Dynamische Kurzzeitpsychotherapie zwischen Stützen und Deuten

Zusammenfassung

Auf klassischen psychoanalytischen Konzepten basierende interpersonelle Ansätze, wie das Konzept der dynamischen Kurzzeittherapie von Strupp und Binder [2] [3], haben ihre Bedeutung nicht nur im Bereich technischer Therapieempfehlungen, sondern stellen auch Instrumente für die empirische Psychotherapieforschung bereit. Hier ist aktuell im Rahmen des Düsseldorfer-Kurzzeitpsychotherapie-Projekts (DKZP) die bessere Erfassung und Erklärung psychotherapeutischer Veränderungen in ihren prozessualen Abläufen hervorzuheben. Mit den verschiedenen Instrumenten der reliablen, validen und gut vermittelbaren SASB/CMP-Methode werden nach dem Prinzip der Problem-Treatment-Outcome-Kongruenz [4] psychische Störungen, Therapie-Verläufe und Ergebnisse bei Kurzzeit-Therapien (25 Sitzungen) in Beziehung gesetzt. Die vorliegende Arbeit stellt ferner ein Klassifikationssystem für therapeutische Interventionen bereit: Das Konzept der CMP-basierenden therapeutischen Interventionen (CMP-BTI) erlaubt eine inhaltliche Analyse zur Frage, wie eng am individuellen Konflikt-Fokus gearbeitet wird, wobei die Anwendung an 2 Fällen exemplarisch illustriert wird.

Hinsichtlich der Wirkungsweise von dynamischer Kurzzeit-Psychotherapie ist es für die psychotherapeutische Forschung hilfreich, sich die Polarisierung in spezifische Konzepte wie Deutung, Übertragung, Einsicht etc. und eher kommunalen Faktoren wie emotionale Neuerfahrung, direkte oder indirekte Ermutigung etc. zu vergegenwärtigen. Voraussetzung für das Prinzip „Deutung” ist ein relativ strukturiertes Ich[1] des Patienten. Demgegenüber geht es beim Prinzip „Antwort” um die Reorganisation oder sogar Erst-Organisation von wichtigen Substrukturen des Ich [5], bedeutsam für die so genannten frühen Störungen. Daraus ergibt sich die theoretisch und klinisch wohl begründete Annahme, gute Therapieergebnisse seien bei verschiedenen Patienten auf verschiedenen Wegen zu erreichen: In den 2 Einzelfällen dieser Pilotstudie wird die Hypothese zutreffend illustriert, dass auf der Basis eines höheren Niveaus von Ich-Funktionen[1] mehr CMP-spezifische Deutungen und andere einsichtsfördernde Interventionen im Hier-und-Jetzt zu einem guten Therapieergebnis führen, während bei niedrigerem Strukturniveau eher unspezifisch stützende Maßnahmen innerhalb der therapeutischen Dyade überwiegen und die Deutungen sich auf das Dort-und-Damals beziehen.

Abstract

Interpersonal approaches [2] based on the classic concepts of psychoanalysis draw their significance not only from guiding therapists but also provide instruments for empirical psychotherapy research, particularly focussing on the therapeutic process itself. The Duesseldorf Short Term Psychotherapy Project uses several strategies of the SASB-CMP method to examine the interrelation among certain groups of disorders, different courses of treatment, and outcome in dynamic short term psychotherapy. In addition, this paper uses the concept of CMP-based therapeutic interventions to analyze focus-adherence and offers a system for the classification of other, not focus-related therapeutic interventions.

For understanding the effects of dynamic short term psychotherapy, it is essential to consider the distinction between more specific approaches, e. g. interpretation, transference, and insight on the one hand, and more general concepts, e. g. emotional experience, absence of re-traumatization, direct or indirect support on the other hand. The ‘principle of interpretation’ needs a relatively structured patient's ego, while in other cases the basic (re-)organizing of the patient has to be the crucial goal of therapy.

This leads to the assumption that successful outcome is achieved by different ways depending on the patients' differing structural levels. The 2 pilot cases of this study illustrate that based on a higher level of structural functioning, more CMP-specific interpretations in the here and now are used to obtain good results, whereas in a case of lower level the first aim is to strengthen the patient's ego functions and to scrutinize his CMP in the there and then.

1 Mit Kernberg [1] unterscheiden wir im Falle des persönlichkeitsstrukturellen Niveaus der Ich-Funktionen die neurotische Struktur (Organisation) auf der einen von der psychotischen auf der anderen Seite.- Die gesunde (neurotische) Persönlichkeit hat scharf voneinander abgegrenzte Vorstellungen von sich selbst und von anderen. Sie verfügt über eine integrierte Identität, die auch Widersprüche mit einschließt. Die Abwehrmechanismen bewegen sich mit Verdrängung, Reaktionsbildung, Isolierung, Ungeschehen-Machen, Rationalisierung, Intellektualisierung auf hohem Niveau und schützen den Patienten vor intrapsychischen Konflikten. Die Realitätsprüfung des neurotischen Menschen ist intakt: Differenzierung von Selbst und Nicht-Selbst, von innerseelischen und äußeren Ursprüngen der Wahrnehmungen und Reize, Fähigkeit zur Antizipation, Angsttoleranz.- Psychotisch organisierte Personen erleben sich in phantasierter Identität mit anderen. Abwehrmechanismen bei psychotischen Strukturen hingegen verhindern Desintegration, die Verschmelzung von Selbst und anderen (z. B. projektive Identifizierung, Leugnung, Omnipotenz, primitive Idealisierung etc.). Die Fähigkeit zur Realitätsprüfung ist verloren.- Zwischen dem neurotischen und dem psychotischen Pol der Persönlichkeitsorganisation steht die Borderline-Organisation: Eine Identitätsdiffusion erlaubt nur eine schwache, labile Integration widersprüchlicher Aspekte von Selbst und von anderen. Der zentrale Abwehrmechanismus ist die Spaltung. Primitive weitere Formen können auftreten. - Die Beziehung zur Realität und zu den darauf bezogenen Gefühlen ist partiell gestört, besonders unter starken Emotionen. Über den Abwehrmechanismus der Aufspaltung des eigenen Selbst kommt es zur Diffusion eigener, schlechter (böser) Selbstanteile mit den schlechten Teilaspekten anderer. Das Schlechte wird dann ganz dem anderen zugeschrieben und dort bekämpft (projektive Identifikation, Entwertung). Die guten Selbstanteile verschmelzen mit denen anderer (Idealisierung).

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1 Mit Kernberg [1] unterscheiden wir im Falle des persönlichkeitsstrukturellen Niveaus der Ich-Funktionen die neurotische Struktur (Organisation) auf der einen von der psychotischen auf der anderen Seite.- Die gesunde (neurotische) Persönlichkeit hat scharf voneinander abgegrenzte Vorstellungen von sich selbst und von anderen. Sie verfügt über eine integrierte Identität, die auch Widersprüche mit einschließt. Die Abwehrmechanismen bewegen sich mit Verdrängung, Reaktionsbildung, Isolierung, Ungeschehen-Machen, Rationalisierung, Intellektualisierung auf hohem Niveau und schützen den Patienten vor intrapsychischen Konflikten. Die Realitätsprüfung des neurotischen Menschen ist intakt: Differenzierung von Selbst und Nicht-Selbst, von innerseelischen und äußeren Ursprüngen der Wahrnehmungen und Reize, Fähigkeit zur Antizipation, Angsttoleranz.- Psychotisch organisierte Personen erleben sich in phantasierter Identität mit anderen. Abwehrmechanismen bei psychotischen Strukturen hingegen verhindern Desintegration, die Verschmelzung von Selbst und anderen (z. B. projektive Identifizierung, Leugnung, Omnipotenz, primitive Idealisierung etc.). Die Fähigkeit zur Realitätsprüfung ist verloren.- Zwischen dem neurotischen und dem psychotischen Pol der Persönlichkeitsorganisation steht die Borderline-Organisation: Eine Identitätsdiffusion erlaubt nur eine schwache, labile Integration widersprüchlicher Aspekte von Selbst und von anderen. Der zentrale Abwehrmechanismus ist die Spaltung. Primitive weitere Formen können auftreten. - Die Beziehung zur Realität und zu den darauf bezogenen Gefühlen ist partiell gestört, besonders unter starken Emotionen. Über den Abwehrmechanismus der Aufspaltung des eigenen Selbst kommt es zur Diffusion eigener, schlechter (böser) Selbstanteile mit den schlechten Teilaspekten anderer. Das Schlechte wird dann ganz dem anderen zugeschrieben und dort bekämpft (projektive Identifikation, Entwertung). Die guten Selbstanteile verschmelzen mit denen anderer (Idealisierung).