Die Bedeutung eines klinischen Protokolls bei der Behandlung der schweren akuten Pankreatitis

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die Auswahl der optimalen Therapiestrategie bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis (SAP) stellt eine klinische Herausforderung dar aufgrund der schwierigen Differenzialdiagnose im frühen Stadium der Erkrankung. Anhand der vorliegenden retrospektiven Untersuchung sollen unsere ersten Erfahrungen bei der Behandlung von Patienten mit (früher) SAP mit einem festen klinischen Protokoll (CP) dargestellt werden.
Methodik: 210 Patienten, die die Atlanta-Kriterien einer SAP erfüllten, wurden in diese Studie aufgenommen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen entsprechend der diagnostischen und therapeutischen Strategie unterteilt. Die erste Gruppe (Nicht-Protokoll-Gruppe, NP) umfasste 154 Patienten, bei denen die Behandlung auf der subjektiven Entscheidung des Dienst-habenden Arztes und der bisherigen Klinikroutine beruhte. 56 Patienten wurden nach einem neuen Protokoll (CP) behandelt, das folgende Parameter einschloss:
- frühe Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung (APACHE II Score, Bestimmung eines systemischen inflammatorischen Responsesyndroms (SIRS) und/oder der Organdysfunktion).
- Sofortige Überwachung auf der Intensivstation mit routinemäßiger Messung des intraabdominellen Drucks.
- Konservative Therapie, die eine frühe enterale Ernährung, die Gabe von Kolloiden, eine antibakterielle Prophylaxe und eine frühe kontinuierliche veno-venöse Hämofiltration (CVVHF) beinhaltete, falls indiziert.
- Chirurgische Behandlung, falls die konservative Therapie versagte (definiert als Fortschreiten der Organdysfunktion) oder wenn Hinweise auf eine Infektion bestanden.
Es wurden die Länge des Hospital- und Intensivstationaufenthaltes sowie der Krankheitsverlauf analysiert.
Ergebnisse: Altersstruktur und Schwergrad der Erkrankung waren in beiden Gruppen ähnlich, das Alter betrug 51,3 (15,6) vs. 46,8 (15,2) Jahre, der APACHE II-Score 9,7 (5,1) vs. 9,8 (4,4) Punkte in den Gruppen NP und CP. Das Geschlechtsverhältnis Männer zu Frauen war 2 : 1, Alkohol war die hauptsächliche Ursache der Erkrankung in beiden Gruppen (55 %). Eine frühe SAP wurde in 33 % bzw. 46 % der Patienten diagnostiziert, entsprechend dem SOFA-Score. Die Ergebnisse der konservativen Therapie besserten sich nach Einführung des festen Protokolls erheblich, die chirurgische Intervention war bei 46 bzw. 52 % der Patienten notwendig. Ein multiples Organversagen war die Haupttodesursache in beiden Gruppen. Es wurde eine erhebliche Abnahme der Frühsterblichkeit (innerhalb der ersten Woche nach Krankenhauseinweisung) beobachtet mit 1,8 % in der CP-Gruppe verglichen mit 22,1 % bei den Nicht-Protokoll-Patienten (p < 0,01). Die Letalität der frühen SAP wurde durch die Protokoll- Behandlung deutlich reduziert (3,8 % verglichen mit 33 % bei den NP-Patienten, p < 0,01). Auch die postoperative Letalität ging beträchtlich zurück, mit 10,3 % in der CP-Gruppe verglichen mit 32,7 % in der NP- Gruppe (p < 0,05). Die Gesamtletalität betrug in der CP-Gruppe 5 vs. 34 % in der NP-Gruppe (p < 0,01). Da ein beträchtlicher Anteil der Patienten in der NP-Gruppe früh verstarb, verlängerte sich in der CP-Gruppe statistisch signifikant die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, mit 14,1 (14,1) vs. 9,6 (15,2) Tagen bzw. 37,9 (26,7) vs. 23,4 (21,8) Tagen (p < 0.01).
Folgerungen: Eine frühe Erkennung der Erkrankung und standardisierte Therapiestrategie, die das Monitoring auf der Intensivstation, die Gabe von Kolloiden, eine antibakterielle Prophylaxe, frühe enterale Ernährung und CVVHF einschließt, sind bei diesen Patienten äußerst wirksam. Die Einführung eines speziellen Therapieprotokolls verbesserte den Patientenverlauf signifikant und half, die Zahl der Todesfälle nach chirurgischen Eingriffen und bei früher SAP zu reduzieren.

Abstract

Background: Selection of the optimal treatment strategy in severe acute pancreatitis (SAP) is a serious clinical challenge largely due to difficult differential diagnosis of patients with early SAP. The aim of this study is a retrospective evaluation of the first experiences in the treatment of patients with SAP and early SAP according to a new complex clinical protocol (CCP).
Methods: A total of 210 patients complied with Atlanta recommendations for SAP and were included in the retrospective study. Patients were stratified into two groups according to the diagnostic and treatment strategy. Non-protocol (NP) group comprised 154 patients who had received their treatment based on previous clinical routine and subjective decision of physicians in charge. 56 patients who were managed according to the new CCP developed for SAP comprised the CCP group. CCP included:
- Early assessment of the severity of acute pancreatitis (APACHE II score, presence of SIRS and/or organ dysfunction);
- Immediate ICU monitoring including routine measurement of the intraabdominal pressure;
- Conservative treatment including early enteral nutrition, colloids, antibacterial prophylaxis and early continuous venovenous hemofiltration (CVVHF) when indicated;
- Surgical treatment when conservative treatment was not effective (progression of the organ dysfunction) or presence of infection was evident.
Hospital, ICU stays and outcomes were analysed. Statistical comparison was done by Mann-Whitney U-test and Chi-square test.
Results: The age structure and severity of the disease were similar in both groups with mean of 51.3 (15.6) vs. 46.8 (15.2) years and 9.7 (5.1) vs. 9.8 (4.4) APACHE II points in groups NP and CCP, respectively. Male/female ratio was 2 : 1, and alcohol was the main etiologic factor in about 55 % of cases in both groups. Early SAP was diagnosed in 33 % to 46 % of patients according to the results of the SOFA scoring. The results of the conservative therapy considerably improved after implementation of the CCP treatment. Surgical intervention was done in 46-52 % of patients. MODS was the main cause of death in both groups. Remarkable decrease in early mortality (within the first week from admission) was a real advantage of CCP treatment comprising 1.8 % vs. 22.1 % in NP patients, p < 0.01. Mortality from early SAP was reduced by CCP treatment to 3.8 % compared to 33 % in NP group, p < 0.01. There was a considerable reduction in postoperative mortality with CCP treatment comprising 10.3 % vs. 32.7 % in patients who did not receive CCP treatment, p < 0.05. Overall mortality associated with CCP treatment ranged to 5 %, compared to 34 % mortality in the NP treatment group, p < 0.01. Due to the considerable number of early deaths among NP patients, there was statistically longer ICU and hospital stay in CP group with mean of 14.1 (14.1) vs. 9.6 (15.2) days and 37.9 (26.7) vs. 23.4 (21.8) days, compared to NP group, p < 0.01.
Conclusions: Timely recognition and complex therapy of SAP including ICU monitoring, colloids, antibacterial prophylaxis, early enteral nutrition, and CVVHF is the most effective way how to manage this category of patients. Implementation of a specialised treatment protocol considerably improves outcome and reduces the number of deaths associated with surgery and early SAP.

Schlüsselwörter

Akute Pankreatitits - standardisiertes Behandlungsprotokoll - Ergebnisse

Key words

Severe acute pancreatititis - clinical protocol - results

Literatur

• 1 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.  Crit Care Med. 1992;  20 864-874
• 2 Aultman D F, Bilton B D, Zibari G B, McMillan R W, McDonald J C. Nonoperative therapy for acute necrotizing pancreatitis.  American Surgeon. 1997;  63 114-1117
• 3 Bailargeon J D, Orav J, Ramagopal V. Haemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis.  Am J Gastroenterol. 1998;  93 2130-2134
• 4 Balthazar E J, Robinson D L, Megibow A J, Ranson J H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.  Radiology. 1990;  174 331-336
• 5 Banks P A. Management of pancreatic necrosis and fluid collections. Annual AGA Spring Postgraduate course, Session III: Pancreas. Program and abstracts of Digestive Disease Week; May 20-24, 2000; San Diego, California
• 6 Baron T H, Morgan D E. Acute necrotizing pancreatitis.  N Eng J Med. 1999;  340 1412-1417
• 7 Bassi C, Falconi M, Talamini G, Uomo G, Papaccio G, Dervenis C, Salvia R, Minelli E B, Pederzoli P. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis.  Gastroenterology. 1998;  115 1513-1517
• 8 Bassi C, Mangiante G, Falconi M, Salvia R, Frigerio I, Pederzoli P. Prophylaxis for septic complications in acute necrotizing pancreatitis.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;  8 211-215
• 9 Beger H G, Rau B, Isenmann R. Prevention of severe change in acute pancreatitis: prediction and prevention.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;  8 140-147
• 10 Bellomo R, Ronco C. Blood purification in the intensive care unit: evolving concepts.  World J Surg. 2001;  25 677-683
• 11 Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract. The role of probiotic bacteria.  Gut. 1998;  42 2-7
• 12 Bengmark S. Jejunal feeding in severe pancreatitis and peritonitis.  Nutrition.. 2001;  17 156-157
• 13 Bhatia M, Neoptolemos J P, Slavin J. Inflammatory mediators as therapeutic targets in acute pancreatitis.  Curr Opin Investig Drugs. 2001;  2 496-501
• 14 Bollinger W S, Babineu T J, Blackburn G L. Guidlines for the use of enteral nutrition.  Contemp Intern Med. 1997;  9 21-31
• 15 Bone R C, Balk R A, Cerra F B, Delliger R P, Fein A M, Knaus W A, Schein R M, Sibbald W J. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.  Chest. 1992;  101 1644-1655
• 16 Bradley E L. A clinically based classification system for acute pancreatitis.  Arch Surg. 1993;  128 586-590
• 17 Brady M, Christmas S, Sutton R, Neoptolemos J, Slavin J. Cytokines and acute pancreatitis.  Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 1999;  13 265-289
• 18 Büchler M W, Gloor B, Müller C A, Friess H, Seiler C A, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy.  Ann Surg. 2000;  232 619-626
• 19 Burch J M, Moore E E, Moore F A, Franciose R. The abdominal compartment syndrome.  Surg Clin North Am. 1996;  76 833-842
• 20 Frost P, Bihari D. The route of nutritional support in the critically ill: Physiological and economical considerations.  Nutrition. 1997;  13 (Suppl) 58-63
• 21 Gebhardt C, Kraus D. Acute pancreatitis - conservative versus surgical therapy.  Wien Med Wochenschr. 1997;  147 2-5
• 22 Gloor B, Muller C A, Worni M, Martignoni M E, Uhl W, Buchler M W. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis.  Br J Surg. 2001;  88 975-979
• 23 Golub R, Siddigi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 496-503
• 24 Gotzinger P, Sautner T, Kriwanek S, Beckerhinn P, Barlan M, Armbruster C, Wamser P, Fugger R. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome.  World J Surg. 2002;  26 474-478
• 25 Gullo L, Migliori M, Olah A, Farkas G, Levy P, Arvanitakis C, Lankisch P, Beger H. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality.  Pancreas. 2002;  24 223-227
• 26 Gumaste V. Prophylactic antibiotic therapy in the mangement of acute pancreatitis.  J Clin Gastroenterol. 2000;  31 6-10
• 27 Hotz H G, Foitzik T, Rohweder J, Schulzke J D, Fromm M, Runkel N S, Buhr H J. Intestinal microcirculation and gut permeability in acute pancreatitis: early changes and therapeutic implications.  J Gastrointest Surg. 1998;  2 518-525
• 28 Iberti T J, Kelly K M, Gentili D R, Hirsch S, Benjamin E. A simple technique to accurately determine intra-abdominal pressure.  Crit Care Med. 1987;  15 1140-1142
• 29 Ignjatovic S, Majkic-Singh N, Mitrovic M, Gvozdenovic M. Biochemical evaluation of patients with acute pancreatitis.  Clin Chem Lab Med. 2000;  38 1141-1144
• 30 Isenmann R, Rau B, Beger H G. Early severe acute pancreatitis: Characteristics of a new subgroup.  Pancreas. 2001;  22 274-278
• 31 Jacobs J E, Birnbaum B A. Computed tomography evaluation of acute pancreatitis.  Semin Roentegenol. 2001;  36 92-98
• 32 Koperna T, Vogl S E, Pochl G P, Hamilton P D, Roder G. Cytokine patterns in patients who undergo hemofiltration for treatment of multiple organ failure.  World J Surg. 1998;  22 443-448
• 33 Kozak R I, Bennett J, Taves D H. Technique for placement of non-end-hole nasojejunal feeding tubes.  Radiology. 1999;  211 584-585
• 34 Kron I L, Harman P K, Nolan S P. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for exploration.  Ann Surg. 1984;  199 28-30
• 35 Lam S, Bank S. Risk factors for morbidity and mortality in pancreatitis.  Dig Dis. 1996;  14 83-89
• 36 Lankisch P G, Burchard-Reckert S, Lehnick D. Underestimation of acute pancreatitis: patients with only a small increase in amylase/lipase levels can also have or develop severe acute pancreatitis.  Gut. 1999;  44 542-544
• 37 Lankisch P G, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk?.  Pancreas. 1999;  19 321-324
• 38 Lankisch P G, Schirren C A, Schmidt H, Schonfelder G, Creutzfeldt W. Etiology and incidence of acute pancreatitis: a 20-year study in a single institution.  Digestion. 1989;  44 20-25
• 39 Lankisch P G, Struckman K, Lehnick D. Presence and extent of extrapancreatic fluid collection are indicators of severe acute pancreatitis.  Int J Pancreatol. 1999;  26 131-136
• 40 Lankisch P G, Warnecke B, Bruns D, Werner H M, Grobetamann F, Struckmann K, Brinkmann G, Maisonneuve P, Lowenfels A B. The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital.  Pancreas. 2002;  24 217-222
• 41 Mai G, Uhl W, Müller Ch, Büchler M W. The “conservative” surgical management of severe acute pancreatitis: the Bernese approach. In: Büchler et al (ed). Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, Vienna 1999; pp 475-485
• 42 Maringhini A, Ciambra M, Patti R, Randazzo M A, Dardanoni G, Mancuso L, Termini A, Pagliaro L. Ascites, pleural, and pericardial effusion in acute pancreatitis.  Digestive Diseases and Science. 1996;  41 848-852
• 43 McKay C J, Evans S, Sinclair M, Carter C R, Imrie C W. High early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland, 1984-1995.  Br J Surg. 1999;  86 1302-1305
• 44 Poves I, Fabregat J, Biondo S, Jorba R, Borobia F G, Llado L, Figueras J, Jaurrieta E. Results of treatment in severe acute pancreatitis.  Rev Esp Enferm Dig. 2000;  92 586-594
• 45 Powell J, Miles R, Siriwarden A. Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis.  Br J Surg. 1998;  85 582-587
• 46 Puolakkainen P, Kemppainen E, Leppaniemi A, Sainio V, Hietaranta A, Haapiainen R. Current principles of treatment in acute pancreatitis.  Ann Chir Gynaecol. 1998;  87 200-203
• 47 Rangel-Frausto M S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C S, Wenzel R P. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study.  JAMA. 1995;  273 117-123
• 48 Ranson J H. Diagnostic standards for acute pancreatitis.  World J Surg. 1997;  21 136-142
• 49 Rau B, Steinbach G, Baumgart K. et al . Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: Clinical value of an alternative acute phase reactant.  Crit Care Med. 2000;  28 736-742
• 50 Rau B, Uhl W, Buchler M W, Beger H G. Surgical treatment of infected necrosis.  World J Surg. 1997;  21 155-161
• 51 Rombeau J L, Takala J. Summary of round table conference: gut dysfunction in critical illness.  Intensive Care Medicine. 1997;  23 476-479
• 52 Runzi M, Layer P. Nonsurgical management of acute pancreatitis. Use of antibiotics.  Surg Clin North Am. 1999;  79 759-765
• 53 Sharma V K, Howden C W. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis.  Pancreas. 2001;  22 28-31
• 54 Sigurdson G. Intensive care management of acute pancreatitis.  Dig Surg. 1994;  11 231-235
• 55 Talamini G, Uomo G, Pezzilli R. et al . Serum creatinine and chest radiographs in the early assessment of acute pancreatitis.  The American Journal of Surgery. 1999;  177 7-14
• 56 Tsiotos G G, Luque-de Leon E, Soreide J A, Bannon M P, Zietlow S P, Baerga-Varela Y, Sarr M G. Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique.  Am J Surg. 1998;  175 91-93
• 57 Vincent J L, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter P M, Spring C L, Colardyn F, Blecher S. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on “sepsis- related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine.  Crit Care Med. 1998;  26 1793-1800
• 58 Windsor A C, Kanwar S, Li A G, Barnes E, Guthrie J A, Spark J I, Welsh F, Guillou P J, Reynolds J V. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis.  Gut. 1998;  42 431-435
• 59 Windsor J A, Hammodat H. Metabolic management of severe acute pancreatitis.  World J Surg. 2000;  24 664-672
• 60 Yekebas E F, Eisenberger C F, Ohnesorge H, Saalmuller A, Elsner H A, Engelhardt M, Gillesen A, Meins J, The M, Strate T, Busch C, Knoefel W T, Bloechle C, Izbicki J R. Attenuation of sepsis-related immunoparalysis by continuous veno-venous hemofiltration in experimental porcine pancreatitis.  Crit Care Med. 2001;  29 1423-1430
• 61 Yen D C, Wu C C, Liu T J, P'eng F K. Management of acute pancreatitis: results of a 15-year experience in Taiwan.  J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;  8 204-210