Einleitung
Einleitung
Betriebe sind wichtige potenzielle Akteure im
alkoholpräventiven Handeln, denn der Arbeitsplatz ist einer der relevanten
Lebensbereiche, die mit alkoholbedingten Beeinträchtigungen konfrontiert
sind. Obwohl die Gesundheit der Mitarbeitenden im praktischen Alltag oft kein
zentraler Punkt in der Arbeitswelt ist, gibt es gute Gründe, weshalb
Gesundheitsförderung und Prävention im Betrieb Beachtung geschenkt
werden soll. Zum einen wirkt sich die Arbeit in erheblichem Maße auf das
Wohlbefinden und die Gesundheit der Menschen aus, und zwar sowohl in positiver
als auch in negativer Hinsicht; zum anderen bietet der Arbeitsplatz einen guten
Zugang, um gezielte gesundheitsfördernde bzw. präventive
Maßnahmen umzusetzen. Unabhängig davon, ob im Bereich der
Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention Maßnahmen
ergriffen werden, sollte die Entwicklung von Präventionsprogrammen in
jedem Fall auf empirisch gewonnenen Forschungserkenntnissen basieren
(science-based or evidence-based prevention; siehe [1]).
In betriebswirtschaftlicher Hinsicht können Mitarbeitende mit
Suchtproblemen erhebliche direkte als auch indirekte Kosten verursachen. Dabei
fallen unter anderem Kosten für Kurzfehlzeiten und krankheitsbedingte
Ausfälle, Personalersatz während solcher Ausfälle, quantitative
und qualitative Minderleistung, Schädigung Dritter durch alkoholbedingte
Fehlhandlungen usw. an [2]. In der heutigen
wirtschaftlichen Situation ist zudem der Legitimationsdruck bei betrieblichen
Maßnahmen zur Suchtbekämpfung stärker geworden. Deshalb sind
Wirksamkeit (Effektivität) und Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der
Programme wichtige Kriterien, wenn es um die Einführung von
Präventionsprogrammen geht [3].
Aus dieser Situation heraus stellt sich die zentrale Frage: Lohnt
sich Suchtprävention für Betriebe? Gibt es betriebliche
Suchtpräventionsprogramme, die erwiesenermaßen kostensparend und
wirksam sind? Im Rahmen einer Überblicksarbeit soll die verfügbare
empirische Evidenz zusammengetragen und die Übertragbarkeit besonders
Erfolg versprechender Maßnahmen auf die besonderen Verhältnisse in
der Schweizer Arbeitswelt diskutiert werden. Bisherige Erfahrungen in der
betrieblichen Suchtprävention und Ergebnisse in Bezug auf Effizienz und
Effektivität von Alkoholpräventionsprogrammen sollen als Grundlage
für Empfehlungen für das künftige praktische Vorgehen dienen.
Die Empfehlungen für schweizerische Betriebe könnten in einem
weiteren Schritt auch für andere Länder diskutiert werden.
Methodik
Methodik
Geplant war eine systematische Metaanalyse deutschsprachiger
Literatur zur Effektivität und Effizienz von betrieblichen Maßnahmen
im Alkoholbereich.
Die Literaturrecherche zur Identifikation von praxisnahen Studien
zur Alkoholprävention in Betrieben erfolgte mittels Datenbanken (Medline,
ETOH, SOMED, Nebis), durch Anschrift von internationalen ExpertInnen und durch
Suche auf Homepages von Institutionen, die im Gesundheitsbereich tätig
sind. Die Literaturrecherche betraf die Jahre 1965 bis heute.
Eingeschlossen wurden empirische Arbeiten qualitativer und
quantitativer Art, theoretische Abhandlungen sowie Bibliografien und
Monografien. Die einbezogenen Studien mussten in Form eines
veröffentlichten Artikels oder schriftlichen Berichtes vorliegen.
Teilweise wurde auf Beschreibungen in Sekundärliteratur
zurückgegriffen, da ein Teil der Kosten-Nutzen-Analysen nicht in
Originalform zugänglich war.
Die ursprünglich geplante Studie erwies sich als nicht
durchführbar, da zu wenige Artikel aus dem deutschsprachigen Raum
vorliegen, die eine systematische Analyse ermöglicht hätten. Zudem
war ein systematischer Vergleich der einzelnen Studien fast unmöglich, da
große Unterschiede in den betrieblichen Hintergründen,
Interventionen und Untersuchungsdesigns bestanden. Anstelle einer quantitativen
Metaanalyse erfolgte deshalb eine qualitative Zusammenfassung der
Forschungsergebnisse unter Berücksichtigung nordamerikanischer Literatur
und eine allgemeine Einbettung dieser Ergebnisse in die Thematik der
betrieblichen Suchtprävention. Dabei ist vorauszuschicken, dass sich die
meisten berücksichtigten Präventionsprogramme auf Alkohol beziehen,
doch nicht in allen Fällen ausschließlich auf diese Substanz
beschränkt sind.
Betriebliche Suchtprävention
Betriebliche Suchtprävention
Die vorhandene Literatur zum Thema „betriebliche
Suchtprävention” zeigt, dass in den letzten zwei Jahrzehnten in
Nordamerika die so genannten EAP (Employee Assistance Programs) am meisten
Bedeutung erlangt haben [4]
[5].
Unter dem Namen EAP verbirgt sich eine Anzahl unterschiedlicher Programme, die
nicht nur auf Alkohol- oder andere Suchtprobleme, sondern auch auf weitere
häufige psychosoziale Problemfaktoren ausgerichtet sind. Den EAP liegt
kein allgemein gültiges Konzept zugrunde; vielmehr unterscheiden sie sich
in der Art und Weise ihres Schwerpunktes oder im Aufwand, der betrieben wird,
um auffällig gewordene MitarbeiterInnen zu motivieren und zu
reintegrieren. Ein wichtiges Element der prototypischen EAP ist die so genannte
„konstruktive Konfrontation” [4]
[5]. Das heißt, der oder
die Vorgesetzte thematisiert gegenüber der untergebenen Person das
arbeitsbezogene Fehlverhalten bzw. die Abnahme der Leistungsfähigkeit.
Diese Konfrontation soll außerdem dazu führen, ein Hilfsangebot zu
vermitteln. Es handelt sich also hier bereits um ein
sekundärpräventives Instrument, das klassischerweise nur eingesetzt
wird, wenn bereits Probleme oder Symptome vorhanden sind. Neben der
Intervention durch den Arbeitgeber oder Vertreter des Managements ist es aber
ebenso wichtig, dass diese Programme Personen ermutigen, sich selbst zu melden,
anstelle „gezwungen” zu werden.
Das Konzept des „konstruktiven Druckes” wurde in
Deutschland aus nord-amerikanischen Ansätzen übernommen und bisher
erfolgreich umgesetzt. In der Schweiz sind Suchtpräventionsprogramme
dagegen meist Teil von allgemeinen Gesundheitsförderungsprogrammen.
Konkrete Hilfsangebote für Mitarbeitende mit Suchtproblemen, die gewisse
Qualitätsstandards erfüllen, sind eher die Ausnahme
[6].
Effektivität und Effizienz betrieblicher
Suchtprävention
Effektivität und Effizienz betrieblicher
Suchtprävention
Studien aus Nordamerika
Im Gegensatz zu anderen Ländern wurde im nordamerikanischen
Raum eine größere Anzahl von Kosten-Nutzen-Analysen von Programmen
bzw. Interventionen durchgeführt. Trotzdem gibt es auch für
Nordamerika bisher keine zusammenfassende und vollständige
Wirkungsforschung von EAP-Programmen [4]
[7].
Zur Effektivität und Kosteneffizienz von EAP und
Alkoholpräventionsprogrammen in den USA liegen zwei
Übersichtsarbeiten vor, nämlich von Kurtz et al. [8] und Colantonio [9]. Kurtz et
al. erarbeiteten eine Übersicht zum Erfolg von
Alkoholpräventionsprogrammen in Betrieben. Sie analysierten elf Studien
aus der Zeitperiode von Ende der 50er-Jahre bis 1984. Colantonio
berücksichtigte in ihrer Untersuchung zur Effektivität von EAP
dreizehn seit 1975 publizierte Studien. Beide Autoren kommen zum Schluss, dass
zwar die einbezogenen Studien von deutlichen Kosteneinsparungen durch
betriebsbezogene Betreuungsprogramme ausgehen; nach Meinung von Kurtz und
seinen Kollegen ist es jedoch schwierig zu beweisen, dass betriebliche
Alkoholprogramme tatsächlich die Kosten reduzieren, was sie vor allem mit
den mangelhaften Studiendesigns der berücksichtigten Untersuchungen
begründen.
Auch andere Autoren [10 13] kommen
zu dem Schluss, dass ein Zusammenhang zwischen der Anwendung einer
konstruktiven Konfrontationsstrategie und verbesserter Arbeitsleistung besteht
und dass EAP-Programme alkoholabhängige und -missbrauchende
MitarbeiterInnen einer Behandlung zuführen können.
Studien aus Deutschland
In der Bundesrepublik Deutschland werden betriebliche
Suchtpräventionsprogramme in der Regel nicht evaluiert, weshalb lediglich
einzelne exemplarische Untersuchungen oder Beschreibungen vor allem aus
Großbetrieben vorliegen. Wie bereits einleitend angemerkt, sind die
Studien schwer vergleichbar, da sie auf unterschiedlichen Studiendesigns
beruhen. Die vorliegenden Analysen konzentrieren sich zudem hauptsächlich
auf die durch Fehlzeiten verursachten Kosten (einen Überblick über
diverse Studien geben Petschler und Fuchs [14]) und
ziehen damit andere alkoholbedingte Folgen nicht in Betracht. Selbst bei solch
eingeengter Sichtweise zeigen Kosten-Nutzen-Analysen jedoch, dass die
alkoholbedingten Fehlzeiten in einem Maße reduziert werden konnten, dass
wirtschaftlicher Nutzen durch Interventionsmaßnahmen erreicht werden
konnte. Studien mit detaillierteren Wirtschaftlichkeitsberechnungen, die auch
andere Kostenfaktoren einbeziehen, liegen jedoch für Deutschland nicht
vor.
Studien aus der Schweiz
Wie die durchgeführte Literaturrecherche ergab, werden auch
in der Schweiz betriebliche Suchtpräventionsprogramme in der Regel nicht
evaluiert. Eine gute Zusammenfassung von Schweizer Studien zur
betriebswirtschaftlichen Relevanz von betrieblichen
Suchtpräventionsprogrammen findet sich ebenfalls in einer Arbeit von Fuchs
und Petschler [2].
Eine der wenigen schweizerischen Arbeiten, die für
betriebliche Suchtprävention relevant sind, ist bereits etwas älter
und stammt von Mühlemann [15]. Dieser vergleicht
in einer umfangreichen und sorgfältig aufgebauten Fall-Kontroll-Studie
eine Gruppe AlkoholikerInnen (n = 64) mit einer dreimal so
großen Kontrollgruppe (n = 192) hinsichtlich
betrieblicher Fehlzeiten und Krankheit. Einbezogen wurde die Belegschaft aus
zwei Schweizer Bundesbetrieben. Datengrundlage bildeten Informationen aus der
umfangreichen Kartei des Bundesärztlichen Dienstes, in der neben Zahl und
Dauer der Fehlzeiten, Gründen und Diagnosen der damals rund 117000
Bundesangestellten alle medizinisch relevanten Dokumente erfasst waren. Bei den
64 als AlkoholikerInnen gekennzeichneten Personen war zwischen 1967 und 1975
die ärztliche Diagnose „chronische Alkoholabhängigkeit”
festgehalten worden. Der Kontrollgruppe gehörten 192 MitarbeiterInnen an,
die in Bezug auf den Arbeitsplatz nie im Zusammenhang mit Alkohol
auffällig gewesen waren und die in mehreren Eigenschaften wie z. B.
Dienststelle, Alter, Sprache, mit den AlkoholikerInnen übereinstimmen
mussten.
Für den 10-jährigen Überprüfungszeitraum
ergaben sich deutlich höhere Fehltage für die AlkoholikerInnen. Die
Fallgruppe wies 2,6-mal mehr Abwesenheitstage infolge Krankheit oder Unfall und
1,9-mal mehr Abwesenheitstage infolge Kurzfehlzeiten (bis 3 Tage) auf als die
Kontrollgruppe, wobei die Kurzfehlzeiten nur ein Fünftel der
Gesamtfehlzeiten bei AlkoholikerInnen ausmachten. Zusammengenommen fehlte ein
Alkoholiker durchschnittlich 30 Tage, eine Kontrollperson knapp 12 Tage pro
Jahr. Der rein „alkoholbedingte” Mehraufwand für den Betrieb
betrug in dieser Studie 2288,- sFr (ca. 1525,- Euro) pro Person und
Jahr.
Kostenrechnung
Kostenrechnung
Polli [16] berechnete die alkoholbedingten
Kosten für einen Betrieb mit einer Belegschaft von 100 MitarbeiterInnen
basierend auf verschiedenen Einzelergebnissen aus den USA, der Bundesrepublik
Deutschland und der Schweiz. Er ging von 4,3 %
Alkoholabhängigen in der Gesamtbelegschaft aus und nahm für
Alkoholabhängige eine pauschale Leistungsmindestseinbuße von einem
Drittel an. In seiner Berechnung kommt Polli zu einer Gesamtbelastung für
den Betrieb von 235 000,- sFr (ca. 157 000,- Euro)
pro Jahr bzw. 2350,- sFr pro Mitarbeiter/Jahr. Unter Hinzurechnung eines
Ersatzkostenanteils (für frühzeitiges Ausscheiden) von 860,-
sFr (ca. 570,- Euro) geht Polli von einem jährlichen Gesamtschaden
für den Betrieb pro Mitarbeiter/Jahr von 3210,- sFr (ca.
2140,- Euro) aus. Über einen Zeitraum von 10 Jahren belaufen sich
die Kosten für ein von ihm vorgeschlagenes Betreuungsprogramm auf
29 500,- sFr (ca. 19 667,- Euro) pro MitarbeiterIn
gegenüber einem zu erwartenden Gesamtschaden von 32 100,- sFr
(ca. 21 400,- Euro) pro Mitarbeiter bei
„Nichthandeln” des Betriebes. Die „Nutzschwelle”
wird nach seinem Berechnungsmodell nach 4,3 Jahren erreicht.
Als grobe Faustregel zur Berechnung der betrieblichen Gesamtkosten
durch alkoholbedingte Fehlzeiten, Arbeitsunfähigkeit sowie
Arbeitsunfälle wird häufig das vom Stanford Research Institute (SRI)
entwickelte Modell herangezogen. Dieses macht die durch Alkoholprobleme
verursachte Kosten von der Stellung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin
abhängig und geht von einem globalen Minderungsfaktor von
25 % des Gehaltes aus [2].
Sowohl Fuchs und Petschler [2] als auch
Wienemann [17] weisen darauf hin, dass auf der Basis
dieser Formel die Höhe der Schätzung gegenüber den realen Kosten
eher als zu niedrig anzusehen ist, da darin die weniger leicht
quantifizierbaren Kosten wie etwa niedrigere Arbeitsqualität,
Betriebsstörungen und Stillstände, Fehlentscheidungen, schlechtes
Betriebsklima oder Ersatz für arbeitsunfähige und gekündigte
Beschäftigte gar nicht erfasst worden seien. Somit kommt diese Formel nur
einer groben Schätzung gleich, da deren empirische Basis als viel zu
schmal und für verallgemeinerbare Aussagen als ungenau angesehen werden
muss.
Diskussion
Diskussion
Ziel dieser Überblicksarbeit war die Frage nach der Effizienz
und Effektivität betrieblicher Suchtprävention und es interessierte
vor allem, was bisherige Erfahrungen und Ergebnisse für die
Übertragung auf schweizerische Betriebe beitragen können.
Die breite Literatursuche in verschiedenen Datenbanken zeigte, dass
insbesondere im europäischen Raum ein Mangel an Studien zu
Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit betrieblicher
Präventionsmaßnahmen im Suchtbereich herrscht. Nordamerikanische,
deutsche und schweizerische Studien, die hauptsächlich auf der
Fehlzeitenproblematik basieren, ergeben, dass sich Prävention
betriebswirtschaftlich lohnt. Will man jedoch den ökonomischen Nutzen von
betrieblichen Suchtpräventionsprogrammen umfassender beschreiben, so
stößt man mit den üblichen ökonomischen Methoden an
Grenzen, weil eine ganze Reihe von Größen (z. B.
Minderleistung, Schädigung Dritter etc.) eine Rolle spielt, die nicht sehr
einfach in Geldwerten zu fassen sind. Man braucht deshalb erweiterte
Wirtschaftlichkeitsberechnungen, die versuchen, eine erheblich
größere Bandbreite von Faktoren einzubeziehen, was allerdings
aufwändige Erfassungs- und Analyseverfahren voraussetzt.
EAP (Employee Assistance Programs) haben sich gemäß den
Analysen insbesondere in Großbetrieben mit über 1000
Beschäftigten bewährt. In der Schweiz sind rund zwei Drittel der
ArbeitnehmerInnen in kleinen und mittleren Unternehmen (gemäß
EU-Definition Unternehmen mit weniger als 250 Beschäftigten) tätig
[18]. Es besteht deshalb die Notwendigkeit, spezielle
Angebote für kleine und mittelgroße Unternehmen zu entwickeln.
Wie sich gezeigt hat, setzen EAP-Programme bei der Erkennung von
Alkoholproblemen relativ spät ein. Es ist jedoch bekannt, dass eine
erkennbare Abnahme der Arbeitsleistung sowie eine Häufung der Fehlzeiten
ein vergleichsweise spätes Anzeichen von Alkoholproblemen bei
Mitarbeitenden ist. Roman und seine Kollegen [7] weisen
ebenfalls darauf hin, dass sich die meisten Programme eher dem Erkennen von
Alkoholproblemen und deren Behandlung (d. h. der
Sekundärprävention) als der Vorbeugung (d. h. der
Primärprävention) widmen. Hier müssten geeignete Wege der
Intervention gefunden werden, um alkoholgefährdete Personen in einer
frühen Phase des Verlaufes zu erkennen und zu erreichen.
Vorschlag für die Schweiz
Vorschlag für die Schweiz
Im Folgenden soll für die Schweiz ein Präventionsmodell
vorgeschlagen werden, das die oben genannten Probleme bei der Umsetzung von
Maßnahmen in schweizerischen Betrieben berücksichtigt und sich daher
besser für die spezifische Situation in der Schweiz eignen könnte:
die so genannten Kurzinterventionen oder „brief interventions”.
Dieses Modell geht nicht von einer Behandlung von bereits erkrankten,
d. h. abhängigen oder missbrauchenden Personen aus, sondern von
Interventionen, die sich explizit an stark Trinkende oder Problemtrinker
wenden. Unter die Zielgruppe fallen üblicherweise Frauen, die im
Durchschnitt mehr als 20 g reinen Alkohols pro Tag zu sich nehmen, und
Männer, die mehr als 40 g zu sich nehmen [19]
[20]. Mit anderen Worten: Es
handelt sich um eine Intervention, die wesentlich breiter und früher als
die bisher beschriebenen Interventionen angelegt ist.
Solche Kurzinterventionen werden üblicherweise von
ÄrztInnen oder anderen Fachleuten in Gesundheitsberufen durchgeführt
und dienen der Früherkennung und Beratung von Personen mit risikoreichem
Alkoholkonsum [21]. Dabei werden PatientInnen auf
ihren risikoreichen Alkoholkonsum aufmerksam gemacht und Hilfe sowie
weiterführende Informationen werden angeboten [22].
In einer breit angelegten WHO-Studie wurde gezeigt, dass
Kurzinterventionen in viele verschiedene Kulturen übertragbar sind
[23], und mehrere Metaanalysen haben bisher ihre
Effektivität nachgewiesen [21]
[24 26]. Neuere Untersuchungen bestätigen die
Nachhaltigkeit dieser Effekte [27] und die generelle
Kosteneffektivität dieser Interventionsform [27]
[28].
Kurzinterventionen werden in der Schweiz bereits angewendet und
finden im Rahmen der Alkoholprävention Eingang in Fortbildungsprogramme
für Ärzte der medizinischen Grundversorgung [29] (vgl. auch die Publikationen des Teilprojektes
Ärzte der nationalen Alkoholpräventionskampagne „Alles im
Griff”: http://www.alles-im-griff.ch). Als besonders geeignet für die
Prävention sind Kurzinterventionen, weil sie zusätzlich zur Reduktion
von Durchschnittskonsum sich auch dazu eignen, „Binge”-Konsum,
d. h. Trinkgelegenheiten mit hohem Einmalkonsum, zu vermindern
(z. B. [27]). Binge-Konsum ist neben hohem
Durchschnittskonsum für einen beträchtlichen Teil der
alkoholbedingten Gesundheitsschäden verantwortlich, insbesondere im
Bereich der Unfälle (z. B. [20]; siehe
auch [30]
[31]).
Bezüglich der Wirksamkeit von Kurzinterventionen wurden in
einer WHO-Studie [23] Effekte von 10 %
und mehr - je nach Ergebniskriterium - gefunden; in der Metaanalyse
von Babor et al. [21] wurde beispielsweise ein mehr
als doppelt so großer Effekt gefunden. Die Effekte zeigten sich bereits
bei Kurzinterventionen von fünf Minuten Dauer.
In der Schweiz verursachten Problemtrinker 553,6 Mio. sFr (ca. 369,1
Mio. Euro) direkte Krankheitskosten und 92,4 Mio. sFr (ca. 61,6 Mio. Euro)
direkte Verkehrsunfallkosten (jeweils konservative Schätzungen für
1998, siehe [32]). Daraus ergibt sich pro
Problemtrinker pro Jahr nach der Definition von English et al.
[19] mehr als 2000,- sFr (ca. 1334,- Euro)
an direkten Kosten (Grundlagen siehe [33], für
die Aufteilung der AlkoholkonsumentInnen in die Trinkkategorien siehe
[19]; UN-Zahlen für Einwohner in der Schweiz).
Bei einer Reduktion um 10 % ergibt sich ein Nutzen von
200,- sFr pro Trinker (ca. 133,- Euro). Eine fünfminütige
Intervention kostet inklusive Vorbereitung deutlich weniger. Mit anderen
Worten: Nur schon aufgrund der direkten Krankheitskosten lohnt sich eine
Intervention für Problemtrinker - auch im Betrieb.
Die genannten Zahlen sind sehr konservative Schätzungen. Zum
einen wurden nur direkte Gesundheitskosten mit einbezogen. Wie oben
ausgeführt, entstehen aber im Betrieb durch Alkohol ganz andere Kosten wie
Produktionsausfälle durch die Fehltage, Unfallfolgen und anderes. Zum
Zweiten wurden nur die Kosten für ein Jahr mit einbezogen. Wie Fleming et
al. [27] zeigen, sind Kurzinterventionen aber durchaus
über ein Jahr hinaus wirksam. Und schließlich wurde hinsichtlich der
Effektivität von Kurzinterventionen der niedrigste Wert aus der Literatur
herangezogen. Absichtlich wurden also immer konservative Annahmen gewählt,
um zu zeigen, dass selbst unter diesen Annahmen der Nutzen einer solchen
Intervention die Kosten immer noch übersteigt.
Insgesamt kann sich betriebliche Prävention also lohnen, vor
allem dann, wenn sie sich auf empirisch gestützte Konzepte wie
Kurzinterventionen stützen kann. Die vorgeschlagene Strategie ist auch
deshalb von Wert, weil sie unabhängig vom finanziellen Gewinn früh
interveniert und so manifester Alkoholabhängigkeit und Alkoholmissbrauch,
wie in ICD definiert, präventiv begegnen kann. Wir schlagen deshalb eine
empirische Untersuchung in der Schweiz vor, die die beschriebene
Kurzintervention in Betrieben einführt und hinsichtlich Effektivität
und Kosten-Nutzen-Verhältnis aus Sicht der Betriebe evaluiert.
Danksagung
Danksagung
Diese Studie entstand mit finanzieller Unterstützung des
Instituts für Sozial- und Präventivmedizin der Universität
Zürich, Abteilung Prävention und Gesundheitsförderung, sowie der
Suchtpräventionsstelle der Stadt Zürich. Wir danken diesen beiden
Stellen herzlich für ihre Unterstützung und die gute
Zusammenarbeit.
