesisten.  Anaesthesist. 1965;  14 31
• 5 Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung . Stellungnahme zur Organisation von Aufwachraum, Wachstation und der Intensivbehandlung am Krankenhaus.  Anaesthesist. 1967;  16 282
• 6 Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Arbeitsgemeinschaft für internistische Intensivmedizin, Berufsverband Deutscher Anästhesisten, Berufsverband Deutscher Internisten . Gemeinsame Empfehlung zur Organisation der Intensivmedizin am Krankenhaus.  Anaesthesist. 1970;  19 265
• 7 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Wiederbelebung, Berufsverband der Deutschen Chirurgen, Berufsverband Deutscher Anästhesisten . Vereinbarungen zwischen den Fachgebieten Chirurgie und Anästhesie über die Aufgabenabgrenzung und die Zusammenarbeit in der Intensivmedizin.  Anästh Inform. 1970;  11 167
• 8 Deutsche Krankenhausgesellschaft . Richtlinien für die Organisation der Intensivmedizin in den Krankenhäusern. Krankenhaus 1974; 66: 457.  Anästh Inform. 1975;  16 29
• 9 Deutscher Städtetag . Empfehlungen für die Einrichtung und den Betrieb von Intensivstationen.  Anästh Inform. 1973;  14 285
• 10 Eichhorn S. Organisation von Intensivbehandlung, Intensivüberwachung und Intensivpflege.  Krankenhausarzt. 1967;  40 231
• 11 Franke H, Opderbecke H W. Die Bedeutung einer „Wachstation” in der Überwachung und Behandlung Frischoperierter.  Chirurg. 1959;  30 487
• 12 Fuchsig P, Brücke P, Kucher R. Steinbereithner K. Intensivbehandlungsstation.  Münch Med Wochenschr. 1966;  108 2473
• 13 Fuchsig P, Mayrhofer 0. Die Intensivpflegestation - ein modernes Forum interdisziplinärer Zusammenarbeit.  Wien Klin Wochenschr. 1965;  49 961
• 14 Holmdahl M H, Duvernoy W. Intensivbehandlung in Schweden.  Krankenhausarzt. 1967;  40 13
• 15 Horatz K. Einrichtung und Betrieb einer Anästhesieabteilung mit Wachstation und Intensivpflegeeinheit.  Krankenhausumschau. 1969;  38 630
• 16 Ibsen B. Organisation einer Intensivtherapieabteilung in Kopenhagen - Rückblick und Ausblick.  Anaesthesist. 1968;  17 272
• 17 Kirschner M. Zum Neubau der Chirurgischen Universitätsklinik Tübingen.  Chirurg. 1930;  2 54
• 18 Körner M. Die Anästhesie-Abteilung in einem 1000-Betten-Krankenhaus.  Krankenhausarzt. 1964;  40 77
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• 20 Kügler J, Horatz K. Zwei Jahre Intensivbehandlung an der Anästhesieabteilung.  Anästh Praxis. 1967;  2 53
• 21 Lawin P. Neu-Organisation einer Anaesthesie-Abteilung mit Wachstation in einem alten Krankenhaus.  Krankenhausarzt. 1964;  37 32
• 22 Lawin P. Intensivbehandlung im Großkrankenhaus.  Krankenhausarzt. 1967;  40 116
• 23 Lehmann C h. Die Intensivbehandlungseinheit: Ausstattung, Organisation und Erfahrungen.  Krankenhausarzt. 1967;  40 124
• 24 Nachtrab H. Anästhesiedienst und Stellung des Anästhesisten in Hamburg.  Z Prakt Anästh. 1968;  3 353
• 25 Opderbecke H W. Zur neuen Weiterbildungsordnung.  Informationen DGAW/BDA. 1968;  4 15
• 26 Opderbecke HW, (Hrsg.) Planung, Organisation und Einrichtung von Intensivbehandlungseinheiten am Krankenhaus. Anaesthesiologie u. Wiederbelebung Springer Berlin - Heidelberg - New York 1969
• 27 Opderbecke H W. Die neue Weiterbildungsordnung.  Anästh Intensivmed. 1992;  33 364
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• 29 Opderbecke H W, Weißauer W. Entschließungen - Empfehlungen - Vereinbarungen. Perimed Erlangen 1981
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